儿童不典型支气管异物临床特征分析

夏万敏，谢 诚，胥 佳，贾良琴，张 莹，黄懿洁

电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院(成都 611731)

气管-支气管异物在3岁以下儿童中最为常见，是学龄前儿童的第4位死因[1]。近年来，随着气管镜技术的发展，确诊为气管-支气管异物的患者可通过气管镜快速取出并预后良好[2]。外源性气道异物是儿童呼吸科和五官科常见急重症之一，不同异物种类和阻塞程度会导致儿童出现不同程度的伤害，严重的可引起窒息、呼吸衰竭等并发症，甚至危及生命。尽早诊断和取出异物是减少并发症和降低病死率的关键。临床上对于典型支气管异物的诊断并不困难，但部分不典型支气管异物由于临床表现呈多样性，缺乏特异性，在诊断和鉴别诊断上仍有一定难度，特别在基层医院中容易漏诊和误诊。本研究回顾性分析44例不典型支气管异物的临床特征，旨在为临床医生提供部分临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年12月至2020年1月成都市妇女儿童中心医院呼吸科收治的44例不典型外源性支气管异物患儿为研究对象，纳入标准：1)无明确异物吸入史或有可疑异物吸入史；2)以咳嗽、喘息等为主要症状，肺部听诊以喘鸣音或呼吸音不对称为主；3)支气管镜证实为气道异物。排除标准：1)有明确异物吸入史；2)在耳鼻喉科经硬镜异物取出者;3)有手术禁忌证。其中男30例、女14例；年龄11月～9岁(26.2±21.3)月，中位年龄20个月。

1.2 支气管镜操作方法

手术前完善心电图、凝血功能、乙肝两对半、艾滋病及梅毒抗体等相关检查。采用异丙酚静脉复合麻醉及“边麻边进”的方式。本研究患儿影像学异物显影大多在隆突以下左右支气管及亚段支气管的深部，故首选呼吸科软式支气管镜，根据患儿年龄、体重，选取日本Olympus BF-XP 260 F型(2.8或4.0 mm)和日本富士能EB-530P(3.9 mm) 内镜。根据异物情况，32例镜下估测为花生、瓜子仁等易碎物选用异物网篮套取出，11例经异物钳抓取出，1例患儿右主支气管骨头嵌顿太紧，多次尝试异物钳失败而请耳鼻喉科用硬质支气管镜取出。无外科肺切除病例,4例患儿肉芽增生明显给予冷冻冻融治疗。

1.3 统计学方法

采用Microsoft Word 2010版制作统计图饼图，展示各样本之间的构成比。

2 结果

2.1 临床表现

41例(93.2%)无明确异物吸入史，3例有可疑异物吸入史。主要症状:刺激性咳嗽4例，咳嗽伴喘息33例，以喘息为唯一症状7例，发热5例，气促5例，窒息1 例，咯血1例。脓毒血症1例，胸腔积液1例，急性呼吸衰竭1例。肺部听诊：肺部喘鸣17例，呼吸音不对称11例，呼吸音粗16例，偶及痰鸣。病程最短4 h，最长10个月，中位数为15 d，其中表现慢性咳嗽伴喘息1个月以上8例。院外胸部X线片或CT提示肺炎30例，肺不张5例、肺纹理增多3例，肺透光度增高1例、胸腔积液1例，4例气道内局部致密影性质待定。所有患儿在本院均行多层螺旋CT及三维重建，显示支气管异物影及支气管不通畅者39例(88.6%),气道无明显异物征象5例。回顾这5例患儿的临床表现：患儿一，1岁，以“咳嗽1月”入院，院外诊断“肺炎、类百日咳综合征”，抗炎效果差，CT示双肺散在斑片影，支气管镜示声门下异物(鱼刺)；患儿二，1岁9月，因“咳嗽喘息8月”入院，CT显示左侧透光度降低，支气管镜示左主支气管异物(花生壳)，伴肉芽组织增生；患儿三，1岁8月，以“反复咳嗽、喘息1月”入院，CT示左支气管狭窄，镜下见左下舌叶异物(花生)；另2例患儿CT示右肺中叶肺炎、肺不张，1例患儿3岁，支气管检查示右肺中叶中通的塑料胶管；另1例女童9岁，反复喘息、胸痛10月，曾咯血1次，院外一直予“支气管哮喘”治疗效果差，镜检示塑料笔帽。

2.2 年龄分布特点

患儿年龄最小11个月，最大9岁。其中<1岁婴儿1例，1～3岁幼儿38例(86.4%)，>3岁患儿5例(图1)。

图1 患儿年龄分布特点饼状图

2.3 支气管异物部位

44例气道异物中，右侧支气管嵌顿25例，分别为右主支气管11例，右下后基底段3例，右中叶2例，右中下叶6例，右下叶3例；嵌顿部位在左侧支气管17例，分别为左主支气管16例，左下舌叶1例;声门下气管异物2例。亚段支气管异物总计16例(36.4%)(图2)。

图2 患儿支气管异物部位饼状图

2.4 支气管异物种类

植物类异物37例(84.1%)，以坚果仁为主，取出的异物通过家长辨认和回忆可能为花生25例、瓜子仁4例、核桃仁2例、葡萄籽1例、豌豆1例、玉米1例、碧根果1例、花生壳2例。动物骨头类异物3例,其中骨头2例、骨刺1例。化学性异物4例，分别是笔帽1例、吸管2例、毛发1例(图3)。

图3 患儿支气管异物种类饼状图

2.5 支气管镜下其他表现

主要表现为气管支气管内膜炎症，局部黏膜有不同程度的充血肿胀、糜烂。11例有明显肉芽组织增生加重气道阻塞。2例镜下以肉芽组织增生表现，经冷冻钳夹肉芽后，用2.8 mm支气管镜反复探查亚段支气管才发现异物。对于气道炎症重，分泌物多的病例给予支气管镜多次灌洗治疗。术中发现炎症程度与异物在气道储留时间及种类有关，笔帽和吸管这类化学性异物尽管病史长达数月，局部分泌物少，也无肉芽增生。1例支气管塑性，其异物是右侧毛发，左侧支气管炎症重，形成塑性，考虑与本身肺炎有关。

3 讨论

我国气管支气管异物占0～14岁儿童意外伤害的7.9%～18.1%[3]。根据异物来源的不同，分为内源性异物和外源性异物两类，前者为呼吸道内的假膜、干痂、干酪样坏死物等阻塞。本研究所指气管支气管异物均属外源性，系经口内误吸入的一切物品。通常依靠患儿病史、症状、体征和影像学检查，典型的支气管异物诊断并不困难，其中异物吸人史是快速诊断呼吸道异物最重要的依据[4]。本研究患儿支气管异物吸入表现不典型，家属不能提供明确的异物吸入病史， 临床上无剧烈呛咳、口唇紫绀等表现。部分病例体检未见气管偏移，未闻及气管拍击音，影像学检查未见直接支气管异物征象，为“隐匿性支气管异物”[5]。这给临床医生判断是否为支气管异物带来较大困难，常被作为支气管炎、肺炎、支气管哮喘等疾病误诊误治，特别在基层医院缺乏有力的辅助检查手段，数月甚至数年才得以诊断。

本研究回顾性分析44例支气管异物患儿的临床资料，家长均否认异物吸入史，年龄最小 11个月，最大9岁。病程最短4 h，最长10月。以1～3岁幼儿为主，男孩明显多于女孩，右侧多于左侧，这与大多文献报道一致[6]。呼吸科收治的异物以段和亚段为主，微小异物居多。究其原因是,<3岁儿童牙齿发育不全，咀嚼功能不完善，吞咽协调功能和喉的保护功能不健全，不能完全嚼碎坚硬食物;同时幼儿对外界充满好奇，喜欢口含玩物，男孩性格天真活泼，进食时嬉笑打闹，如果看护不当时，易造成外源性异物误吸。右侧主支气管角度较小、粗、短，异物更易落入右侧。临床主要表现为咳嗽伴喘息发作33例(75.0%)，部分患儿仅有喘息，较少出现刺激性咳嗽和气促、窒息。5例继发严重的肺部感染患儿有发热，中性粒细胞和C-反应蛋白明显增高。肺部听诊多为喘鸣，其次是呼吸音粗，偶及痰鸣，有呼吸音不对称仅占25.0%。综合本研究患者的临床症状多表现为喘息及咳嗽等，肺部体征主要为喘鸣及呼吸不对称等，与普通肺部感染比较，不易鉴别，常因反复呼吸道感染就诊[7]，尽管这些患儿在外院均行了胸部X线片或CT检查，但异物直接征象不明显。X线片或动态透视需要通过一些间接征象来推断，且具有一定局限性，无法准确诊断异物大小、位置。尽管应用CT使支气管异物诊断有了进一步提升，但普通CT冠状位扫描图像显示为横断面，支气管树连续性相对较差。

近年来，多层螺旋CT和三维重建技术广泛应用于临床。三维重建能显示支气管树的连贯性，异物所在位置表现为连续性中断。葛涛[8]报道58例气管支气管异物患儿在64排螺旋CT检查中共诊断出56例，诊断准确率为97%。本组44例患儿在本院全部行多层螺旋CT及三维重建，显示支气管异物影及支气管不通畅者39例(88.6%)，部分有局限性肺气肿及肺不张，还有1例显示气管内腱索状影，为早期引导支气管镜检查提供了依据。对于反复肺部感染、不明原因喘息、肺不张、肺气肿等疑似支气管异物，建议尽早行多层螺旋CT和三维重建检查。值得注意的是有5例CT气道无明显异物征象，后经支气管镜证实为支气管异物。考虑原因如下：1)胸部CT扫描是从颈部到肺底，因此高位异物如声门下异物易漏诊；2)中空管状结构异物如笔帽和吸管类异物不易引起明显的气道阻塞症状，因此不易表现出局部透亮度增高或不张，也不易表现为支气管空气像连续性中断；3)如果异物较小，嵌顿在细支气管内，且不能被巨噬细胞有效吞噬，其继发的炎症反应极易将异物掩盖，从而造成漏诊。对于这类异物支气管镜才是诊断支气管异物的金标准。

本研究还发现，坚果仁类植物异物仍然是儿童支气管异物发生的主要来源，花生仁最多，其他还有瓜子仁、核桃仁、葡萄籽、豌豆、玉米、碧根果等，以及花生壳和骨头、骨刺等。花生是四川常备坚果，儿童较易接触到，增加了异物误吸的概率。部分家长过早添加坚果类食物，如本组最小患儿11个月大，经家长回忆可能是吃捣碎的花生稀饭呛咳所致。也有家长在患儿哭闹时为安抚其情绪，喂食坚果类食物致吸入。因此加强对家长及监护人的儿童异物意外伤害的宣传教育是非常必要的。家长也应将这些食物放置于安全的地方，选择符合儿童年龄阶段的食物。如果有突发的咳嗽、喘息及气促等症状，且有可疑的异物吸入史需及时到医院就诊。

支气管异物最根本的治疗为取出异物。本研究支气管异物根据影像学等提供的可能存在部位，大多为左右主支气管及其远端分支的深部异物，首选软式支气管镜。现认为软式支气管镜对于支气管异物的诊治优势更大[9]，特别是3、4级支气管或上叶支气管等深部支气管异物的诊断和治疗，软式支气管镜更精准。儿童由于气道狭窄，操作范围有限，往往需要多次套取或夹取异物，反复进出气道，而软式支气管镜可反复操作，对机体组织损伤小，安全有效。对于果仁等易碎的异物，本研究认为用异物篮比用异物钳更容易，套取异物也很完整。在临床工作中笔者也观察到对于植物性异物，局部炎症反应重，有大量分泌物，支气管镜直视下可反复局部冲洗治疗或刷检。炎性肉芽肿是支气管异物的常见并发症，可加重气道阻塞。本研究有2例患儿肉芽增生掩盖异物，导致气道闭塞，用冷冻冻融及钳取肉芽后多次用2.8 mm支气管镜探入深部才发现异物。随着呼吸介入的发展，经支气管镜冻融肉芽、激光等可完全打通气道，避免了外科手术。但对于尖锐性异物如鱼刺、骨头，为避免再度拉伤气道黏膜，建议用硬支气管镜取出。对于笔帽这类异物，用软式支气管镜钳取不牢，过声门也易脱落，建议要准备好硬支镜，以快速取出异物，防止窒息。

综上所述，不典型支气管异物缺乏明确异物吸入史，且临床表现多样，诊断较困难，CT大多能显示异物征象。支气管镜是诊断支气管异物的金指标，同时能通过异物篮及异物钳取出异物，对肉芽组织还可采用冷冻介入治疗。对于儿童不典型支气管异物，应仔细询问病史，并尽早完善多层螺旋CT和三维重建、支气管镜检查，以减少误诊和漏诊可能。