浅谈隋唐医家诊疗思维对分析综合法的运用

李爽姿 王勤明

隋唐医家诊疗思维的思路是对逐个疾病与逐个症状展开具体而细致的病因病机研讨[1]。仔细研读这一时期医著，虽然医家所采用的研究方法很多，如继承了前代所常用的类推法、比较法等，但使用最广泛、最具有其本时代发展特色的是以分析综合法为主的研究方法[2]。对此，本文略述一二。

1 隋唐医家诊疗思维中病因病机之分析综合法的运用

在《备急千金要方》中可以清晰地看到孙思邈对科学思维基本方法的运用，这其中就包含对中医辨证逻辑基本方法的分析法和综合法的运用[3]。如在《备急千金要方·卷第九·伤寒上》“伤寒例第一”中，孙思邈对伤寒和时行瘟疫的异同进行了分析与综合并指出：“《小品》曰：古今相传，称伤寒为难治之疾，时行瘟疫是毒病之气，而论治者不判伤寒与时行瘟疫为异气耳。云伤寒是雅士之辞，天行瘟疫是田舍间号耳，不说病之异同也”。这是在说，许多医者并不认为伤寒与时行瘟疫是2种不同的疾病，而认为二者只是世间不同阶层之人对其称谓各异。其实不是。所以，孙思邈才有如下论述：“考之众经，其实殊矣”。所以才“所宜不同，方说宜辨，是以略述其要”。他用《伤寒论》：“伤寒例作”，《中医必读》所云：“经言：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此四时正气之序也”为引，从四时正常的气候对伤寒和时行瘟疫的异同，进行了分析与综合的论述。“冬时严寒，万类深藏，君子周密，则不伤于寒。或触冒之者，乃为伤寒耳”。在寒冷的冬天，善于养生的人，保养居处周密，就不会受寒。而不知保养，感触冒犯冬日严寒之人，才会被寒气所伤。他又说：“其伤于四时之气，皆能为病，而以伤寒为毒者，以其最为杀厉之气也。中而即病，名曰伤寒”。这是一段自然生理病理现象下，直观诊疗思维的定性分析。但他在做出伤寒之名定性的分析时，用的却是综合的思维方法，而这种综合的分析用的显然就是辨证逻辑的思维方法。接着孙氏综合论述了时行瘟疫的特点：“不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春变为温病，至夏变为暑病。凡时行者，是春时应暖而反大寒，夏时应热而反大冷，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少多相似者，此则时行之气也”[4]。在这段中，可以看到他在综合论述时行瘟疫的特点时，用的却是分析的思维方法，而这种分析法综合运用的，也是辨证逻辑的思维方法。中医辨证逻辑基本方法的分析法和综合法，作为启示性的诊疗思维方法，使读者清楚地知道了伤寒和时行瘟疫的异同，为下面探索性的诊疗思维开启了通道。“伤寒之病，逐日深浅，以施方治。今世人得伤寒，或始不早治，或治不主病，或日数久淹困乃告师。师苟根据方次第而疗则不中病，皆宜临时消息制方，乃有效耳”。这是说，伤寒病情是随患病日数的多少发生着变化，患病时日作为一个变数，要在施用方治时加以考量。而有些伤寒患者，没有得到及时的诊治，或治法不适合所患的病证，也有些人病拖延了很多天，病势垂危了才请医师诊治，又不依病证传变时日与相应方药的顺序论治，以致疗效不佳。这些情况下，都需要经过定量分析，视病证实际，灵活变通，随证遣药，才能得到良好的疗效。针对伤寒病证随病证时日发生病变的特点，他在下面举了一个具体方略，进行了探索性的论治：“华佗曰：夫伤寒始得一日在皮，当摩膏火炙之即愈。若不解者，二日在肤，可根据法针，服解肌散发汗，汗出即愈……”。在本段下面文字叙述中，他根据伤寒病证不同时间段的各种证候，详述了相应的治则治法与方药及其他治疗技法。这些表述大多是探索性的诊疗思维。有些是自然生理病理现象下直观的诊疗思维，但同时，也可看到辨证逻辑思维分析与综合法在辨证论治的诊疗思维中的运用。经过启示性和探索性的诊疗思维后，孙思邈对辨证论治伤寒病的病因、病位、病机、治则治法，又进行了验证性的诊疗思维，“夫伤寒病者，起自风寒，入于腠理，与精气分争，营卫痞隔，周行不通，病一日至二日，气在孔窍皮肤之间，故病者头痛恶寒，腰背强重，此邪气在表，发汗则愈。三日以上气浮在上部，填塞胸心，故头痛胸中满，当吐之则愈。五日以上气沉结在脏，故腹胀身重，骨节烦疼，当下之则愈”。要取得治疗伤寒病者的疗效，就要对病症进行辨证，要按患者患病天数的不同，其病所在人体有异，而辨证论治[5]。

《备急千金要方》中这样一段原文，充分地表现出，在中医临床实践技疗思维辨证论治中，对自然生理病理现象下直观的诊疗思维，是通过归纳与演绎，对病证表现出来的证候表象，进行认知与诊察；而运用辨证逻辑思维分析综合法指导下的，辨证论治诊疗思维过程，是对各种疾病发生的病因、发展的病机、发现的病证，以及相应的治则治法，予以判断和确定，在辨证论治中，都发挥着各自的重要作用，共同进行着分析与综合，是密切相关、紧密联系的，缺一不可。

2 隋唐医家诊疗思维病证之分析综合法的运用

医家们对疾病分析不仅要重视这一个疾病总的病因病机，而且会深入到每一个症状，做具体的分析，然后再将其综合起来，以阐释总的病因病机。就以《诸病源候论·霍乱病诸候》中原文为例，由于当时中国尚未有此病的流行，书中所言之霍乱病并非今天所说的由霍乱弧菌引起的Ⅱ号病，当时所言之霍乱病只是指医家们在临床实践诊疗思维所见到的以呕吐、泄泻、腹痛为主症的各种胃肠道急性病证。书中对其总的病因是以辨证逻辑思维综合法这样分析的：“霍乱者，由人温凉不调，阴阳清浊二气有相干乱之时，其乱于肠胃之间者，因遇饮食而变发”，并更为细致地采用分析法，就心腹痛、呕吐、下利、心腹胀满等各个具体症状加以解释和说明：“霍乱而心腹痛者，是风邪之气客于藏府之间，冷气与真气相击，或上攻心，或下攻腹，故心腹痛也”“霍乱而呕吐者，是冷入于胃，胃气变乱，冷邪既盛，谷气不和，胃气逆上，故呕吐也”[6]“霍乱而心腹胀满者，是寒气与藏气相搏，真邪相攻，不得吐利，故令心腹胀满”“霍乱而下利不止者，是肠胃俱冷而挟宿虚，谷气不消，肠滑而洞下不止也”。不仅如此，巢氏还进一步将各种霍乱兼症均进行了细致的病因病机分析。如“霍乱而心烦者，由大吐大利，府藏气暴极，故心烦。亦有未经吐利而心烦者，是冷气入于肠胃，气亦逆上，故亦心烦”“霍乱而烦渴者，由大吐逆，上焦虚，气不调理，气乘于心，则烦闷；大利则津液竭，津液竭则藏燥，藏燥则渴烦”“霍乱而转筋者，由冷气入筋故也……随冷所入之筋，筋则转。转者，皆由邪冷之气，击动其筋而移转也”[7]。综合以上各个症状的分析，不难发现，霍乱病各种症状的病机虽各不相同，但大致总是与冷热阴阳之气干扰于肠胃有关，这也就是巢元方通过分析后综合出来霍乱病最为关键的病因，也是治疗的关键所在。而各个症状辨证的分析中与总病机不太相同之处，则是在论治时，代表方之外需要加减药味及药量的依据。从巢元方书中对霍乱病的各种症状分析中还可以看出一个明显的特点，就是在临床实践诊疗思维中，开始运用辨证逻辑基本方法的分析法和综合法，将脏腑功能与病因、病位及病机等临床表现有机地联系起来进行探索，使中医基础理论的指导与临床实践诊疗思维走上相互融合的道路[8]。由于《诸病源候论》对病证分析做得相当的细致，在对证候的分析中，也能合理地综合出各个病证的病因、病位、病机，得以使唐代著名的医学家们，如孙思邈、王焘等对之十分赞赏，以至于在其著述中，常引用和沿习《诸病源候论》的理论和对病证分析与综合后得到的结论，作为他们自己理论的阐述。

3 结语

隋唐医家诊疗思维对分析综合法的运用，就是通过对证候的分析进行分门别类的比较归纳，进行整理概括演绎，并从中找出某些规律，再分析与综合，做出对病因、病机、病证本质的推测。换言之，此期的医家们对分析综合法的运用，表现在对一个一个疾病性质的把握和思考方面，为了把握一个疾病各方面的性质，他们将一个疾病分成若干单独的部分，可以分成若干个症状，或者分成为若干个病程阶段，逐个研究，从而综合分析症状与病证证候的性质及各阶段疾病病证发展的趋势，这就是辨证逻辑基本方法的分析法的运用；在这种分析的基础上，对各种症状、病因与病机进行有机组合，从不同的层次形成对疾病整体动态综合的联系，把握各种症状相应证候与病证病程的本质关系，这就是辨证逻辑基本方法的综合法的运用[9]。

可以说，这种基于辨证逻辑基本思维方法的分析综合法，是介于中医基础理论与临床实践诊疗思维之间的一座桥梁[10]，它使看不见、摸不着的中医病因病机学说，以相对固定而合理的因症搭配关系，从临床病证证候的形式中表现出来，使之从临床实践经验变为效验记忆传承下来，并可以直接用以指导辨证论治时具体的治则治法，乃至治疗之处方用药。