国医大师晁恩祥运用养阴益气法治疗肺痿经验

曾梓苑，陈 生，黄俊浩，谢 纬，胡薏敏，吴戈平

(1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033)

晁恩祥教授是全国第二届“国医大师”，从医60余载，临床注重整体观念和“治未病”理论，提倡“调补兼施、以平为期”，并创新“从风论治”理论，形成独特的风咳、风哮辨治体系。晁恩祥教授擅长慢性咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病的诊治，尤其对间质性肺疾病的治疗有丰富的临床研究和独特的心得体会。深圳市中医院肺病科2018年依托深圳市政府“三名工程”引进国医大师晁恩祥团队。晁教授团队定期到我院出诊及进行线上远程病历会诊。笔者有幸跟随晁恩祥教授门诊，受益匪浅，现总结其经验如下。

1 间质性肺疾病的西医认识

间质性肺疾病临床表现为刺激性咳嗽、进行性的呼吸困难，活动后加重等，病程隐匿，呈进行性加重，最终可引起呼吸功能衰竭而死亡。间质性肺疾病的病死率较高，平均生存率5～6年，严重影响患者的身心健康及生活质量[1-3]。间质性肺疾病的发病机制十分复杂,目前并未完全阐明，对该病的认识和治疗仍在探索。西医治疗该病主要以抗纤维化、抗氧化和抗炎为主，代表药物有吡非尼酮、尼达尼布、环磷酰胺、硫唑嘌呤等，但药物不良反应多，患者依从性差，临床疗效并不理想[4]。近年来，随着气候和生活方式的改变及诊疗技术的提高，间质性肺疾病发病率逐年增加，部分患者在早期常无明显症状，未能进行早期干预治疗，预后不良。部分患者长期使用激素、免疫抑制剂等药物，治疗效果欠佳，此类患者的抵抗力明显下降，易合并感染加重病情，疾病进行性加重，形成恶性循环，甚至可引起呼吸衰竭等危及生命。

2 间质性肺疾病的中医认识

中医学古籍中无“间质性肺疾病”病名的记载，后世医家根据间质性肺疾病的临床症状，多将其归属于中医“肺痿”等范畴。《皇帝内经》虽无“肺痿”这一病名的记载，但有“肺热叶焦”之说，首次将肺与痿联系起来。中医古籍最早提出关于“肺痿”的病名可追溯到汉朝，《金匮要略·肺瘘肺痈咳嗽上气病脉证治》中有“息张口短气者，肺痿唾沫”，描述了肺痿的主要临床症状[5]。肺痿指肺叶痿弱不用以致机体出现反复咳吐浊唾涎沫及气短的临床症状，是一种慢性虚损难治性肺疾病。历代医家认为肺痿的病因多样，外感邪气、饮食不洁、情志不畅、劳倦久病、禀赋不足等可使肺叶津液耗竭，肺失濡养而致痿，肺痿为本虚标实之证，本虚可为气虚、阴虚、脏腑亏虚，标实可为瘀血、痰浊、邪毒等，虚实可相互夹杂，互为因果[6-12]。

晁教授在古代医家学说的基础上，结合多年临床实践经验认为，肺痿包括毒邪伤肺伤肾、脏腑亏虚、气阴亏虚、血瘀等不同病机。晁教授在临证时见间质性肺疾病多发于中老年，病情反复，迁延不愈，症状以咳嗽、气促、动喘为主，肺部CT常可见网格状或蜂窝状改变，肺功能提示限制性通气功能障碍、弥散功能减退。晁教授根据肺痿的定义、肺热叶焦的基本病机和肺叶萎弱不用、病程缠绵的临床特点，将间质性肺疾病的肺部形态改变、功能受损和晚期呈蜂窝或破损肺、预后差、迁延不愈等特点与之相联系，认为间质性肺疾病属于中医“肺痿”范畴，提出“肺痿”乃肺之质痿、肺之功萎也[13]。晁教授结合肺萎的临床症状及病理改变，认为该病的基本病机是肺热叶焦[14]，为本虚标实之证，以肺肾气阴亏虚为本，以痰瘀阻肺为标，病位主要在肺肾，故临床治疗肺痿主张以养阴益气、调补肺肾、活血化瘀为治疗原则。

肺肾气阴两虚是肺痿发病的根本病机：晁教授认为肺气虚为肺痿发病之首要病机，正所谓“正气存内，邪不可干”。肺为娇脏，外邪袭肺，肺气虚损，气不化津，从而导致肺气阴亏虚，肺失宣肃，则见咳嗽气促。《类证治裁·喘证》言：“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”，肺肾相互配合才能完成呼吸的生理活动。肺为水之上源，肾为诸阴之本，肺肾两脏，金水相生。加之肾经循行经过肺脏，由此可见，肺与肾在生理上相互联系，病理上相互影响。肺痿为慢性疾病，肺虚日久，母病及子，病机由肺及肾，肾气阴亦虚。《灵枢·本神》言：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”。由此可见，肺肾气阴两虚是肺痿发病的重要原因。在临床上，肺痿患者常有气短、动喘、乏力、口干等气阴两虚的表现。

间质性肺疾病的西医治疗主要以糖皮质激素、免疫抑制剂为主，而长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂的患者抵抗力差，易反复感染，这与肺痿本虚的理论相符合。现代中医认为激素属于辛热之品，易伤正气，耗伤阴液，导致肺肾气阴不足[15]。此类患者体质多为阴虚质和气虚质，部分放射性肺炎患者予化疗后可在一定程度上灼伤体内津液，致使阴津亏耗，故为阴虚体质[16-17]。晁教授认为，久病必虚，久病之人多有气阴两虚的病机，此为肺痿气阴两虚之本。

瘀血、痰浊是肺痿的病理因素：肺主一身之气，肺气亏虚，津液失布，聚湿成痰；王清任《医林改错》言：“元气既虚……血必停留而瘀”，气虚运血无力，加之“久病多瘀”“久病入络”，导致瘀血内停。同时肺痿或因肺热伤津，津缩血凝，而瘀血内停。由此可见痰浊、瘀血是气阴两虚的必然病理产物。痰浊、瘀血亦可成致病因素，痰瘀互结于肺，肺气愈虚，肺痿则迁延不愈。临床可见肺痿患者多干咳或咳吐浊唾涎沫，查体可见杵状指、口唇发绀、舌下脉络迂曲，可闻及肺部爆裂音。在间质性肺疾病的晚期，纤维结缔组织广泛增生，毛细血管收缩或闭锁，其病理和肺痿“瘀血阻络”的病机相符合[18]。

3 养阴益气、调补肺肾、化痰祛瘀的治疗原则

晁教授在临证时注重整体，辨证施治。肺痿为慢性虚损性疾病，临证见患者多因感染而急性加重，在急性期治疗以驱邪为主，治疗以疏风宣肺、降气平喘、止咳化痰等为要，不可一味匡扶正气，导致闭门留寇；缓解期以顾护正气为主，治疗以养阴益气、调补肺肾为主，佐以化痰祛瘀。

肺痿是慢性虚损性疾病，晁教授认为此类疾病患者多为中老年人，脏腑渐亏，久病体弱，常有肺热，治疗时应缓而图之，不宜峻补。晁教授在临证时大多使用药性平和的补益药物以养阴益气、调补肺肾，如太子参、麦门冬、黄精、五味子、山萸肉等。太子参，性平偏凉，为“清补之品”，补中兼清，既可养阴润肺，又能清肺热，临床常用剂量为15 g。麦冬，《本草衍义》谓：“治心肺虚热”，既养肺阴，又清心肺热，临床常用剂量为15 g。黄精气阴双补，为平补三焦之品，善治肺肾气阴虚之劳嗽久咳，临床常用剂量为15 g。五味子，酸甘，《本草备要》谓：“专收敛肺气而滋肾水”，常用于虚喘久咳、气虚津伤等。山萸肉酸温质润，其性温而不燥，补而不腻，既能补肾精，又能温肾阳，含“阴中求阳”之意。晁教授认为五味子、山萸肉味酸，为增加患者服药口感提高其依从性，一般用量不宜过大，常用剂量为10 g。

根据肺痿肺肾气阴亏虚、痰瘀阻肺的病机，晁教授常配伍活血化瘀之品如三七、丹参、川芎、虎杖等，使补益之品不滋腻，化瘀不伤正气。此类活血化瘀之品在祛邪同时不易伤正气，现代药理研究发现，部分活血化瘀药具有抗纤维化的作用[19]。三七性甘兼能补虚，有化瘀不伤正的特点。丹参苦寒降泄，《重庆堂随笔》云：“降而行血，血热而滞者宜之”，为活血化瘀之要药，临床常用剂量为10 g。

结合患者反复易感外邪，容易出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等气道痉挛表现，临床上常配伍止咳平喘化痰药如杏仁、金荞麦、陈皮、地龙、白果、前胡、浙贝母等。晁教授认为金荞麦除有化痰作用，亦有扶正固本之效，《分类药草性》言其：“补中气，养脾胃”，在临床常用剂量为25 g。

4 典型病案

任某，男，58岁，因“反复咳嗽咳痰6年，气喘半年，加重2月”于2019年4月就诊。患者2013年4月出现咳嗽，伴咳白色泡沫痰，无气促，无胸闷疼痛，查胸部CT示：双肺间质性病变，未予重视及系统诊疗。2018年10月受凉后咳嗽症状加重，咳甚时伴气喘，咳白色泡沫痰，至深圳某医院就诊，查肺功能示：轻度限制性通气障碍(FVC 77.30%，FEV1 79.05%，FEV1/FVC 80.52)，胸部CT提示：双肺间质性炎症，风湿免疫检查均未见明显异常。西医诊断为间质性肺疾病，建议口服吡非尼酮，患者因个人原因未服用。2019年2月患者受凉后咳嗽加重，咯大量白稀泡沫痰，气喘，稍活动即可出现气喘，遂来门诊求诊。患者既往有高血压病1级(低危组)、慢性乙型病毒性肝炎病史。刻下见：咳嗽，咳大量白稀泡沫痰，晨起及夜间明显加重，稍活动即可出现气喘，日常生活活动受限，口干咽痒，胸闷，汗多，纳眠可，二便调。舌质淡暗，苔薄黄，舌下脉络迂曲，脉沉细。中医诊断：肺痿，肺肾气阴两虚、痰瘀阻肺证。西医诊断：间质性肺疾病。治疗宜养阴益气，调补肺肾，止咳平喘。处方如下：太子参、麦冬、酒黄精、枇杷叶各15 g，山萸肉、炒紫苏子、地龙、炒苦杏仁、醋五味子、前胡、丹参、白果、炙甘草各10 g，浙贝母12 g。水煎服，每日1剂。

二诊：患者服药后咳嗽、咯白泡沫痰、气喘均较前明显缓解，缓慢行走无明显气喘，平路快步走可出现气喘，偶有咽痒，汗多。舌质暗淡，苔薄黄，舌下脉络迂曲，脉细。继续予以养阴益气、降气平喘为法，以上方去前胡、丹参、白果，加金荞麦25 g，化橘红15 g。煎服法同前。患者2020年4月开始进行练八段锦、背部撞墙运动等肺康复治疗。2020年11月查肺功能示：轻度限制性肺通气功能障碍(FVC 72.60%，FEV1 83.90%，FEV1/FVC 91.60)，弥散功能中度下降。心电图提示：频发室性早搏。

三诊：患者受凉后咳嗽较前加重，咳嗽次数增多，咳甚时伴呼吸困难，咯少量白色泡沫痰，平路走时气喘不明显，偶有咽痒、胸闷心慌，稍口干，乏力，纳眠可，二便调。舌质淡暗，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉结。治疗以疏风宣肺、止咳平喘为主要原则，佐以养阴益气。处方：蜜麻黄8 g，炒紫苏、炒苦杏仁、前胡、地龙、蝉蜕、炒牛蒡子、醋五味子、炙甘草、山萸肉、白果仁各10 g，酒黄精、枇杷叶、柏子仁、麦冬各15 g，三七粉6 g，太子参25 g。煎服法同前。

四诊：患者病情稳定，偶有咳嗽，咯少许白泡沫痰，无气喘，可快步行走8000步。继续予以养阴益气、调补肺肾法治疗。处方：太子参、麦冬、醋五味子、酒黄精、山萸肉、炒紫苏子、地龙、炒苦杏仁、浙贝母、枇杷叶、前胡、丹参、三七粉、炙甘草。煎服法同前。

按：患者年过半百，脏腑减亏，复感外邪，耗伤肺气，久之母病及子，肾虚不纳，则气喘，动则加重，日常生活活动受限；肺失宣肃，津液失布，聚湿成痰储于肺脏，则咳唾痰沫；肺肾气虚，运血无力，瘀血内生，加之病久致瘀，则见舌质淡暗，舌下脉络迂曲。患者起病隐匿，结合患者病史、症状、体征和辅助检查，可诊断为间质性肺疾病。患者症状以咳嗽、咯白泡沫痰、气喘为主，属于中医“肺痿”的典型症状。晁教授认为，患者长期咳“白色泡沫痰”，符合中医“伏饮”理论，患者素体偏虚，内有伏饮，反复外感邪气引动伏饮，导致疾病急性加重。在急性期，根据“急则治其标”的原则，治以疏风宣肺、缓急解痉，辅以扶正固本，在晁教授经验方苏黄止咳汤基础上加太子参、黄精、麦冬、五味子等药物益气养阴、调补肺肾，丹参、三七等活血化瘀。四诊复诊为肺痿稳定期，当扶正固本，以养阴益气、调补肺肾之气为法，适当加以活血化瘀之品。本病治疗中扶正贯穿全程，取治病求本之意，正气得复，则肺气、肾气充盛，不易受外邪侵袭，痰瘀等病理产物亦随之减少，则病情向愈。晁教授认为，太子参、黄精、麦冬、五味子等补益药具有调节免疫的功效，可提高机体抗病能力，改善呼吸功能[20-21]。现代药理研究发现，太子参不仅能增强机体免疫功能，还可保护呼吸道，帮助受损呼吸道的修复[22]。

5 小 结

本病属于难治性疾病，预后较差，中医针对本病辨证施治，可改善患者症状，提高其生活质量。晁教授治疗间质性肺疾病以养阴益气、调补肺肾为原则，以滋养肺肾气阴起到扶助正气之效，减缓疾病进展。此类患者常因外感、劳累后反复进行性加重，应做好患者健康教育，做好个人防护，避免风寒，平时可进行肺康复锻炼，增强抵抗力，保持情志舒畅，形成良好的生活习惯。