脑梗死后患者认知功能障碍发病机制及中医治疗研究进展

乔春梅，瞿 迁，方铁根，李成年

(湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430065)

脑梗死可严重影响患者的生活质量。脑梗死多伴有肢体障碍，致残率较高，故临床医生大多关注患者的肢体功能障碍，易忽视患者的认知功能障碍。多项研究表明，脑梗死后3个月内出现认知障碍的患者约为37.1%[1]。脑梗死后认知功能障碍(Post stroke cognitive impairment,PSCI)的发病率较高，其不仅可发生在严重脑梗死后，轻型脑梗死也可能存在认知功能障碍，其发生率约为21.8%，故PSCI应引起临床重视[2]。临床改善认知功能的药物有促神经细胞代谢剂、胆碱酯酶抑制剂、钙通道阻滞剂等，但西药治疗效果单一，大部分仅能改善脑梗死患者症状，延缓认知功能障碍的发展[3]，疗效不佳。中医治疗PSCI具有独特的优势，其能发挥显著的疗效。基于此，现分析PSCI的发病机制，并总结了本病的中医治疗方案，旨在为临床修复认知功能提供一定的参考依据。

1 PSCI病理生理和发病机制

1.1 大脑认知功能神经环路 人体大脑中存在大量的神经环路，其功能比较复杂，它们相当于大脑各个区域紧密联系的桥梁，环路影响着记忆、执行功能及情感等。白质、皮质边缘、海马等区域属于脑梗死的关键部位，这些部位均与PSCI相关[4]。以海马为主的区域是认知环路的一部分，认知功能环路是大脑处理信息和外界刺激的关键因素，这些环路能够相互作用、相互联系，组成的神经网络较为复杂。神经网络有三，其一为中央执行网络，其二为Salience网络，其三为默认网络。海马等区域若被破坏，神经环路将不具备完整性，进而造成大脑出现认知功能障碍。目前，多数研究均集中在执行功能环路、记忆环路。①执行功能环路：执行功能相关环路共5条，其中介导运动功能的环路有2条，另外3条与认知功能密切相关，5条环路均为额叶-皮质下环路。前扣带环路、背外侧前额叶环路是与认知功能相关的2条环路，前者可影响人的始动性和能动性，后者与执行功能有关，背外侧前额叶环路是与认知功能相关的1条环路[5]，其与感情、内脏功能相关。上述3种环路中任一环路结构被破坏，即可影响机体的认知功能。抑郁症患者是前额叶环路体积缩小所致，这一环路在经脑深部电刺激后，其结构可得到修复，患者症状也可得到改善。脑白质病变与PSCI患者的认知功能障碍与执行功能有关，脑白质病变的结构属于皮质下环路的一部分[6]。本病病变部位分别是额叶深部、基底节区域及侧脑室，认知功能障碍主要集中在执行功能区域，这些环路与执行功能存在密切的关系。②记忆环路：大脑有两种记忆，一类是陈述性记忆，其对应的环路为边缘系统环路。陈述性记忆主要组成部分有三，其一是内侧颞叶；其二是内侧丘脑；其三为额叶腹内侧。记忆功能受海马的影响较大，海马在边缘系统中占有重要位置[7]；另一类是非陈述性记忆，对应的环路是基底神经环路，此环路是经信号刺激引发的皮层感觉-颞叶系统兴奋，或尾状核新纹状体系统被激活，经新纹状体-颞叶前区回路协助椎体运动系统，进而诱发已学会运动的反应。以上两种环路均与颞叶关系密切。因此，颞叶损伤会造成记忆功能严重受损。另外，基底神经节损伤所致的记忆障碍自身特点非常独特，记忆提取可能是其主要表现。

1.2 神经递质分泌紊乱 神经递质有去甲肾上腺素、多巴胺等，以上神经递质存在于中脑、额叶皮层、边缘系统等区域，可对情感进行调节，目前这些神经系统的受体拮抗剂可用于抑郁症患者的治疗中。以多巴胺为主的神经递质均有其作用途径，如多巴胺、去甲肾上腺素途径，这些途径分别与其所在区域具有密切的关系，多巴胺途径与中脑-边缘系统[8]、皮层等相关，神经递质的结构被破坏，可引起对应的情感障碍，如抑郁症的发病与左侧背外侧前额叶的损伤有关。多巴胺受体阻滞剂利培酮属于抗精神病药物，帕罗西汀可应用于治疗抑郁症患者，多奈哌齐能借助调节递质分泌发挥其疗效，在改善记忆方面具有独特的功效。

1.3 炎症因子与氧自由基受损 脑血流量的自动调节需要依赖神经血管单位，该单位是各种细胞(血管内皮细胞、少突胶质细胞、血管周围间隙细胞、星型胶质细胞等)与神经元组成的系统，各细胞表现出相互关联的状态。在神经血管单位中，各细胞相互关联、相互依存，一旦某种细胞遭到破坏，则会影响其他细胞。神经血管单位遭到破坏受多种因素的影响，大脑缺血、缺氧性损伤是神经血管单位被破坏的主因，如脑梗死后，大脑的炎症反应大量激起，其中对大脑危害最大的是氧自由基的损伤，炎症反应可经氧自由基的诱导，聚集大量的白细胞，导致抗炎因子与炎症因子失衡。脑梗死类型多样，其中多发性脑梗死损伤范围广，引起大脑组织的广泛缺氧，损伤氧自由基，引发炎症反应，从而破坏血脑屏障，对大脑产生二次打击。C反应蛋白(CRP)是一种炎症介质，其能对脑梗死后的炎症反应程度作出判断，是评价炎症反应的理想指标。周淏等[9]对老年PSCI患者与CRP的关系进行了相关性分析，结果显示，不同程度的脑梗死患者CRP水平呈现明显升高趋势，且与无认知障碍患者比较，PSCI的CRP水平更高。说明在脑梗死后，患者的CRP水平呈现增高趋势，且认为CRP是PSCI诱发的危险因素。另外，TNF属于炎症介质之一，其与抑郁症发生发展具有密切的关系。在多发性脑梗死患者中，其体内的炎症反应严重，这也是引起PSCI的主要原因之一。神经血管单位的损伤，脑血流量的能够自动调节的范围缩小，这时外界因素可能影响脑血流量，天气变化、疲劳、情绪不畅、各种慢性疾病如糖尿病等均会诱发神经血管单位损伤，进而诱发脑梗死。

2 PSCI危险因素

2.1 心血管危险因素 高血压患者更易发生PSCI，长期高血压可降低脑血流量，最终导致脑梗死。高血压是动脉粥样硬化的危险因素，其能使平滑肌细胞变性，从而造成管腔狭窄；高血压可引起认知功能障碍，其具体机制为长期血管压力增高致脑小血管病变，激发炎症和氧化应激反应，从而破坏血脑屏障，故高血压是PSCI的高危因素之一。黄凤英等[10]对PSCI的诱发危险因素分析结果显示，PSCI的发病与高血压、高密度脂蛋白胆固醇水平等因素有关。方芳等[11]选择脑梗死合并2型糖尿病患者与单纯脑梗死患者进行研究，结果显示，合并糖尿病的脑梗死患者神经功能损伤更为严重，其损伤主要以抽象思维损害、执行功能、延迟记忆等为主。糖尿病可破坏大脑微血管，激起非特异性炎症反应，长期高血糖状态可导致神经变性，因此糖尿病亦是PSCI的高危因素。另外，高血脂症可导致炎症反应大量聚集，脑血流量调节损伤等；心房颤动患者大脑灰质体积减少；高血脂与心房颤动均是PSCI的危险因素。李涛等[12]研究证实，心房颤动可引发PSCI，是其独立危险因素。

2.2 其他危险因素 长期吸烟者的认知水平明显低于非吸烟者。盛楠楠等[13]研究表明，长期吸烟可能会造成神经元变形，是诱发PSCI的独立危险因素。此外，患者的文化程度、年龄均是PSCI的危险因素。王颖等[14]经logisitic分析，年龄、性别是诱发轻型急性脑梗死的独立危险因素，而文化程度是脑梗死的保护因素。

3 中医治疗PSCI研究进展

3.1 中医综合康复治疗的临床应用 郑维龙[15]将86例脑梗死恢复期患者分为对照组和试验组，前者采用常规治疗，后者在常规治疗的基础上选择中医康复、针灸综合治疗；与对照组比较，试验组经治疗后，其总有效率高达97.7%，且试验组活动能力优于对照组。提示中医康复、针灸综合治疗可改善脑梗死患者的预后。张占军[16]将PSCI患者随机分成对照组和观察组，两组患者分别经单独康复训练和康复训练联合针灸治疗，结果显示，经针灸+康复训练治疗后PSCI患者的认知功能明显改善，其评分高于对照组。提示针灸+康复训练能够改善PSCI患者的认知功能。分析原因在于，康复训练根据患者的认知功能障碍特点，针对性的完善患者语言功能、计算能力。同时配合针刺百会、印堂、四神聪穴等达到疏通气血、改善脑血氧供应的作用，进一步提高PSCI患者的认知功能。向宪文[17]分别对轻度PSCI患者应用对症治疗、地黄饮子联合针刺治疗，经地黄饮子联合针刺治疗后的患者认知功能、总有效率均优于对症治疗。证实地黄饮子联合补肾祛痰开窍针刺法可显著提升治疗的总有效率，在改善认知功能方面发挥显著作用。

3.2 中药汤剂的临床应用 崔格等[18]研究显示，对大面积PSCI患者应用自拟益智通窍汤治疗后，PSCI患者的总有效率明显提高，中医证候积分降低，认知功能明显改善。提示自拟益智通窍汤可有效治疗大面积PSCI患者，其可在缓解症状的同时修复患者的神经功能，提高患者生活质量。赵鑫等[19]对34例PSCI患者在头针+常规治疗的基础上应用自拟补肾益髓汤治疗，结果显示，经自拟补肾益髓汤治疗后，治疗总有效率高达82.35%，高于常规治疗的61.76%，且患者认知功能评分升高，中医证候积分下降。提示自拟补肾益髓汤可明显改善PSCI患者临床症状，促进神经功能的恢复。陈源等[20]对脑梗死后血管性认知障碍患者应用小柴胡汤合桃核承气汤治疗，治疗有效率为88.33%，明显高于常规西药治疗的患者，且中药组患者的认知功能评分明显提高。说明小柴胡汤合桃核承气汤可明显改善脑梗死所致的认知功能障碍。上述研究均说明中药汤剂可在PSCI的治疗中发挥确切疗效。

3.3 针灸治疗的临床应用 张博等[21]对36例PSCI患者行针灸治疗，结果显示治疗后，总有效率为90%，患者的认知功能明显改善。韩慧等[22]选取120例脑梗死后血管性痴呆患者为研究对象，分为针药组和西药组，针药组行早期针灸治疗，主刺百会、四神聪、中脘、关元等穴位，西药组行奥拉西坦胶囊治疗。结果显示，针药组总有效率为89.8%，高于西药组的76.3%，且针药组患者的各项认知功能评分均高于西药组。可见，早期针灸可有效改善脑梗死血管性痴呆患者的认知水平，其改善机制可能与促进血液循环、提高脑灌注等因素有关。张迪等[23]研究显示，对脑梗死后血管性痴呆患者行飞经走气针刺法治疗后，其可明显修复患者的认知功能，缓解临床症状，疗效显著。分析其原因，针刺百会、四神聪、风池、内关等穴位，可抑制脑神经元细胞凋亡，进一步促进认知功能的修复。

4 小 结

本文对PSCI病理生理、发病机制及相关危险因素做了系统性的总结与分析。PSCI急性期患者可通过针灸、中药汤剂改善认知障碍。中医治疗PSCI包括中药汤剂、综合康复治疗、针灸等治疗方法，其有助于提高治疗总有效率，缩短患者的住院时间，修复认知功能，提升患者满意度和生活质量，对PSCI患者的康复具有重要意义。