不同年龄段瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的有效性和安全性对比*

温建兰，黄家玉，张元红，曾夷，李艳梅（.赣南医学院第三附属医院妇产科，江西 赣州 4000；.赣县区妇幼保健院，江西 赣州 400；.信丰县妇幼保健院，江西 信丰 4600）

随着国家二孩政策的调整和一孩剖宫率的上升，瘢痕子宫再次妊娠的概率逐年上升，其分娩方式的选择会给母婴结局带来一定影响［1］。由于医疗技术的发展，B 超、胎心监护器等广泛应用于妊娠期的监测，瘢痕子宫产妇在符合相关指征的情况下也可实施阴道分娩，从而避免剖宫产带来的二次伤害［2］。经阴道分娩是一种自然分娩方式，但其过程相对较长，且产妇较长时间处于分娩带来的痛苦中，受其身体因素和胎儿情况影响有失败的可能。产妇采用经阴道分娩的方式，通常情况下恢复速度较快且预后良好，因此临床也鼓励产妇采取该方案［3］。但是由于受到国家政策的影响，二胎孕妇年龄段的跨度大，40 岁以上的高龄孕产妇数量上升，而针对不同年龄段的瘢痕子宫进行阴道试产的效果目前国内尚未有报道。基于此，本研究旨在对比不同年龄段的三组瘢痕子宫孕妇经阴道分娩的有效性和安全性，为瘢痕子宫再次妊娠后经阴道分娩的最佳年龄段的选择提供新思路。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月至2021 年10 月我院收治的瘢痕子宫再次妊娠孕妇60例，按年龄分为三组，A 组（22~28 岁）20 例，B 组（29~35 岁）22 例，C 组（36~42 岁）18 例。其 中A 组 年 龄22~28 岁（25.16±1.23）岁；孕周36~40（38.12±0.54）周。B组年龄29~35（32.16±1.56）岁；孕周36~41（38.15±0.56）周。C 组年龄36~42（39.25±1.45）岁；孕周37~41（38.96±0.55）周。三组孕妇年龄、孕周等一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》相关指标［4］，经相关检查均符合阴道试产指征；②仅有一次剖宫产术式且为子宫下段横切口；③瘢痕子宫均由首次剖宫产造成；④本人及家属知情且了解风险并签署同意书；⑤有良好依从性；⑥临床资料完整。（2）排除标准：①合并妊娠并发症者；②距首次剖宫产时间不足18个月；③多胎妊娠；④合并子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫囊肿等疾病；⑤合并重大心脑血管、肝、肾、肺疾病；⑥合并凝血功能障碍；⑦有子宫破裂、子宫愈合不良史者；⑧随访脱落者。

1.3 方法

1.3.1 收集产妇过往资料 包括围产期建卡情况、过往病史等，制定分娩计划。在入院时均进行常规产前检查，确认产妇子宫瘢痕的实际厚度，向其及其家属进行健康宣教，讲解阴道分娩相关风险和注意事项，并对产妇进行适当的心理干预，使其情绪尽量保持平稳。产前对胎位、胎儿心率等进行严密监测，充分了解孕妇骨盆、宫底高度、产道情况。

1.3.2 所有孕妇均行阴道试产 在分娩过程中，经彩超观察产妇子宫情况，于第一产程中给予人工破膜，并及时给予吸除羊水等分泌物的干预措施，必要时给予会阴侧切术。生产过程中遇紧急情况，应立即改行剖宫产术。产后进行严密监护，常规使用催产素，若出血量大于200 ml应持续静滴催产素，促进子宫平滑肌收缩，避免出现产后出血。若胎儿出现危险应尽快实施相应治疗措施，以保证良好妊娠结局。

1.3.3 给予常规干预 为产妇勤换护垫、阴道碘伏球等消毒护理，避免其发生阴道感染；尽早安排产妇与胎儿接触并进行母乳喂养，使用温热毛巾为产妇清洁乳头；对于乳房肿胀、排乳不畅的产妇使用按摩手法促进其排乳，缓解肿胀。围产期应多对其进行语言鼓励，通过营造舒适的分娩环境缓解其不适和焦虑情绪。

1.4 临床观察指标 （1）分娩出血量：分娩出血量：分娩时将干净的产妇垫称重后置于产妇臀下，产后取出并再次称重，两次重量的差即为分娩出血量。（2）记录各组产妇的产程时间、住院时间、术后并发症等情况，其中并发症包括术后出血、感染、腹膜粘连、尿潴留，并发症率=（术后出血人数+术后感染人数+腹膜粘连人数+尿潴留人数）/总人数×100%。（3）新生儿体质量和新生儿Apgar评分：新生儿出生体质量≥4 000 g 则为巨大儿，出生体质量<2 500 g 则为低出生体质量儿［5］。计算新生儿Apgar 评分［6］，观察其肌张力、脉搏、呼吸、外貌、皱眉动作等进行评分，总分10分，8~10分为正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。（4）分娩成功率：成功经阴道分娩的产妇为分娩成功，未能顺利经阴道分娩而转为剖宫产和发生不良妊娠结局者为不成功。分娩成功率=成功分娩人数/总人数×100%。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 23.0 统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验，计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组分娩成功率比较 A组分娩成功率最高，B组次之，C 组最低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 三组分娩成功率比较[n(%)]

2.2 三组产程时间比较 A 组产程时间最短，B 组略长于A组，C组最长，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 三组产程时间比较（±s，min）

表2 三组产程时间比较（±s，min）

组别A组B组C组n 20 22 18 F P第一产程时间338.34±32.13 355.02±46.41 380.51±62.22 3.710 0.031第二产程时间46.25±7.18 52.77±12.53 60.58±17.41 5.720 0.005第三产程时间27.03±9.03 30.16±11.71 36.53±12.53 3.540 0.036

2.3 三组分娩出血量、住院时间比较 A 组的分娩出血量最低，住院时间最短，C组分娩出血量最高，住院时间最长，B 组水平介于其间，但三组差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 三组分娩出血量和住院时间比较（±s）

表3 三组分娩出血量和住院时间比较（±s）

组别A组B组C组n 20 22 18 F P分娩出血量（ml）105.61±17.35 109.89±18.42 114.85±20.14 1.170 0.318住院时间（d）4.75±1.62 5.32±1.78 5.92±1.83 2.130 0.128

2.4 三组产后并发症比较 A组产后并发症发生率最低，B 组次低，C 组最高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 三组并发症率比较[n(%)]

2.5 三组新生儿体重、新生儿Apgar 评分比较 三组新生儿体重、新生儿Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 三组新生儿体重和Apgar评分比较（±s）

表5 三组新生儿体重和Apgar评分比较（±s）

组别A组B组C组n 20 22 18 F P新生儿体重（kg）3.25±0.34 3.31±0.35 3.49±0.42 2.280 0.112 Apgar（分）8.15±1.12 8.02±1.01 7.82±0.88 0.510 0.604

3 讨论

随着医疗技术方面的革新，剖宫产术具有的快速、无痛、安全的优势使其在近年来使用率快速上升，尤其对难产产妇和患妊娠并发症产妇的顺利生产做出了巨大贡献［7］。但行剖宫产术后，产妇并发症发生率较经阴道分娩更高，容易形成瘢痕子宫，不利于再次妊娠，对产妇身体健康易造成不良影响[8]。瘢痕子宫患者子宫局部血管产生破坏，影响胎儿供血，为保证其营养供应，胎盘面积会反应性增大，易诱发前置胎盘、脱膜发育不良、产后大出血等，子宫血流状况的改变易影响胎儿发育，造成不良妊娠结局[9]。若再次实施剖宫产分娩，易出现感染、子宫粘连加重等情况，在当前生育现实需求和生育政策的引导下，瘢痕子宫经阴道分娩的安全性和可行性成为孕产妇和医疗行业共同关注的问题。

本研究中，三组分娩成功率均较高，A组分娩成功率高于B、C 两组，且B 组高于C 组（P<0.05），提示符合阴道试产指征的瘢痕子宫再妊娠经阴道分娩可行度高，且年轻瘢痕子宫经阴道分娩成功率高于高龄瘢痕子宫。分析原因可知，高龄孕妇的机体代谢能力较年轻孕妇更低，因此在年龄较大的孕产妇群体中脂肪更易有较大程度的增长。据张晓华等[10]研究，孕妇体重、宫颈成熟度、分娩时心理状态均会影响瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性。孕期体重激增可带来糖尿病、高血压的并发症，血糖水平容易失去平衡，还易造成巨大儿的情况，对高龄产妇经阴道分娩带来阻碍。根据本研究统计数据，A 组无不良妊娠结局发生，而B 组和C 组均有出现，且C 组相对较多。随产妇年龄增大，其坐骨、耻骨及髂骨结构均会有不同程度固化，胎盘摄取营养不足、羊水过多等因素都可能造成不良妊娠结局［11］。高龄产妇由于年龄问题，大多对自然分娩缺乏信心，虽选择该分娩方式的人数较少，但大多数符合阴道试产指征的瘢痕子宫孕产妇均分娩成功，其在医护严格操作下，严密的监护和科学的手段均有利于保证阴道分娩的成功率［12］。本研究中，三组产程时间均处于正常水平，但A组产程最短，B组其次，C组最长（P<0.05），提示各个年龄段瘢痕子宫经阴道试产均具有可行性，但年轻瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩产程更短。分析原因可知，产程时间与子宫收缩、胎儿大小、胎位、宫颈成熟度和骨盆宽度都有关联［13］。据潘童飞等［14］研究，产妇年龄越大，宫颈、阴道等软产道弹性及骨盆韧带的松弛性和弹性会随之降低，会造成产程延长。另外，孕期体质量激增、运动量减少会使得相应部位（如腹部）收缩力不足，也会导致产程增加。若出现胎儿体质量过大，会难以通过产道，产程也相应增强，甚至会造成难产。而年轻瘢痕子宫产妇肌体活力更好，软产道弹性更好，因此产程相对较短。本研究中，三组并发症率均较低，其中C组并发症率最高，B组次之，A组最低（P<0.05），提示年轻瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩并发症更少。分析原因可知，高龄女性机体状况处于下降状态，更易出现并发症。据汤小霞等［15］研究，其子宫肌纤维弹性随年龄增长而降低，肌肉收缩乏力易导致宫缩乏力，容易引发产后出血。瘢痕子宫再妊娠易发生前置胎盘，其中高龄产妇是高发人群，该情形的出现会增加产后出血的风险。据张秋萍等［16］研究，41~45岁产妇因凝血功能障碍导致产后出血的风险更高。本研究中，三组分娩出血量、住院时间和新生儿质量无明显区别（P>0.05），且处于正常水平，提示不同年龄段瘢痕子宫经阴道分娩均具有有效性，且安全性高，对新生儿无明显影响。经阴道分娩较剖宫产对瘢痕子宫产妇造成的伤害小，分娩出血量少、住院时间短，采用该方案有利于降低剖宫产手术带来的疼痛和创伤，降低分娩中出血量，改善产妇预后，后续治疗费用低，可降低剖宫手术带来的风险［17］。受限于本次研究样本数量与时间关系，不同年龄段瘢痕子宫经阴道分娩的有效性和安全性还需进一步探索，其相关理论的研究也仍需进一步完善。

综上所述，不同年龄段瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩具备有效性，且安全性高，尤其年轻瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩其产程更短、并发症更少，为瘢痕子宫再次妊娠后经阴道分娩的最佳年龄段，在做好严密监护和科学妊娠期保健的情况下，可根据实际情况进行临床推广。