阳亚男 陈世娟 李元聪
舍格伦综合征(Sjogren’s syndrome,SS)又称干燥综合征,是一种累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。对于它的病因及病理机制目前尚不明确,西医认为其发病可能与病毒感染、遗传易感和免疫紊乱等有关[1],临床多以口干、眼干为主要症状,伴或不伴其他自身免疫性疾病[2]。SS的患病率为0.29%~0.77%,好发于中老年女性,女性患者占比达90%[3]。根据SS的临床特点,中医称为“口干证”,属中医学燥证的“内燥”范畴。
李元聪教授是湖南省名老中医,从事中医诊治口腔黏膜疾病四十余载,对中医药治疗SS有非常丰富的临证经验,其根据来诊者的临床证候,分别从阴液亏虚、肝郁化火、气滞血瘀辨证施治,方选一贯煎合益胃汤加减、逍遥散加减、桃红四物汤加减治疗,取得了良好的疗效,现将其临证经验总结如下。
“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火以之化之变也”“诸涩,枯涸干劲,皲揭,皆属于燥”(《黄帝内经》)。燥邪伤阴津,阴津枯竭,孔窍失之濡养,从而出现口干、眼干[3,4]。李教授以为此病病因病机多为:①大病久病之后,或失血失液过多,或外感六淫之邪,灼伤津液,或先天禀赋不足,素体阴亏;②情志不舒,肝气郁结于内,气郁化火,火热耗伤津液,诱发内燥;③正气不足,气血亏虚,气郁日久,瘀血内生,瘀血不去,新血不生所致。此皆可使五官、九窍失于濡润,久之燥证遂生。
2.1 阴液亏虚证多见于阴虚体质之人,《素问·调经论》言:“阴虚则内热”。阴虚发热,内热上蒸,灼伤阴液,日久津枯血燥[5],致口干舌燥,口渴不欲多饮,进干燥食物需水送下,双目干涩,伴五心烦热,精神不振,倦怠无力,形体消瘦,失眠头晕,小便短黄,大便秘结,舌红少津,少苔,脉细数。治宜滋阴润燥、生津止渴,方选一贯煎合益胃汤加减。
2.2 肝郁化火证肝主疏泄,调畅气机、通利经络,肝性喜条达而恶抑郁,《丹溪心法·六郁》言:“人身诸病,多生于郁”。情志不随,肝气不舒,郁则化火,使津液畅达失常[2,6],致口干口苦,饮不解渴,月经紊乱,或兼有腹痛,胸胁、乳房、少腹胀痛,关节隐痛,或目干无泪,头晕目眩,常因情绪波动而症状加重,小便短赤,大便干结,舌质淡,苔薄少津,脉弦数。治宜疏肝解郁、理气止渴,方选逍遥散加减。
2.3 气滞血瘀证《血证论》言: “有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因而不得随气上升”。经脉瘀阻,气为瘀血所阻,则津液输布受阻,阴津分泌失调,致口腔干涩不适,舌燥咽干,视物昏花,双目干涩无泪,疲乏无力,四肢麻木,面色黧黑,或有皮肤发斑色暗,或见红色斑点,舌质暗紫,舌尖边有瘀点,脉涩[7]。治宜养血活血、祛瘀润燥,方选桃红四物汤加减。
3.1 阴液亏虚证易某,女,73岁,退休。2012年6月2日门诊。诉口干1年,尤以夜间较重,进食时需饮水方可吞咽,饮水不解渴,轻微眼干,便秘。失眠,需要口服艾司唑仑片方可入睡,曾于外院就诊,予以唇腺活检术,病检报告示:符合舍格伦综合征。今欲中药治疗,特来诊。检查:患者精神欠佳,少气懒言,双目干,张口可,口腔黏膜干燥,无光泽,色稍白。双侧唾液腺促排无明显分泌物,舌背可见多条浅裂纹。舌质淡,少苔,脉沉细弱。属阴液亏虚证。治宜滋阴润燥,生津止渴。方选一贯煎合益胃汤加减:生地黄10 g,天花粉10 g,白芍15 g,麦冬20 g,五味子10 g,熟地黄20 g,黄芪20 g,黄精10 g,石斛10 g,柏子仁10 g,玉竹10 g,百合10 g,黄连3 g,甘草5 g。水煎服,日1剂,10剂。2012年6月13日二诊:服药后口干、眼干、睡眠等症状好转。原方去黄连,日1剂,10剂,续服之。6月25日三诊:服药后口干、眼干等症状基本消失。守原方20剂,续服之。观察1年,病情稳定。
按:《素问·宣明五气》云:“五脏化液,心为汗,肺为涕,肝为泪,脾为涎,肾为唾,是谓五液”[3]。阴液耗竭,虚火燥盛,日久伤及脏腑,官窍失之濡润而致此病[6]。一贯煎为治疗阴虚证之常用方,故以其加减。因其属甘凉滋阴之药物,久服易滞碍脾胃,故合益胃汤护脾胃[6]。方中生地黄、麦冬清热凉血,养阴生津;玉竹、石斛性味甘寒,益阴养血,益胃生津,补益肝肾;黄芪补肾益气生津,增津润燥;熟地补血滋阴;天花粉、百合、黄精养阴润燥;白芍味苦微寒,养血敛阴;黄连苦寒,尤善清心火;五味子、柏子仁味甘质润,补阴养心;甘草调和诸药。全方诸药,共奏养阴生津之效。
3.2 肝郁化火证赵某,女,52岁,无业。2016年4月21日门诊,患者自1年前其丈夫发生车祸后,出现口干口苦,常情绪低落,胸胁胀痛,夜间常觉口干加重,导致失眠,且有外阴干痒的症状,近半年月经紊乱,常常便秘,自用“下火药”又产生腹泻症状。于外院就诊,诊断为舍格伦综合征。今来诊求中医治疗。检查:患者面黄,口舌干燥,双侧唾液腺促排减弱,口底黏液池消失。舌质淡,少津,苔薄白,脉弦紧。属肝郁化火证。治宜疏肝解郁,理气止渴。方选逍遥散加减:当归10 g,白芍10 g,茯苓10 g,白术10 g,柴胡10 g,牡丹皮10 g,甘草5 g,薄荷5 g,黄芩10 g,石斛10 g,芦根10 g,麦冬10 g,郁金10 g,黄柏10 g,柏子仁10 g,珍珠母10 g。10剂,日1剂,水煎服。5月6日二诊:服药后口干、外阴干痒症状好转,大便通畅,但仍失眠多梦,去黄芩、黄柏,加黄连5 g,牡丹皮易丹参10 g,日1剂,10剂,续服之。5月16日三诊:服药后口干明显减轻,诸症好转。守原方20剂,续服之。观察1年,病情稳定。
按:《血证论·脏腑病机论》载:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”[3]。《医碥》谓:“因郁而不舒,则皆肝木之病矣”。肝主情志,肝气条达,则气血调畅,心情舒爽;肝气郁结,则气滞血阻,情志不舒[8]。《肝胆源流论》又言:“所以善治郁者必善调肝,肝气一和则气枢得畅,诸郁未有不解之理”。故李教授以疏肝论治。方中以柴胡疏肝解郁,调畅气机,并引药入肝经;当归、白芍补血养血、柔肝缓痛,二者与柴胡同用,补肝血肝阴、调血和肝;木郁土虚,肝病易传及脾,伤气血生化之源,故以白术、茯苓补脾益气;牡丹皮味苦淡平,清肝胆之火;珍珠母滋肝阴、清肝火;薄荷、郁金疏肝行气,解郁止痛;黄芩、黄柏清热泻火解郁热,配以石斛、芦根、麦冬味甘性寒,养阴生津润燥;柏子仁味甘质润,补心养血、润肠通便;甘草益气补中。诸药合用,防郁而化热之弊,共奏疏肝解郁、理气止渴之效[9]。
3.3 气滞血瘀证雷某,女,49岁,个体户。2010年9月17日门诊,诉口干不适近8个月,同时双手指尖有麻木感,觉近两年脸色暗沉,月经量少,色黑,常便秘。于外院就诊,诊断为舍格伦综合征。今来诊欲中药治疗。检查:患者面色黧黑,口腔黏膜干燥,口咽部亦干燥,口底黏液池消失。舌质暗紫,舌尖边有瘀点,舌腹静脉曲张。脉细涩。属气滞血瘀证。治宜养血活血,祛瘀润燥。方选桃红四物汤加减:桃仁10 g,红花10 g,当归10 g,生地黄20 g,白芍10 g,川芎10 g,百合15 g,沙参10 g,麦冬10 g,僵蚕10 g,地龙10 g,防风10 g,甘草5 g。水煎服,日1剂,10剂。2010年9月29日二诊:服药后口干等症状明显改善,月经量变多,色红。指尖麻木感好转。原方去僵蚕、川芎,加天花粉10 g,石斛10 g。10剂,续服之。10月9日三诊:服药后口干等症状消失。守原方20剂,续服之。观察1年,病情稳定。
按:《临证指南医案·燥》指出:“燥为干涩不通之疾”。气血运行无力,瘀血内生,经络阻塞,复而血行受阻,久之津液不能敷布于官窍,致干燥之症;血运不畅,新血不生,加重燥症[3]。《蒲辅周医疗经验》记载:“四物汤为一切血病通用之方”。桃红四物汤是在四物汤的基础上加桃仁、红花,意在活血化瘀,适用于血瘀之证。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主,力主活血化瘀;血热者,改熟地黄为生地黄,行清热凉血、养阴生津之效;当归滋阴补肝、养血调经,与生地黄相伍,强补血之力,兼行营血之滞;百合养阴润燥;沙参、麦冬益胃生津;白芍味苦甘酸,养血和营,以增补血之力;川芎活血散瘀、调畅气血,与当归相协则活血之力益彰;僵蚕、防风、地龙活血祛风、舒筋通络;甘草调和诸药。诸药合用,使补血而不滞血,共奏养血活血、祛瘀润燥之功[10]。
《类证治裁》有云:“燥有外因,有内因,因于外者,天气肃而燥胜,或风热致伤气分,则津液不腾……阴于内者,津血夺而燥生”。中医认为此病病因是“燥”,然燥分外燥、内燥2种,外燥为秋天燥气所伤,内燥属于内脏津液亏损的病证,此病以内燥居多。《黄帝内经》有云“燥胜则干”,李老认为燥邪致使津伤液燥,诸窍失濡。病久瘀血阻络,血脉不通;或因肝郁化火,诱发内燥等,累及皮肤黏膜、肌肉关节,深至脏腑而致此病。《素问·至真要大论》有云“燥者濡之”,治疗本病大法为滋阴润燥,无论是阴液亏虚,或是肝郁化火,气滞血瘀等证,常可选加天冬、麦冬、生地黄、玄参、百合、当归、白芍、甘草等,以改善症状,稳定病情。
对于干燥综合征,目前西医临床尚无根治方法,多采用对症处理,如局部使用人工唾液、催唾剂、人工泪液、泪点封闭等缓解干燥症状,全身则依据个体情况选择性使用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等治疗,病情严重者可考虑选择免疫吸附治疗、血浆置换治疗。但这些治疗方式往往伴随着不良反应、不良反应多、效果差、费用高等缺点[11]。一直以来,中医探究干燥综合征的脚步从未停止。同时,临床也发现中医药治疗干燥综合征有着较好的临床效果,包括针灸治疗可增加唾液量,减缓干燥症状。李教授以为本病应中西医结合治疗,效果良好。本文意在总结李教授治疗干燥综合征的临床经验,以便更好地指导临床实践,为治疗干燥综合征提供更多的中医思路及方法。