老年慢性肾脏病衰弱患者运动康复治疗的研究进展*

郑 杨，王少清，钟 华,沈小雨，李 琴

1.成都医学院第一附属医院 肾脏病科(成都 610500)；2.成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院 肾脏病科(成都 610051)；3.成都医学院第一附属医院 老年科(成都 610500)；4.成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院 康复科(成都 610051)

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是一种以肾脏排泄和内分泌功能逐渐丧失为特征的慢性代谢性疾病。研究[1-3]表明，CKD患病率随年龄增长而增加，>64岁的老年人CKD发病率为23.4%～35.8%。衰弱是老年CKD患者普遍存在的一种病理状态，尤其是透析老年人群。据研究[1,4-6]报道，随着肾小球滤过率的下降，衰弱的发生率也逐渐增加。健康老年人的衰弱发生率约为11%，而老年CKD患者衰弱发生率约为健康老年人的6倍。研究[7]表明，衰弱使老年患者面对应激时的脆性增加，发生失能、住院和死亡的风险增加，同时使临床护理难度增加。衰弱是一个动态的过程，并非不可逆转，运动可提高老年CKD衰弱患者的日常生活能力、改善躯体功能、逆转衰弱。本文就老年CKD衰弱患者运动康复治疗的研究进展作一综述。

1 老年CKD衰弱患者的功能特征

1.1 衰弱的定义

衰弱是一种对内源性或外源性应激源易感性增加的病理状态，是人在一生中多个生理系统累积衰退的结果[8]。目前最广泛应用的衰弱诊断标准来自美国心血管健康研究，包括体重下降、步行速度减慢、无力、体能消耗降低和自我感觉疲乏5项，每项1分，得分范围为0～5分，0分为非衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。

1.2 衰弱对老年CKD患者的影响

1.2.1 体力活动衰弱 体力活动衰弱可导致老年CKD患者各个系统的功能下降，特别是运动能力的持续下降，与未合并衰弱的老年CKD患者相比，老年CKD衰弱患者的基础性日常生活活动能力下降概率高3倍以上[9-10]。此外，既往研究[11-12]显示，老年衰弱患者的步行时间、步行速度、日常身体活动均较未合并衰弱的老年患者低；肌少症组老年CKD患者衰弱比率高于正常组，表明衰弱与肌肉质量减少呈正相关。研究[13-14]表明,老年CKD衰弱患者活动量严重不足、机体功能持续下降，加速患者肌肉萎缩，致使患者跌倒、死亡风险增加，严重影响老年CKD患者的预后和生活质量，CKD患者合并衰弱的死亡风险是未合并衰弱的2.5倍。

1.2.2 心肺耐力 心肺耐力最大耗氧量指在人体进行最大强度的运动，当机体出现无力继续支撑接下来的运动时，所能摄入的氧气含量。由于老年CKD衰弱患者测试过程中常出现严重疲劳或呼吸困难，因此检测得到的是峰值摄氧量(peak oxygen uptake,VO2peak)，VO2peak是心肺功能的主要评估参数，被认为是评估心肺功能的黄金标准。研究[15-16]表明，CKD患者的VO2peak摄氧量平均水平随年龄增长、病情进展而下降，因此老年CKD衰弱患者的VO2peak较未衰弱者低，心肺耐力更差。

1.2.3 心血管功能 心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是影响CKD患者预后的主要因素，衰弱导致老年CKD患者活动量下降，进一步增加CVD风险。据研究[17]报道,缓慢步态速度被认为是血液透析患者致命/非致命心血管事件的独立预测因子，衰弱与CVD患病率相关。一项大型保留射血分数的临床实验[18]显示，衰弱程度越高，心血管事件的发生率和死亡风险越高。

1.2.4 心理健康 随着老年CKD患者肾功能的下降，心理健康问题也逐渐增加，老年CKD患者身心健康状况会对其生活产生影响。衰弱使老年CKD患者身体机能下降，患者很难进行正常的活动，且由于缺乏对衰弱的认识，导致老年人容易对疾病、生活产生恐惧和焦虑等情绪，严重影响患者家庭和社会生活，降低健康相关生活质量，不利于疾病的康复。研究[19]表明，老年CKD患者合并症越多，症状越重，运动水平越差，抑郁发病率越高。

2 运动康复对老年CKD衰弱患者的影响

2.1 实施运动康复训练的意义

运动康复是CKD患者康复治疗的主要方式之一。CKD患者运动康复的基本原则：低强度开始、量力而行、循序渐进、持之以恒。运动康复能提高老年CKD衰弱患者的心肺耐力、增强肌力及肌肉容积、降低CVD风险、提高健康相关生活质量、减少心理健康问题的发生等。

2.2 运动康复对老年CKD患者运动功能的影响

研究[20]显示，有氧运动通过增加患者的骨骼肌纤维数量，改善患者的肌肉力量和强度。研究[21-22]发现，低中强度有氧运动联合抗阻运动综合康复训练可提高患者肌肉质量、肌肉力量和运动功能。运动对老年CKD患者运动功能的改善，主要是通过运动训练促使肌纤维由Ⅱ型向Ⅰ型转化，改善胰岛素敏感性，提高葡萄糖利用率和增强肌原纤维蛋白合成，增强肌肉力量和体积。运动训练能增加老年维持性血液透析患者耗氧，刺激骨骼肌生长因子表达，促进蛋白质合成代谢，从而增加肌肉的容积和质量[23-25]。

2.3 运动康复对老年CKD患者心血管功能的影响

CKD患者导致CVD的非传统危险因素是指与尿毒症更直接相关的因素，如内皮功能、氧化应激、炎症介质和脂代谢紊乱等。研究[26-29]发现,运动能调节CKD患者的血压变化，还能降低CKD患者机体氧化应激，逆转血管内皮功能。国外研究[30]发现,运动训练可提高运动组老年CKD合并CVD患者的高密度脂蛋白水平并降低甘油三酯水平，降低CVD发生风险。研究[31]表明，强化有氧训练均可改善终末期肾脏病患者心血管功能。

2.4 运动康复对老年CKD患者心理因素的影响

研究[32-34]发现，使用汉密尔顿抑郁量表评分[35]、汉密尔顿焦虑量表评分[36]、焦虑自评量表对老年人的心理健康状况进行评价，运动康复组的评分明显低于对照组。研究[37]表明，运动康复能明显改善老年CKD患者的焦虑、抑郁状态，提高维持性血液透析患者的生活质量；并且运动能增加患者与他人沟通的机会，增强患者战胜疾病的信心。

3 老年CKD衰弱患者的运动康复处方制定

运动处方基于运动类型、运动强度、运动频率、运动持续时间和个体的基础体力状况而制订[38]。

3.1 运动类型与强度

3.1.1 抗阻运动 抗阻运动是老年人最常用的运动干预方法，衰弱患者能从抗阻训练中获益。《亚太地区老年衰弱管理临床实践指南》强烈推荐对衰弱老人进行抗阻训练[39]。抗阻运动主要包括哑铃、弹力带、带重踝扣，考虑到安全性和实用性问题，弹力带训练在老年人群中的使用更广泛，CKD患者建议进行中等强度的抗阻运动[60%～70% 1RM(1RM是指一个人在某个特定动作完整执行一次所能负荷的最大重量)]，以达到安全有效的目的。2019年我国成人CKD患者运动康复的专家共识[40]推荐，CKD患者起始抗阻运动为每周非连续的2 d，可加至3次/周，涉及8～12个(大肌群)，10～15 次/组，采用 60%～70% 1RM的强度，起始2组，以后增至3～5组，每组动作间休息2～3 min。但对于老年人特别是衰弱的老年CKD患者，不宜做高强度的抗阻训练。Tschopp等[41]进行高强度慢速(75%～80% 1RM)和小强度快速(40%～60% 1RM)抗阻训练对老年人肌力、步态、平衡和肌肉体积的影响研究推荐，抗阻训练处方为3次/周，2～3组/次，8～15次/组，30%～60% 1RM的强度更适合老年CKD衰弱患者。

3.1.2 有氧运动 一项对血液透析患者的荟萃[42]分析显示，运动能提高患者心肺功能，病情稳定的CKD患者每周坚持4～5次，每次至少30 min中等强度的运动同样能提高心肺功能。CKD所有分期的患者建议进行中等强度的有氧运动(50%～70% VO2peak)，老年CKD衰弱的患者易发生跌倒、骨折，因此在开始训练前最好先进行适度有氧训练，降低因运动发生损伤的可能。适合老年人的有氧运动包括快步行走、骑车、游泳等，对于体力特别差、合并多种并发症的老年CKD衰弱患者建议增加日常活动，可延缓功能性残疾。如果老年人由于慢性疾病而不能每周进行150 min中等强度的有氧运动，则应加强日常体力活动。在活动过程中可根据自身情况、主观疲劳感觉评分判断是否需要减缓运动，老年CKD衰弱患者即使仅进行日常活动，对其疾病的康复也十分有益。

3.1.3 灵活性运动、平衡训练 该运动主要目的在于增加关节灵活性，以便完成基础的日常活动。老年CKD衰弱的患者常伴有骨关节疾病且属于跌倒高风险人群，因此建议适度的灵活性运动加上平衡训练以便获得最佳治疗效果，其常与有氧运动、抗阻运动相结合降低患者跌倒风险。常见的灵活性运动包括太极拳、八段锦、广场舞等，常见的平衡训练包括单腿站立、下肢关节屈曲和伸展、太极拳等。相关研究[43-44]指出，我国成人CKD患者灵活性运动推荐5～7次/周，平衡训练推荐2～3次/周。

3.2 血液透析老年CKD患者的运动强度

既往一项研究[45]发现，89.87%的血透患者存在康复障碍至少1种以上，衰弱是导致血液透析患者运动障碍的主要原因之一。临床研究[46]表明，CKD患者至少需要达到4～5次/周、30 min/次低中强度的活动量。然而对于维持性血液透析衰弱的患者来说，由于其严重的活动障碍、消极的心理作用，导致其参与运动康复的热情并不高，故常推荐先从不费力就能完成的最小运动强度开始，缓慢增加至推荐的负荷运动量。研究[47]表明，透析中递增式的抗阻运动可明显改善血透患者的心肺耐力、心理状态和部分健康相关生活质量。

3.3 运动前评估

研究[48]显示，衰弱使老年CKD患者的跌倒风险增加，因此应将安全性问题排在老年CKD衰弱患者运动康复治疗的首位。肌肉损伤是运动最常见的并发症，尤其是在伴有骨质疏松、关节疾病的老年患者中，运动前要先评估患者自身基础性疾病，特别要注意患者的CVD情况。心肺耐力是循环呼吸系统保证机体长时间肌肉活动的基础，临床上常用标准的递增运动负荷试验来测量，但是在老年CKD衰弱患者人群中，考虑到安全性问题，经常使用步行、平衡或攀登台阶等简单体能测量方法，临床常见的有6 min步行、短距离步态速度实验等。自我报告测量可量化身体功能、健康调查简表可评估生活质量。运动前的评估有利于临床医生充分了解患者病情、身体状况，根据个人具体情况制定个体化运动方案[49-50]。

3.4 运动中检测

老年CKD衰弱患者运动过程中应注意调节呼吸节律，避免在运动中出现呼吸过度、呼吸不畅等情况。有研究[51]以运动时的心率作为判断运动强度的指标，以运动时不超过最高心率[最高心率(次/min)=170-年龄(岁)]为宜或运动时心率达到预计最大心率的 60%～80%，在运动过程中常规检测血压、心率、呼吸、血糖等指标。患者应随时携带糖果，避免运动中心血管、低血糖等不良事件的发生。

3.5 运动后效果评价

专家建议每3～6个月复测患者各项指标(炎症指标、氧化应激能力、心理状况、体力活动改善情况等)，评估是否需要调整运动处方[52]。

3.6 运动禁忌证

由于老年CKD衰弱患者长期缺乏运动,机体功能下降，常伴有下肢深静脉血栓、呼吸系统和心血管系统等疾病，这类疾病多为运动康复治疗的禁忌证。目前尚无关于老年CKD衰弱患者运动方式禁忌的报道。

4 小结和展望

随着老年CKD患者病程的进展，衰弱的发生率逐渐增高，增加CKD患者住院率和病死率，加重家庭、社会负担。运动康复能逆转衰弱，使衰弱期转变为衰弱前期，改善患者各个系统功能，增加健康相关生活质量，增加个人满意度，因此可联合多学科制定适合老年CKD衰弱患者的个体化运动方案。本文旨在希望有更多医护工作人员关注这类人群，并且提高衰弱患者对运动康复的认识，促进老年CKD 衰弱患者运动康复工作的开展。