喻京生教授辨治视网膜静脉阻塞经验*

刘溪源 喻京生 朱定耀 李桂芳 张诚颖

视网膜静脉阻塞(Retinal Vein Occlusion, RVO)是视网膜血管性疾病之一, 临床上较为常见，发病人群多以中老年人为主，此病以单眼发病多见，且病因较多[1,2]，现代医学多认为与炎症、低灌注压或青光眼等眼病继发、全身因素如高血压病、糖尿病、血脂异常等密切相关，常由多种因素综合作用发生。此病常表现为患者视力下降并伴随眼前黑影飘动，严重者可发生视力突降，甚者视力降至眼前手动[3]。从眼底表现看，视网膜静脉扩张至迂曲状态，视网膜内出血呈点、片或火焰状，视盘、视网膜水肿，以黄斑区为甚。目前RVO常采用药物治疗、玻璃体腔注射术(抗VEGF药、激素等)、视网膜激光光凝、手术治疗等手段[4]，但在临床治疗中病情易反复、治疗周期长，给患者带来较重的经济负担，常不能达到理想的预期效果。

吾师喻京生教授系一级主任医师、二级教授、博士研究生导师、国家优秀中医临床人才、湖南省名中医，国家区域中医眼科诊疗中心及国家重点临床专科眼科的项目负责人和带头人。是湖南中医药大学第一附属医院眼科、眼科教研室、白内障专科主任。喻教授从事眼科临床近40年，擅长运用中西医结合方法治疗RVO，疗效颇佳，笔者有幸跟师学习，现举教授治疗经验并附验案1则，介绍如下。

1 病因病机

RVO属中医“络瘀暴盲”“血证”“视瞻昏渺”等范畴[5]，最早在《证治准绳》中就有“暴盲”的记载，论述为“脩然盲而不见”[6]。受古代解剖知识、检查仪器、社会环境等限制，人们多用症状命名疾病，此时古籍多记载临床表现，对疾病病因病机、治疗等暂不明确。《审视瑶函》[7]较为详细地阐述了目能视物这一功能：“眼乃五脏六腑之精华……皆从肝胆发源……上通于目，而为光明”。 还认为该病为关格之病，曰：“病致有三……乃否塞关格之病”。

此病的发生多与七情内伤、饮食偏嗜、劳逸失衡、热盛、痰浊内生等有关。其病位在视衣、脉络，内应于肝心脾肾诸脏，与肝气不舒、水湿停聚、肾精亏损、痰瘀互结密切相关。中医基础理论认为，气为血之帅，气行血行，气滞血停，局部血液运行不畅，血不行则为瘀；气虚则津血生化乏源，气虚无力推动津液运行，凝聚生痰，阻遏气机，使血不能正常运行生瘀，反之气血运行不畅，津液停聚凝而生痰，痰瘀互结阻滞血脉，神光遮蔽而视物不能。此病的基本病机是脉络瘀阻，血溢脉络之外，血瘀是最核心的病机，治疗多以活血化瘀药为主[8]，同时注意止血与活血的分寸，恐留下瘀滞或损伤正气。

2 辨治思路

喻教授临床诊治RVO时，“辨病与辨证相结合，以辨证为主”的思维贯穿始终。辨病以中医望闻问切四诊合参，结合相关检查结果，做出诊断。确定疾病诊断后，再运用中医辨证思维，明确病变目前所处的阶段来确立“证候”，最后随证确定治则治法，实施治疗。

RVO的辨证上，喻教授认为临床上主要根据病因病机分为以下5种证型。①部分患者因情志内伤肝郁气滞，日久化火，灼伤脉络，迫血妄行致神光遮蔽，辨为气滞血瘀证，多伴有头部胀痛，胸胁闷胀，舌质紫暗或有瘀斑等特点，治以理气活血，止血通络，予以血府逐瘀汤加减。②对于素体肝阴肾阴不足的患者，水不涵木，容易导致肝阳上亢，迫血妄行，头部以眩晕疼痛为主，心烦失眠，烦躁易怒，需平肝潜阳止血，方用天麻钩藤饮或镇肝息风汤加减。③而形体较为肥胖患者，常过食肥甘厚味致痰湿内生，“肥人多痰”，痰浊痹阻，反过来导致脾胃不能运化水湿，头重眩晕，胸闷脘胀，痰浊上壅于目，脉络不畅，喻教授常选用菖蒲郁金汤加减或桃红四物汤合温胆汤加减化痰降浊，通络止血。④年老阴液不足，阴虚火旺致虚火上炎，煎灼脉络，兼五心烦热，咽干口燥，舌红少津，老师善用知柏地黄丸合二至丸加减滋阴降火，凉血散瘀。⑤部分患者因用眼较多，久视伤血，血虚运行缓慢易致血液瘀阻，血为气母，气行则血行，血虚则气弱，气虚血瘀，气虚无力固摄，鼓动乏力，瘀血阻络加重眼底出血；血行不利，水邪内停，而致眼底视网膜水肿、黄斑渗出等并发症，方用补阳还五汤加减。

3 用药规律

喻教授擅长方药并用，并随证加减。视网膜静脉阻塞无论是缺血型或是非缺血型，均以眼底照相发现血管走行区是否有点、片或火焰状出血为诊断要点。对于眼底出血面积较大颜色鲜红者，宜加大小蓟、侧柏叶、白茅根、荆芥炭等凉血止血收涩之品；若出血颜色紫暗，宜加蒲黄、三七等化瘀止血之品；血不利则为水，视网膜水肿是常见并发症之一，若渗出明显，加车前子、茯苓、猪苓、益母草、泽兰等活血利水之品。喻教授在临床上擅用车前子，既可渗湿利水，又可明目，尤善消退黄斑水肿。此外，患者有其他兼症如胸闷胁痛，郁郁不乐，加郁金、陈皮、青皮、柴胡增理气解郁之功；失眠梦多者，可将茯苓易茯神，或对症加酸枣仁、首乌藤等安神之品；阴液亏损或津液不上荣头面，口干较甚，可加用生地黄、百合、麦冬、黄柏以滋阴降火；头重脚轻者，宜加滋阴潜阳药如钩藤、石决明之类。在RVO的整个辨证论治过程中，喻教授注重将活血化瘀、行气利水贯穿疾病治疗始终。

4 验案举隅

秦某，女，51岁。2021年3月22日初诊。主诉：右眼视物模糊8个月余，加重1周。患者于8个月前无明显诱因感右眼视力下降，右眼眶下异物感。在他院诊断为“视网膜静脉阻塞 右”，于2020年7月28日—2020年8月7日2次行右眼视网膜激光光凝术，先后3次(2020-08-08、2020-12-15、2021-01-19)入院在局麻下行右眼玻璃体腔穿刺注药术(康柏西普)，术后配合预防感染、抗炎、改善周围循环等治疗后出院。近1周用眼较多，易疲劳，感视物模糊加重，患者因注药、激光治疗疗效不佳，且需反复治疗，患者希望尝试中医治疗，特来寻求诊治。现症见：右眼视物模糊，双眼偶有瘙痒，晨起有少量分泌物，畏光，易疲劳，无视物变形、胀痛、流泪等。患者精神状态良好，无恶寒发热，平日易汗出，活动后汗出加重，纳可，夜寐不安，入睡较为困难，二便调。舌质黯淡，苔薄白，脉沉弦。眼科检查：右眼远视力0.1，左眼远视力0.25；眼压：R：14 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，L：15 mm Hg，双结膜稍充血(+)，双角膜透明，前房结构尚可，丁道氏征(-)，双瞳孔等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，双晶状体在位，呈皮质型混浊，双眼底可见，右眼眼底视乳头边界尚可，色淡红，C/D=0.3，网膜面平伏，右眼颞上方分支静脉见大片状暗红色出血，大量陈旧性激光斑，静脉稍迂曲，黄斑区反光点不可见。左眼眼底网膜面平伏，视乳头边界清晰。辅助检查：人工试镜：右眼：-4.00/-2.00×170=0.4，左眼：-2.00/0.00×180=0.3；OCT：双眼信号差，右眼隐约见黄斑囊样水肿，黄斑上方神经上皮层水肿，余结构显示不清；左眼黄斑视网膜结构尚可，请结合临床。眼部B超：双眼白内障，玻璃体混浊。眼部A超：OD AL25.83 mm，OS AL26.05 mm。西医诊断：①视网膜分支静脉阻塞 od；②黄斑囊样水肿 od；③老年性白内障 ou；④玻璃体混浊 ou；⑤屈光不正 ou。中医诊断：暴盲(气虚血瘀证)，治法：益气活血明目，方用：补阳还五汤合五苓散加减。具体方药组成：黄芪30 g，党参20 g，当归、川芎、地龙、茯苓、丹参各15 g，山药、酸枣仁、赤芍、薏苡仁、白术、车前子、猪苓各10 g，甘草5 g。共7剂，日1剂，水煎分2次温服。同时配合双眼滴左氧氟沙星滴眼液，每日3次，七叶洋地黄双苷滴眼液，每天3次，口服和血明目片，每日3次，每次5片。嘱患者服药期间清淡饮食，注意营养，适当加强体育锻炼，保持心情愉悦。

2021年3月30日二诊：自诉视物较前清晰，眼部瘙痒、畏光等自觉症状较前明显好转。舌暗淡，苔薄白，脉沉弦，睡眠较前有改善。专科检查：右眼远视力稍有好转至0.25，左眼视力同前；右眼眼底出血部分吸收，其余眼部专科检查大致同前。因患者睡眠改善，继服前方20剂去酸枣仁，并易茯苓为茯神，加用生地黄10 g凉血止血，继续配合滴用左氧氟沙星滴眼液，每日改2次，继滴七叶洋地黄双苷滴眼液，每天3次，继服和血明目片。

4月21日三诊：自诉右眼视物模糊较前改善，其余无特殊不适。专科检查：右眼视力0.3，左眼远视力0.25+2；双眼结膜无充血，右眼眼底出血基本吸收，呈点、片状。OCT：右眼病灶较前好转，左眼病灶同前。继服前方30剂巩固疗效，患者停用眼药水及口服中成药，随访3个月，患者症状平稳，病情未复发。嘱患者定期检查，不适随诊。

按：喻京生教授根据患者眼部检查结果及临床表现，诊断为右眼视网膜静脉阻塞。结合舌脉及伴随症状，平日易汗出，活动后汗出加重，乃气虚不固，另气虚鼓动乏力，无力推动血行，又气虚不能摄血，血不循经神光遮蔽。气虚血瘀证是RVO患者常见证型之一，补阳还五汤是中医治疗气虚血瘀证的代表方，常用于内科疾患，多治疗中风后遗症。喻教授发现运用补阳还五汤合五苓散加减活血化瘀、益气通脉治疗气虚血瘀型RVO具有良好疗效。但方中桃仁、红花二味破气活血功效较强，易恐加重视网膜出血或再次出血可能，因此在RVO的治疗中慎用，同时重用黄芪、山药、党参补脾益气。当归、赤芍、川芎配丹参行气活血化瘀，疏通眼部脉络瘀滞，地龙搜风活血，白术、茯苓、薏苡仁健脾利湿，合车前子、猪苓共退黄斑水肿，取五苓散去泽泻、桂枝，临床部分医家认为泽泻具有肾毒性[9,10]，具有一定争议性，喻教授临床一般改用茯苓、猪苓等同类功效药物代替。诸药合用使气虚得补，瘀滞得散，祛瘀不伤正，止血不留瘀。

此病病位在瞳神，发病时视力骤降，并再发眼内出血可能，还易出现严重并发症如黄斑水肿[11]、视网膜新生血管等，若失治误治，甚或失明，预后极差。喻教授主张用中西医结合疗法治疗眼病，在西医治疗的基础上，根据RVO患者的眼局部表现与全身症状进行辨证，采用随证加减的中药处方来治疗，方可奏效。同时注重止血不留瘀，化瘀不伤正，及时控制病情进一步发展。中医治疗疗效上可与西医治疗互补，减少复发及并发症，缩短病程，有多种治疗方式可供选择。根据辨证结果选方用药，提高治疗效果，及时控制病情，防止并发症的发生。