基于《医学心悟》探讨程钟龄辨治妇人产后病经验特色

俞叶娜 徐新宇 蒋婉 王允琴

1.安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院 安徽，滁州 239000 2.浙江中医药大学第三临床医学院

程钟龄（约1680—1733）是我国清代著名医家，新安医学代表人物之一。 自幼学医，博采众长，潜心研究各家医著，医名大振。 他主张学贵沉潜、思贵专一，凡遇医理不明之疾，常昼夜沉思，所悟皆笔之于书，积三十年临床经验著成《医学心悟》一书，明确提出辨证八纲、施治八法理论，并对伤寒及内、外、妇、五官疾病进行了系统论述， 书中理论全面， 语言简明，刊后广为流行。产后病是指女性在新产后或产褥期内发生的，与分娩或产褥有关的疾病，这些疾病与生产之后的体质变化密切相关。 随着生活工作压力增大、营养过剩以及二胎放开的国家政策，女性生产所面临的问题也愈加增多，产后病亦呈现出多发、多样、复杂的特点，使得临床治疗难度显著增加[1]。程氏治疗产后病有独到心得，其在《医学心悟》第五卷记载了14种产后病的治疗，重视脾胃气血的调理，理法方药明确，临床价值尤大。笔者从古籍探索出发，对程氏辨治妇人产后病的学术思想进行总结， 挖掘古代医家治疗经验的精粹， 以期对妇人产后病的临床治疗提供启发， 有助于丰富治疗手段， 提高临床水平。

1 病因病机论述

1.1 脾胃虚弱、气血不足是产后体质根本 《金匮要略·妇人产后病脉证治》言：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难……新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。 ”即描述了新产妇产时气血、津液丢失过多，体内精微匮乏，正气不足，容易感受外邪的特点。 《经效产宝》云“产后虚羸者，皆系产后亏损血气所致”[2]，《傅青主女科》认为“凡病起于气血之衰，脾胃之虚，而产后尤甚”[3]，《陈素庵妇科补解》言：“产后以百日为准，凡百日内得病，皆从气血二亏，参求用药。 ”[4]即产后病发生的根本在于脾胃气血的虚衰。 程氏在书中论述了14种产后病的形成与治疗，包括产后血晕、不语、癫狂、身痛、汗多变痉等，对这些疾病病因病机的分析皆从脾胃气血虚衰的角度着手。如描述产后发热时言：“产后若无风寒而忽发热者，血虚也……然产后复有气血大虚，恶寒发热，烦躁作渴，乃阳随阴散之危证。”[5]249不仅产后阴血流失致阴分虚损， 更可引发气随血脱之危象； 描述汗多变痉时言：“产后汗出不止，皆由阳气顿虚，腠理不密，而津液妄泄也。 ”[5]250产后气血皆虚，卫气虚衰，腠理开泄，故致汗出，而“如或汗多亡阳，遂变为痉，其证口噤咬牙，角弓反张，尤为气血大虚之恶候”[5]250，则明确了气随血脱、气血严重亏耗的危象。

《灵枢·决气》记载“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，脾胃运化是气血生成的关键，而气血反过来可滋养脾胃，保证其功能正常。产妇经阴道正常分娩者，子宫内膜脱落保证胎盘娩出，或产时阴道撕裂，皆可形成较多出血；亦有剖腹生产者，刀刃损伤，气血亦败，气血匮乏影响脾胃功能，最终导致脾胃气血皆亏。程氏善从脾胃气血不足的角度论述产后病，将脾胃虚弱、气血不足视为妇人产后体质的根本，为认识产后病的病因病机提供了参考。

1.2 外邪易感、瘀血停滞是疾病形成关键 《素问遗篇·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。 ”正气的充盛是卫气御邪的保证， 产后气血亏虚容易导致外邪易侵，是引起疾病形成、加重和复杂化的关键。 仲景所描述的“新产血虚，多汗出，喜中风……亡血复汗，寒多”即是对妇人产后气血亏虚、易感风寒之邪的论断。 《万氏妇人科》认为“风邪入而变阴寒，或凉气侵而直为厥逆”[6]，是引发产后病的重要原因。程氏重视邪气在产后病形成中的重要地位， 其在 “产后将护法”篇言“凡新产，须避风寒，不宜梳头洗面，更忌濯足，惟恐招风受湿，疾病随起”[5]247，记录了新产妇在保暖、远湿、避风等方面的调护之法。 在描述产后腰痛时言：“产时劳伤肾气，以致风冷客之，则腰痛。 凡腰痛上连脊背，下连腿膝者，风也。 ”[5]252一方面揭示产时过劳易伤及肾气， 另一方面表明了气虚易感风邪。现今产后调护以积极监测各项生命体征、对症治疗、预防感染为原则，具体措施包括鼓励产妇及时排尿、保持大便通畅、保持会阴清洁、产褥期注意保暖、保持乳房清洁干燥等[7]，一定程度上亦属避免外邪的做法。

妇人产后以感受风寒为主，风为百病之长，常合寒邪致病，风寒侵入脉络则致瘀血留滞。 湿性黏滞，若有所感，亦可滞血成瘀。 因此，外感的最终结局在于瘀血的形成、留滞和生变。唐宗海认为瘀血留滞经络、脏腑等部位，久则变化为癥、瘕、干血、脓、痨虫等[8]，均是疾病形成的重要因素。 程氏对瘀血致病亦有许多论述，其描述产后腰痛时言：“产后恶露不尽，流注腿股，痛如锥刺，手不可按。 ”[5]252描述产后心腹诸痛时言：“若非风冷客之，饮食停之，则为瘀血。”[5]253而产后癫狂可责“败血上冲”或“血虚神不守舍”[5]250等。 总之， 瘀血停滞以引发产后疼痛和神志异常为主。 妇人产时，子宫及脉络损伤，血液留滞产道而不出或渐出，因此产后容易出现血性恶露、浆液性恶露等，其不排出的部分即成为易于生变的瘀血，或瘀而化热，随热上攻，扰神乱志；或流注下焦，发为痛症；也可阻碍新血生成和气血的运行通路， 形成局部的缺血表现。

此外，气血虚衰导致脏腑失养，功能异常，包括脾胃虚弱、心火上炎、肾气亏虚、肝血不足等，在各自衍变的过程中可以形成复杂病机， 亦导致产后病的发生。 亦有产后虚损不甚，但因产褥期间情志不遂致肝气郁滞等，虽不以气血亏虚为根本，但亦可引发多种产后病，如程氏在描述恶露不绝、产后心腹诸痛时皆讲到了肝气郁滞的因素。 此外，他在“产后将护法”中认为产后“不必问是男是女，恐因言语而泄气，或以爱憎而动气”[5]247，即注重调节妇人产后情志。因此，导致产后病的原因较为多样，在临床实际病因病机分析中要抓住根本，顾及兼证，灵活思维。

2 辨治经验特色

2.1 健运脾胃补气血， 善用四君四物 妇人产后之虚以气血亏虚为根本，正如《医学心悟·论补法》中言：“气用四君子汤，凡一切补气药，皆从此出也；血用四物汤，凡一切补血药，皆从此出也。 ”[5]37其补益气血之方药多数由四君、四物化裁而来，包括八珍汤、六君子汤、归脾汤、逍遥散、十全大补汤、五味异功散、理中丸等。 程氏在14类产后病后附43首方剂（除去重复后为25首），其中八珍汤用5次，用治产后不语、产后身痛、产后腰痛、恶露不绝及蓐劳；六君子汤用4次，治疗产后血晕、产后不语、喘促、蓐劳；十全大补汤用3次，治疗产后发热、汗多变痉、新产大虚；归脾汤用3次，治疗产后不语、恶露不绝、产后癫狂等。 这些方剂虽组成不同，但皆以四君、四物为核心药物，或包含四君、四物中的部分药物，其功效在于补益气血。 脾胃是气血化生的源头，脾胃得补则气血生化有源。 程氏[5]38在《医学心悟·论补法》中言：“更有去血过多，成升斗者，无分寒热，皆当补益……盖有形之血不能速生，无形之气所当急固。 ”四君子汤重视健脾，可益气固摄，断阴血外溢之势，增阴血化生之力，而妇人产时阴血亏耗严重，且单纯补气恐过于温燥，故配以活血补血之四物，气血皆补。

对于气血亏虚、阳随阴脱之危证，程氏善以十全大补汤加附子治疗，其在治疗产后发热时言：“产后复有气血大虚，恶寒发热，烦躁作渴，乃阳随阴散之危证，宜用十全大补汤，如不应，更加附子。 ”[5]249十全大补汤在八珍汤的基础上加黄芪、肉桂，固气温阳效果更著，兼附子补火助阳，可救气血大亏之急证。 治疗汗多变痉有云：“若产后汗多发痉，此内伤元气，气血大亏，筋无所养，虚极生风，藉非十全大补加附子，安能敛汗液，定搐搦，而救此垂危之证乎？”[5]251亦是十全大补汤加附子，补敛兼顾，救治危急。

2.2 活血化瘀止诸痛， 善用失笑归芎 在43首方剂中，失笑丸用4次，治疗产后血晕、产后癫狂、恶露不绝、产后心腹诸痛，此方由五灵脂、蒲黄等量配醋而成，专注消瘀，所治上述4类病症皆属瘀血阻滞所致。程氏运用失笑丸的另一个特点在于同归芎汤合用，治疗产后血晕言：“若瘀血上攻，胸腹胀痛拒按者，宜用归芎汤下失笑丸。”[5]248治疗产后恶露不绝时：“若瘀血停积，阻碍新血，不得归经者，其病腹痛拒按，宜用归芎汤送下失笑丸。 ”[5]252两处均为失笑丸与归芎汤合用。在治疗产后癫狂时：“大抵败血上冲，则胸腹胀痛，恶露不行，宜用泽兰汤并失笑丸。 ”[5]250其中泽兰汤由泽兰、当归、生地黄、赤芍、甘草、生姜和大枣组成，虽未归芎同用，但以当归与泽兰、赤芍等活血化瘀之品同用，且43首方剂中当归用21次，川芎用13次，均表明了程氏活血化瘀善用失笑、归芎的特点。 然而，如程氏[5]26-27在《医学心悟·论消法》中言：“若夫块消及半，便从末治，不使攻击，但补其气，调其血，导达其经脉，俾荣卫流通则块自消矣。 凡攻病之药，皆损气血，不可过也。 ”临床运用活血化瘀法，亦当中病即止或者中病则减药，切莫伤及正气，加重气血之亏耗，反致病情加重。

2.3 产后诸疾辨证看， 化裁用药精当 程氏所载14类产后病，虽有气血不足、瘀血停滞等共通原因，但是不同疾病的形成原因多样， 单纯从补益脾胃气血、活血化瘀等入手，难以全面了解程氏辨治产后病的用药特色。《血证论》言：“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方。 ”[9]气血的异常必然影响脏腑功能，脏腑的异常是化生实邪、形成和加重疾病的重要因素，脏腑之疾不可不辨。故笔者结合各产后病的化裁用药，从以下5点对程氏用药思想再行全面总结。

2.3.1 外感风寒用药 妇人产后易感风寒，可引发产后身痛、喘促等。 程氏[5]251认为，产后身痛“兼风寒者，则发热恶寒，头痛鼻塞，口出火气，斯为外感，宜用古败散加当归、川芎、秦艽、黑姜以散之”，古败散中有荆芥穗，可治“产后受风，筋脉引急，或发抽搐，或昏聩不省人事，或恶寒发热，头痛身痛”[5]251，这些症状的共同点在于风寒侵袭，风性主动则抽搐、昏聩，兼有寒证则筋脉引急，以及出现寒热表证等。程氏以荆芥穗解表祛风，配合生姜汤调下以散寒温中，二药简单配伍便可祛除风寒邪气，加秦艽助荆芥祛风，加黑姜增强温中之效，恐有风寒滞血，故加当归、川芎补血活血兼顾，血行则风自灭，兼能补益虚损，方药不过五六味，便诸症兼顾。 其治疗产后喘促，认为“若兼外感，即于四君方内加荆芥，陈皮，炮姜、川芎、当归以散之”[5]254，不仅有荆芥、炮姜祛风散寒，兼川芎、当归活血祛风，陈皮理气除滞。 因此，程氏治疗风寒外感，善用荆芥祛风，生姜、黑姜或炮姜散寒温中，川芎、当归活血祛风，并适当配伍一二味祛风散寒之品以增强效果。

2.3.2 脾虚兼证用药 程氏认为产后脾胃虚弱者多，因此书中不乏对脾虚及其兼证的论述，包括以下几个方面：（1）脾不统血：程氏[5]252认为，产后恶露不绝有因“脾气虚弱，不能统血者”，当健脾益气摄血，善用归脾汤治疗。 （2）脾虚生寒：脾气亏虚即中阳不足，阳虚则寒从中生。其辨治产后心腹诸痛时言：“中气虚寒者腹中冷痛，按之稍止，热物熨之稍松，理中汤加桂心主之。 ”[5]253即从腹痛喜温喜按辨中阳虚寒，以理中丸温脾阳，兼肉桂补火助阳、散寒止痛。（3）脾虚纳差、食积：食物经胃纳脾消，化生精微，脾胃虚弱则不受纳、腐熟谷物，表现为纳差、食积。程氏治疗产后不语，有因思虑伤脾，倦怠少食者，即以归脾汤补益心脾，宁心神之乱，启脾虚之闭。 产后发热有因“脾虚伤食而发热者， 误作血虚……宜用五味异功散加神曲、麦芽”[5]249。 治疗蓐劳因脾虚兼见食少者，用六君子汤。 治疗产后心腹诸痛因饮食停滞，见吞酸满闷者，用二香散主之，此方用砂仁、木香、黑姜、陈皮、炙甘草、香附，制末后以生姜汤调服，散寒、消食兼顾，其中砂仁、木香、陈皮、香附均属理气健脾之属。 （4）脾虚痰盛：脾胃运化水液，虚则水停，化为痰湿。 治疗产后不语见脾虚生痰、食少呕恶者，以六君子汤，其中陈皮、半夏皆为化痰之常用药。总之，脾虚由气血亏虚所致， 但脾胃的虚衰又可合并诸多变证，治疗时立足脾虚，兼用针对性药物，以收获标本同治之效。

2.3.3 心肾异常用药 产后气血津液皆有耗损，心血不足可使心神失养，阴液受损可使肾阴不足，皆属妇人产后的常见证候。心为五脏六腑之大主，心主神志、血脉，心神失养则思虑异常，所虑不得则心火妄动，肾水不足以交济心火可发为心肾不交证。程氏[5]248认为产后不语“多由心肾不交，气血虚弱，纵有微邪，亦皆由元气不足所致”，治以七珍散。其中用人参、石菖蒲、生地黄、川芎、辰砂、防风、细辛七味，辰砂清心火，生地黄滋肾水，石菖蒲开窍醒神，细辛、防风、川芎活血祛风，人参大补气血，如此补虚、调神、祛邪、交通心肾兼顾。 而产后不语兼水虚火炎者，即心火炽于上，肾水匮于下，当以六味地黄汤补肾水以交心火。

此外有心肾各自的异常。 如产后心神惊悸为心血亏虚、神气不守，治以补养气血，可用归脾汤治疗；产后癫狂有因血虚神不守舍，兼有心慌自汗者，以安神定志丸倍人参，加当归、川芎治之，或以归脾汤，均在于补气血、安神志；产后腰痛有劳伤肾气、风邪外感所致者，以独活寄生汤补肝肾、益气血、祛风湿、止痹痛；产后不语有肾气虚寒、厥冷痹痛者，又可以地黄饮子阴阳双补。

2.3.4 肝气郁滞用药 肝藏魂、藏血，肝血不足则魂无所养，因此妇人产后容易表现为情志异常。如程氏[5]247在“产后调护法”篇所言：“不必问是男是女，恐因言语而泄气，或以爱憎而动气。 ”妇人产后要保证情志的畅达，稍有不甚则致异常。 情志不遂则气机郁滞， 气血运行不畅可引起局部疼痛，或肝自身的功能异常。 程氏认为，产后恶露不绝有肝气不和， 不能藏血者， 使用逍遥散疏肝健脾补血。产后心腹诸痛表现为 “小腹痛， 气自脐下逆冲而上，忽聚忽散”[5]253，如《金匮要略》所描述的“奔豚气”，其本质在于肝气郁结、气逆上攻，程氏治以橘核丸行气止痛。 现代生活及工作压力增大，使得肝气郁结者愈加多发，妇人产后调护不当，则肝郁不疏，发为气滞诸证，或以虚为本，或以实为本，皆可从程氏论治中得到启迪。

2.3.5 肺脏异常用药 肺主气、司呼吸，在窍为鼻，因此肺脏的异常可引发呼吸异常，而鼻腔异常也可追溯到肺脏的异常。 程氏描述产后喘促有肺脾两虚、阳气不足之因，其根本在于脾虚不能输布精微于肺，导致肺的宣肃失调，气机上逆而不布下，发为喘促。 治疗上用四君子汤加黑姜、当归以益其阳，培土生金以治肺，肺阳不虚，则宣发、布散和肃降正常。 治疗产后鼻黑、鼻衄时言：“鼻准属脾土，鼻孔属肺金，而胃实统之。 产后口鼻起黑色及鼻衄，皆由气血空虚，荣血散乱，乃胃败肺绝之危证。 ”[5]254肺胃之敛降是保证气机下行之关键， 肺胃虚衰则气机上行， 夹瘀血上攻肺部，其本质仍以气血亏虚为主。治疗上用二味参苏饮加附子，大补气血兼以消瘀，配附子回阳救逆，以挽救危证。

2.4 产后将护有数法， 性情饮食皆顾 程氏认为妇人产后病不仅要治，更贵于预防，其在书中设“产后将护法”篇，专门论述妇人产后调护以预防疾病的方法，包括倚坐、择食、避风、养神、慎言、服药等。 妇人产后倚坐，不可倒睡，由熟练老妇“以手从心擀至脐下，俾瘀露下行”[5]246，即趁妇人新产后，闭目稍坐养神，同时排出更多瘀露，减少子宫内残留，防止瘀滞生变。 食物当以白粥等流质及半流质饮食为主， 以养护脾胃，“数日后以石首鱼纤少洗淡食之。 至半月后， 可食鸡子，亦须打开煮之，方能养胃。 满月之后，再食羊肉、猪蹄少许……如此则产中无病，产后更加健旺矣。 ”[5]246在产褥期的不同时段，基于脾胃运化的逐渐恢复而丰富食物种类，增加能量供应，是程氏在产后饮食方面的独到心得。 程氏还描述了妇人新产后当避风寒、忌濯足、禁独处，以及不宜产后多言以扰乱其情志等，一方面在于妇人产后气血亏虚、易感外邪，一方面指明了情志畅达的重要性。 在服药方面，程氏认为产后当即服生化汤以养血活血、清除瘀滞，用药不宜过于寒凉或温热，以耗伤气血，以上均体现了程氏的产后调护思想。

3 现代临床感悟

随着经济社会发展，社会模式转变，生活及工作压力增大，疾病谱亦随之发生改变。妇人产后病呈现出多样化、 复杂化等特点， 目前临床所见产后病多样，包括产后疼痛（腹痛、腰痛、头痛、关节痛等）、出汗、缺乳、抑郁、恶露不绝等，这些疾病的辨治基本采用产后妇人体质共性和个体化特点相结合的方式进行，取得显著效果。 陈学奇认为，产后病发生的根本在于妇女分娩时耗伤气血[10]，故气血俱虚是妇女产后的体质共性，气虚不能固摄，则引发汗证，包括自汗、盗汗；而气血亏虚又致经脉失养，可见不荣之痛，气虚不运阴血致其局部阻滞， 或正气不足风寒之邪内侵，又可引发不通之痛，所以其辨治产后病以补虚祛瘀、调和气血为本，主张“勿拘于产后，亦勿忘于产后”，兼顾治标，取效甚捷。 杜惠兰认为，治疗产后病当首辨虚实[11]，其虚者因妇女产后阴血损伤，元气随之耗散，加上恶露排出之生理，故妇人产后的体质多属阴血不足、气血两虚，同时有瘀血留滞生变，综合之下可衍变成产后汗出较多、月水不调、恶露不绝、乳痈、发热、大便干结、脱发等症，治疗上当不忘调理正虚。 邵兰荪认为产后腹痛、身痛、恶露不绝、痉证、发热、小便不通等，均与妇人产后虚损有着密切联系[12]， 临床治疗产后病， 明确其标本并针对治疗，方可保证疗效。

综合来看，程氏所列14类产后病虽不能完全涵盖现今临床所见病症，但其学术思想的根本在于提供了产后病临床辨治的思路，即分析病因病机要以妇人产后气血亏虚的体质特点为根本，不忘虚实致瘀，不忘邪气内侵。 在治疗上要针对性地以扶正为本，祛瘀为要，兼顾风寒邪气等。 笔者从事临床工作，不乏遇到出汗、腹痛、腰痛、抑郁的产后妇人，大多数患者有疲劳、畏寒、精神萎顿、舌质淡、脉虚细等共同特点，气虚不能固摄则汗出，虚而不养、瘀而不通则腰腹疼痛，气血不荣脑髓、 神机出入不利则见情志抑郁、 萎靡等。在治疗上，笔者善用人参养荣汤、八珍汤、四物汤等化裁，重视补益气血，同时不忘祛瘀；心神不安、失眠者用归脾汤；情志抑郁不舒、胸胁不适者用逍遥散；气滞致痛者可配伍柴胡疏肝散、四逆散、橘核丸等。 诸方多数重在健脾养血，目的在于补益妇人产后气血之亏虚。 诚如《素问·调经论》所言“人之所有者，血与气耳”，气血充盛则机体各部运化得宜，所以临床辨治产后病，注重从气血角度出发，不忘补益气血之虚，调节气血之平衡，便掌握了大体方向；同时结合辨治分析兼夹之邪，以保证治疗的全面。

4 结语

程氏在产后病的辨治中具有丰富经验，总体上采取体质共性与个体病机特点相结合的方式。 妇人分娩时耗伤气血，形成气血亏虚、局部瘀滞的状态是其体质共性；因调护不当而受不同外邪的侵袭，从而会导致不同产后病症，则形成其个体特点。 在产后病的治疗上，程氏重视补益气血、活血化瘀、祛风散寒等方法，同时注重妇人产后调护，以达到预防产后病的目的。 其辨治思想对现代临床诊治产后病仍有启发，谙其所用之法，选其所用之方，可收获显著效果。 阅读经典著作的要义恰在于研究、对比、借鉴、融合、归纳前人所述， 转化为灵活临证思维以及提升治疗效果的有力手段。在对程氏学术思想的总结中，笔者引用和接触了傅青主、唐宗海、陈素庵等医家的著作、思想、语录，综合诸医家论述，实际上进一步印证了妇人产后气血亏虚的体质， 更加有助于确立本病的辨治思路。

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