从“治未病”思想探讨“三步法”防治粉刺性乳痈

凌 洁，刘丽芳，唐 众，范洪桥

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

粉刺性乳痈是一类乳房的慢性炎症性疾病，因其破溃后脓液夹杂有粉刺样物质而得名，顾伯华教授在《实用中医外科学》中首次提出了“粉刺性乳痈”的病名。粉刺性乳痈本属于罕见病，但近年来其在乳腺良性疾病中的发病率呈上升趋势，病程周期长，治疗难度较大，易反复发作，被称为“不死的癌症”，已经严重威胁到患者的身心健康[1]。粉刺性乳痈是一种典型的慢性非传染疾病，手术和药物治疗存在一定的不良反应及偏高的复发率[2-3]。虽然中医药治疗粉刺性乳痈的有效性已经被各种论著报道[4-5]。但中医药治疗粉刺性乳痈之法，各家分而论之，不同的时期，不同的病症治法各异，如何发挥中医药治疗特色，更有效地进行粉刺性乳痈的预防和全程化管理，值得我们中医人思考。在临床诊治粉刺性乳痈的过程中，笔者发现慢性疾病一旦形成，则难以速去或根治，而中医学中《素问·四气调神大论》“治未病”理论：是故“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”,对于粉刺性乳痈的全程管理具有指导性的意义，“治未病”理论思想贯穿了粉刺性乳痈的发生、发展、复发等全程，其如何防治粉刺性乳痈将在本文重点论述。

“塞流、澄源、复旧”原是治疗妇科崩漏的治崩三法。明代方曰之指出：“崩中治法，初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧”，本文所取“塞流、澄源、正本复旧”的理论并非指妇科崩漏的具体治法，而是取乳液和经血的性质特点相合之处，正常的乳液与经血为冲任二脉所主，均是妇女特有的阶段性的生理功能，异常的乳液亦如经血，非时而下、量多不止，则生病证。本文从乳液和粉刺性乳痈之间的关系分三步探讨粉刺性乳痈的全程治疗与管理，希冀为其他医家在预防和治疗粉刺性乳痈时提供些许借鉴。

1 “塞流”

“塞流”即拔本塞源，抑制乳液过多的分泌；粉刺性乳痈患者初期可见乳头溢液，乳液在非哺乳期非时而下，可作为该病的一种初发信号，正如《素问·六微旨大论》曰：“当其位则正，非其位则邪”，邪者应去之，以防生变。人体长期暴露在某些致病因素下，会从未病状态转变为欲病状态，再到已病状态。粉刺性乳痈初期黏稠的乳头溢液便是一种欲病状态，此时乳房如受到外力撞击，容易诱发非哺乳期乳腺炎；催乳素升高导致的乳液分泌增多也可诱发粉刺性乳痈[6-7]，能在刚出现乳头溢液症状时便进行干预治疗，从而有望达“未病先防”。

《素问·阴阳应象大论》所云：“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”，乳液源于水谷，为气血所化生，行于乳络，通过乳窍排出体外，是人体的精微物质。长期乳头溢液，一则耗伤气血，气血亏虚，气不行血则生瘀血，气不行津则痰饮内停，瘀血痰饮内停乳房则发肿物，《素问·评热论》有曰：“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·口问》亦曰：“故邪之所在，皆为不足”，在国内外，棒状杆菌与肉芽肿性乳腺炎的关系已逐渐得到认可[8]，棒状杆菌作为低毒性的细菌，可能在特定条件下，如外伤、免疫力低下等情况下致病，这与中医所说的“因虚致实”的理论相契合。在防治乳头溢液时，当以补益气血为主兼顾回乳，代表方为回乳四物汤；而补益气血宜从健脾胃入手，李东垣指出：“百病皆由脾胃衰所生”，脾胃为气血生化之源，脾胃得健，则气血源泉不竭，故在回乳四物汤的基础上加用健脾益气之白术、茯苓、党参等品，可助脾气统摄有权，以增回乳之功。二则乳液分泌过多或排出不畅，易在局部淤积形成肿块。早在《外科集验方·乳痈论》中：“夫乳痛者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽”就明确指出，乳汁宿留也是形成硬肿的原因，也有论著分析粉刺性乳痈为邪气伏藏[9]，不即刻发病，逾时而发且有诱因引动而发的特点，究其根本，抑制乳液过多的分泌、疏通乳络，使乳液的生成泉源有节，排出通行无阻才可达拔本塞源之功。

典型病例：赵某，女，35岁，已婚，2021年5月21日初诊。主诉:发现双乳溢液3月余。患者诉3月前不经意间发现衣物上有分泌物，洗澡时挤压乳头出现白色溢液，平素自觉双乳经前胀痛，月经5～7 d/30 d，末次月经:2021年5月4日,量少色淡红，无痛经。性情温和，纳寐可，二便调。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弱。查体:双乳外观(-)，可扪及腺体增厚，质韧，呈片块状，压痛明显。双乳未扪及明显孤立性肿块，双乳头有被动性溢液，色白，多孔，量中等，双腋下(-)。乳腺彩超示：乳腺增生。查性激素示:PRL 9.24 ng/ml,E289.00 pg/ml。诊断:乳头溢液查因。辨证为气血亏虚，治宜补益气血，回乳通络，可用方剂《外科正宗》之回乳四物汤加减，具体处方如下：川芎、白芍、熟地、茯苓、白术、栀子、路路通、皂角刺各10 g，当归、山楂、党参各15 g，炒麦芽、炒稻芽各60 g，甘草6 g，21剂，水煎服。

二诊：患者诉双乳分泌物较前减少，经前双乳胀痛依旧，查体：被动性溢液流速较前减慢，溢液较前黏稠，色白，多孔，量较前减少。在前方基础上去皂角刺，加柴胡、枳壳、陈皮各10 g,14剂，水煎服。

三诊：患者诉经前胀痛较前明显缓解，双乳头溢液色白，奶酪样，多孔，量少，内服中药去栀子，加薏苡仁30 g，14剂，同时配合乳腺导管灌注治疗[10]及乳管冲洗治疗[11]。

四诊：患者诉未见溢液，查体未见明显溢液，嘱患者定期复查。

刘丽芳[12]的临床经验证实，中药治疗后乳头溢液可得到减少，初诊之时患者气血不足，脾统摄无力，故乳液质清量多，故以补益气血，健脾利湿为主；二诊时，患者表现为经前双乳胀痛，此为肝郁气滞，佐以疏肝行气之药，益气与行气并进，使补而不滞，行而不破；三诊时因乳液黏稠，加以外治之法助患者排出乳管内分泌物，并加薏苡仁，加强健脾利湿之效。观诊疗过程，健脾益气，补血通络贯彻整个治疗。

2 “澄源”

“澄源”即澄清本源，平调寒热，调和阴阳；在疾病早期肃清体内病邪，调节一身之阴阳，防止病性偏颇，以达“既病防变”的目的；《医学源流论·表里上下论》有云：“善医者，知病势之盛而必传也，预为之防”，否则病情日久，如《素问·痹论》所言：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通”，粉刺性乳痈初期大多寒热之像不显，为半阴半阳之证，诚如《疡医大全》所言：“痈疽之候，纯阳固多，纯阴原少，惟半阳半阴之证最多”。如患者素体阳亢，淤积日久，化火化热，热盛肉腐，脓腐形成，化为阳证；或因素体阳虚，阳不化气，阴寒内盛而“阳虚阴结”，化为阴证，形成“僵块”。粉刺性乳痈出现明显寒热之时，便变得复杂难治，阳证肿块反复流脓，形成瘘管、窦道，一处未愈，他处又起。阴证肿块，肿块质地坚硬、难消难溃，需用“温阳化气”的药物进行缓慢“温化”[13]，临床治疗疗程均明显延长。粉刺性乳痈临床上分为肿块期、成脓期和瘘管期，但笔者观察到早期恰当的治疗可使部分患者免于经历成脓期和瘘管期长疗程治疗的痛苦，部分患者可全程不化脓、不破溃，表现为“肿块型粉刺性乳痈”“肿块型粉刺性乳痈”患者局部肿块不软不硬、不红不热、全身不伴明显寒热之像，为半阴半阳之证，治疗上以澄清本原为要，治以回乳散结，平调寒热；散结消块如《疡科纲要》载:“治痈之要,未成者必其消,治之于早,虽有大证而可以消于无形”。调和阴阳如《素问·玉版要论》云:“阴阳反作，治在权衡相夺，奇恒事也，揣度事也”，故在临床上，应充分把握半阴半阳证时期，不妄投清热或温热药，调和阴阳，不促使肿块热化，也不寒凝，所谓“既病防变”“变则生难”；治疗当以寒温并用，将寒凉药物和温热药物配伍，纠正阴阳偏颇，使乳房肿块维持半阴半阳的状态[14]。

典型病例：周某，女，32岁，2021年6月10日初诊。主诉：发现右乳肿块伴疼痛半月。患者半月前因右乳不慎撞击门把手，随后突发右乳肿块，遂直至当地医院检查，乳腺彩超提示：右乳病灶范围为64 mm×48 mm，右乳不均质低回声区，炎性病变？其他不除外。予以穿刺活检，术后病理提示：(右乳)中等量炎细胞浸润(浆细胞、淋巴细胞)，未见明显异型细胞。在当地予以左氧氟沙星抗感染治疗，疼痛较前缓解，但自觉肿块变硬，肿块大小未见变化。患者为求进一步治疗遂来我院门诊就诊，刻下症见：右乳肿块，不伴压痛，无明显恶寒发热，纳寐可，二便调。既往于3年余前顺产一女；查体：右乳外下象限及外上象限7～11点位可扪及肿块约7 cm×5 cm大小，质硬，边界欠清，无压痛，局部皮色正常，舌淡，苔白，脉弦。西医诊断：右乳肉芽肿性乳腺炎。中医诊断：粉刺性乳痈，辨证为阳虚寒凝，痰瘀互结。方用阳和汤合桂枝茯苓丸加减。黄芪15 g，附片(先煎)、鹿角霜、干姜、桂枝、丹皮、桃仁、赤芍、当归、茯苓、麦芽、皂角刺、牡蛎、法半夏、陈皮各10 g。14剂，水煎服，外用阳和膏(院内制剂)。

二诊：右乳肿块较前变软，大小较前变小，右乳7～11点可扪及大小约6 cm×4 cm肿块，质韧，边界欠清，稍有压痛。辨证为半阴半阳证，治法予以平调寒热，方用刘丽芳教授验方消痈乳康汤加减[15]，中药具体处方如下：淫羊藿、鹿角霜、白芥子、浙贝母、法半夏、金银花、连翘、蒲公英、青皮、醋莪术各10 g，鳖甲15 g，炒麦芽、炒稻芽各60 g。21剂，水煎服，再辅以冲和膏外敷肿块处[16]。

三诊：右乳肿块较前变软，局部已无疼痛。查体：右乳7～11点可扪及大小约4 cm×3 cm肿块，质韧略软，边界欠清，稍有压痛，舌淡，苔白，脉弦。药方去附片、干姜、牡蛎、加醋鳖甲、香附、荔枝核各10 g，继服21剂。外治予以阳和膏(院内制剂)、如意膏[17](院内制剂)交替贴肿块处。

四诊：诉肿块较前变小，无明显特殊不适。查体：右乳8～10点可扪及大小约2 cm×1 cm肿块，质韧偏软，边界欠清，无压痛，内治方去鹿角霜、金银花、连翘加三棱、莪术、白术、川芎各10 g，继服21剂。

五诊：诉双乳无特殊不适。查体：双乳未扪及明显肿块，无压痛。复查乳腺彩超提示：双乳腺小叶增生声像。患者整个病程肿块未化脓无破溃、乳房外观保持良好。

患者初期在当地使用了抗生素，使得肿块“僵化”，故初期使用温化之阳和汤，并配以外用之阳和膏温阳散结。待肿块处寒凝得散，寒热平调之时，处以消痈乳康汤，汤中淫羊藿、鹿角霜、白芥子均为热药，金银花、连翘、蒲公英均为凉药，三寒三热，寒热药物药性相抵，散结之效相加，以达平调寒热之效，再加浙贝母、法半夏化痰散结，增强散结之效，大剂量炒麦芽、炒稻芽回乳，鳖甲软坚散结，配合青皮、醋莪术等行气化瘀之品，调节全身气机，疏通乳络，促进肿块消散。并配以冲和膏外敷，周文采在《外科集验方》中写道：“然疮之缓急，毒之冷热，则用药亦有寒热之异……如不热不凉者，当以冲和膏敷之”，后为加强散结之功，如意膏清热散结，阳和膏温阳散结，两膏药交替贴于患处，已达寒热平调。复诊过程中逐渐减少热药和寒药的用量，加用行气活血，健脾散结之品，旨在加速肿块消散。

3 “正本”

“正本”即扶正固本，增强机体抗病能力，消除可能的致复发因素，与治未病中“瘥后防复”相契合。考究仲景原文《伤寒论·辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治》393条:“大病瘥后劳复者，枳实栀子汤主之”。其中“瘥后”所意即病程中大邪已去而余邪未尽，外邪引动内邪易致疾病复发，诱因有重感致复、食复、情志复、劳复、药物复、环境变化致复等，其中引起粉刺性乳痈复发的最常见诱因是情志复、食复及劳复，又因粉刺性乳痈的复发率较高，第三步“防复”尤为重要。

《古今医通》有云：“七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”，本病久病不愈的特点会使大多数患者具有不同程度的郁证表现[18]，从而“因病致郁”；反之，“因郁致病”，焦虑和抑郁通过神经内分泌系统又可加重病情，造成恶性循环，中医学认为“女子乳头属肝，乳房属胃”，乳头为足厥阴肝经所属，乳房为足阳明胃经所循，肝气又可横行犯胃，故乳房疾病大多与肝气郁结、肝失疏泄密切相关，在治疗及康复期间应兼顾疏肝理气，耐心疏导患者情绪，使患者保持情志舒畅，心态平和，增强患者对抗疾病的信心。

《黄帝内经》关于饮食的记载：“凡欲诊病，必问饮食居处”。明代《景岳全书》亦强调：“新复之后，胃气初醒，尤不可纵食”。粉刺性乳痈的患者瘥后需注意饮食，所谓“药食同源”，应避免食用导致乳液分泌增多的食物，例如米酒鸡、谷物发酵饮品等食疗方均可促进乳汁分泌增多[19-20]。同时，隋代《诸病源候论》曰：“夫病新瘥者，脾胃尚虚，谷气未复，若即食肥肉、鱼、饼饵、枣、栗之属，则未能消化，停积在于肠胃，使胀满结实，因更发热，复为病者，名曰食复也”。初愈应忌海鲜、油腻、油炸辛辣食物，饮食宜清淡，待胃气固护，愈当增进营养以培正气。

《诸病源候论·时气病诸候·时气劳复候》曰“夫病新瘥者，血气尚虚，津液未复，因即劳动，更成病焉。若言语思虑则劳于神，梳头洗澡则劳于力，未堪劳而强劳之，则生热，热气还经络，复为病者，名曰劳复”，疾病初愈，应当修养生息，不妄作劳，过度劳累，耗伤正气，邪气未尽，正气已虚，必将正不盛邪，邪气卷土重来。总之，“瘥后防复”的核心就是补其虚损，去其诱因。

4 小 结

粉刺性乳痈现有的临床治疗方案繁杂不一，粉刺性乳痈的预防更是鲜有人关注，而粉刺性乳痈一旦发病相当棘手，本文从治未病角度的不同阶段详细阐明了粉刺性乳痈的防与治，希冀能给粉刺性乳痈的预防及规范化诊疗提供一些新思路。中医学的预防思想源远流长，通过中医药的手段预防疾病的发生，把疾病从上游阻断，是我们中医人最殷切的希望，不断探索中医治未病的服务形式及多元化管理模式也是我们发挥中医药特色造福广大群众的必经之路。大量事实证明，粉刺性乳痈这一疑难疾病是中医药治疗疾病的优势病种，如何减轻患者痛苦、缩短病程、降低复发率、同时还能达到保持乳房外形美观等目标，是乳腺科医生们迫切寻找的答案，如何在日常诊疗中发现高危人群，采取必要的措施进行干预，降低发病率，也是我们一直以来思考和实践的方向。