基于“脑-心-肾-精室”轴辨治早泄的理论研究与思路

于文晓，晏 斌，王 浩，杜冠潮，任 凯，郭 军

(1.中国中医科学院西苑医院男科，北京 100091；2.中国中医科学院西苑医院博士后流动站，北京 100091)

早泄是临床常见的男科疾病，主要表现为性生活过程阴茎在阴道内射精潜伏时间较短，易导致患者产生焦虑、抑郁等情绪，不利于家庭关系和谐[1-2]。中医对早泄的病因病机多有论述，或主要责之于“肾”，或主要责之于“肝”[3-4]。随着时代发展，男子在工作、生活中的压力逐渐增大，日益严重的情绪问题对于脏腑功能产生了重要的影响，故当代医生在辨治早泄方面应开拓新思路。基于此，郭军教授汲取古今名家的理念精髓，结合自身30余载的临证经验，提出“脑-心-肾-精室”轴理论[5-6]，以“肾”作为辨治早泄的核心脏腑，认为“精室失用”为早泄的最终环节，在临证时应“心肾同调”“整体与局部结合”，探索早泄的用药规律，构建了辨治早泄的临床新思路。

1 脑心之神为精室之主

1.1 脑髓不充，统神无力 《翠虚篇》曰：“人有七窍权归脑”，即人的目、耳、口、鼻以及尿便、生殖均受脑支配。脑为髓海，《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。说明引起患者认知、视听、生殖、肢体活动等功能障碍的疾病，均存在脑髓受损的病机[7]。脑亦为“元神之府”“阴阳之根”“神机之源”，体现为人与自然和社会环境接触后所产生的思维、记忆、情志、欲望等精神活动[8]，可维持生殖、生命活动正常运转，而脑神功能的正常运行有赖于脑髓的充盈。脑髓属阴藏于内，脑神属阳形于外，脑髓充盈，则二者形神相应、阴阳顺接，脑神才得以行使统摄五脏六腑之功能，若脑髓不充，则脑神失养，统摄脏腑无力，在男子可表现为早泄、阳痿、二便失司、晨勃消失等[9]。现代医学研究表明，人脑中枢神经系统中分泌的抑制性神经递质5-羟色胺可影响男性射精时间[10-11]，印证了脑参与男子生殖。郭军教授认为，“髓减脑消”为老年性男科疾病的重要发病特点，在临床则体现为迟发性性腺功能减退、性欲低下等，常伴随有健忘、记忆力减退等神经系统症状，当以填精益脑为治疗大法。

1.2 脑心失调，精室失用 《内经》有云：“心主神明”，而脑为元神之府，二者关系密切。张锡纯首次提出心脑共主神明的观点，认为“人之神明，原在心脑两处，神明之功用，原心与脑相辅而成”，神明往来于心脑之路，一处伤则两处俱伤[12]。文廷式《纯常子枝语》云：“脑与心二说宜互相备”，认为心脑共同维持人的精神活动及感知。心受情欲所感，传于脑室，而脑心失调，不能共同调控神明，激发肾脏功能，控制精室开阖，导致精室失用。谭新华教授认为早泄的根本病机为心神失养，治以“御神”欲聚精调气以安心神[13]。现代医学研究表明，外界强烈的精神刺激可导致大脑神经中枢功能紊乱，加强大脑皮质对性兴奋的抑制作用，进一步造成早泄。进一步佐证脑心之神失调，神明逆乱，由脑至精室轴不能正常运行，降低了对精室的调控力，精液妄泄。此外，高神经质性格下产生的不良情绪与早泄密切相关，患者常常易激动、开放冒险和冲动，易产生强迫、焦虑、抑郁及精神病性等情绪，在治疗过程中容易形成“焦虑-PE-更加焦虑”的恶性循环[14]。精神、情志的异常会加深对心脑之神的损害，进一步失去对精室的约束力。

2 早泄病位责之于肾

2.1 肾阴不足，水火不济 肾脏居于下属阴属水，心脏居于上属阳属火，心火可下降于肾温肾水而不寒，肾水可上济于心滋心阴心火不亢。《冯氏锦囊秘录》有言：“百病皆生于心，百病皆根于肾……肾水不上，则气不固而阴虚；心火不下，则妄动，而相火从之，梦遗所由来也。”清代医者沈金鳌著《杂病源流犀烛·色欲伤源流》有言：“心火旺，肾水衰，心有所欲，速于感动，疾于施泄”。若肾阴不足，则上济于心火之水匮乏，君火偏胜，阴不制阳，则君火旺，袭扰心神，神不安则不能支配精室开阖，精液妄泄而致早泄。孙迪等[15]认为，“心肾不交”是早泄关键病机，以黄连、肉桂为君药拟定交泰固精汤治疗早泄疗效显著。崔云认为，当代男科疾患多以肝气郁结、肾阴不足为主证，善以六味地黄丸化裁治疗，尤其常用生地黄，既能滋补肾阴，又可清除虚热[16]。

2.2 肾阳虚损，阳事不兴 孙思邈《千金要方》记载：“男子者，众阳所归”，说明阳气对于男子正常行使性功能至关重要。《杂病源流犀烛·色欲伤源流》有言：“其或阳虚精脱，未交先泄，或乍交即泄，滑浏不禁软”，意指早泄是因肾阳虚衰，不能固精而致精滑脱出。肾阳不足，则生内寒，不能温煦肾精，则致精寒精冷；阳气不足，寒湿不化，发为阴冷、阳痿等症，阳气不振，推动无力，寒郁宗筋则阳事不举，束精无力则发为早泄。现代研究表明，肾阳虚患者多存在皮质醇分泌不足，以下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴不同程度、不同环节的功能紊乱为主要表现[17]，补肾中药能够通过调整轴功能，改善肾阳虚患者早泄、阳痿、遗精等。张健教授[18]认为早泄多由命门火衰、阳气不旺所致，治疗以补脾肾为主，遣方应灵活使用温补肾阳之品。翟亚春教授总结多年临床经验认为，不良、频繁的性刺激所致的早泄应责之肾，伴有恶热怕凉、交后肢冷、夜尿频多等症时，多属肾阳亏虚，当加龟板、鹿角胶、仙灵脾、巴戟天等补肾壮阳之品[19]。

2.3 肾精不足，脑肾失济 肾主藏精，主司人体生长发育、生殖和脏腑气化的生理功能。肾所藏先天之精，为人体生命本源，故肾被称为封藏之本。肾藏精，精生髓，而脑为髓海。肾精不足可从两方面影响男子射精功能，其一，若肾精不足，或耗伤太过，阴精亏虚则生虚火，热扰精室令精关易开，精液妄泄；其二，肾精化生脑髓后，通过督脉“上额络脑”“下项络肾”之功能上输入脑府，若肾精不足，脑髓不满，神机失用，调控精关开阖功能失司，而致早泄。郭军认为脑、肾关系密切，脑髓依赖肾精濡养，脑髓充实，则神机清灵。国医大师张志远治疗早泄常用填精益髓之法，选鹿茸等血肉有情之品，因其能“生精补髓，养血益阳，强健筋骨”，肾精充足，则脑髓得以充养，脑神清灵，调控精室开阖有度，则精液妄泄无虞[20]。

2.4 肾气亏虚，封藏失职 《诸病源候论》曰：“肾气虚弱，故精溢也，见闻感触，则劳肾气，肾藏精，令肾弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”门成福认为，男子若先天禀赋不足，或后天恣意纵情，房事毫无节制，致施泄太过，则肾气受损，肾之封藏化精功能失职，进一步导致精关开合失司，发为早泄，治疗善用菟丝子、枸杞子、山药、芡实等补气益精之品[21]。《曹仁伯医案》记载：“肾者主蛰……之所以能安其处者，全肾气之封藏不失其职，虚者反之。”李曰庆认为，肾气不足则肾封藏功能失职，发为早泄[22]。早泄发病除责之心、肝、肾三脏外，气正常固摄有形之精亦至关重要，因此治疗过程中应加用黄芪等健脾益气之品，加强对于精关的控制力。周安方认为，肾的封藏功能包含对机体营养物质或代谢物及生命活动的摄纳，具体表现在对精液、二便、血液、蛋白质、呼吸、胞胎等的固摄，如若肾气不足，失于封藏，摄纳失控，则精微流失，导致早泄[23]。

3 精室失用是脑心肾失调的最终环节

精室又名精脏、精宫、精房，属奇恒之腑，是男子任、督、冲三脉“一源三岐”之“源”[24]，主要生理功能是生精、藏精、施精，相当于现代医学的前列腺、输精管壶腹及精囊腺、附睾等[25]。《中西汇通医经精义》指出阴器是“泄精之窍，内通于精室”[26]，说明精液由阴器排出之前藏于精室，精室失用，施精过程无以制衡，则致男子早泄。精室生精充足，藏精充盈，男性生殖机能调和，施精之时才能把握精关阴器，致使精关开阖有度，施精有令可从。

然精室失用与诸多因素相关。脑为精液排泄的指挥中枢，心神主宰性事活动，肾为精之化生、封藏之所。若脑髓亏虚，脑神失养，调控精室的能力下降，则精室开阖无度。若肾之阴阳亏虚，或精少阳虚，则或生精不足，或固精无能，精室藏精稀薄，束约精关无力。若心神妄动，则相火无以衡制，火旺扰动精室亦可致精室束约无权。总之，无论脑-心-肾轴任何环节出现失调，均可导致精室失用，控制精关开阖的能力下降，精室在施精过程中不能适时开放精关，致使开放过早精液由阴器肆意而出，故而精室失用为早泄的最终环节。

4 早泄本质是“脑-心-肾-精”室轴的失调

男子泄精受控于“脑-心-肾-精”室轴。精室功能正常才能经由阴器行使正常泄精功能，而精室受脑、心、肾的调控。肾行使封藏之功，心脑共主神明。肾之阴阳亏虚，或相火妄动，或不得温煦精元；肾之精气不足，或化生脑髓亏虚，或固摄精关无力；脑髓不足，则脑神失养，精室不从主令，统摄精关无力；脑心失调，神机逆乱，精室盲目开阖，精液妄泄。故而“脑-心-肾-精”室轴共同调控精液的排泄，任一环节功能失调均可导致精室封藏功能失职、精液妄泄。

5 “脑-心-肾-精室”轴理论宏观指导意义

5.1 心身同治，形神兼顾 中医早有“形与神俱”“形神兼养”理论，其贯通预防、治疗、康复、调摄、护理等全过程。我国古代思想家荀况首次提出“形具而神生”论点，全面系统阐述了心神与形体之间的关系。《黄帝内经》提出“形神合一”的理论，并提出“五志说”，明确阐述了心理与生理之间的关系，并提及心理因素对于躯体疾病的发生发展有重要作用。《素问·上古天真论篇》云：“外不劳形于事，内无思想之患……形体不敝，精神不散”，认为如果能够消除不良情绪，改善负面的心境，则身体机能旺盛，脏腑行使功能正常，可达“形神合一”[27]。《灵枢·本神》记载：“愁忧者，气闭塞而不行”，说明情志失常可导致气机闭塞，影响脑、心、肾气血运行。王志勇等[28]发现，早泄发病多与性交时精神紧张、忧郁、焦虑及过度兴奋等因素有关，认为心神不宁、心神浮越可导致精关开阖失常，精窍不利，重用酸枣仁、夜交藤、柏子仁等养心之品行安神定志之法获得良效。江立军等[29]在常规治疗基础上配合心理疗法治疗早泄，临床疗效好，且不良反应低。

“脑-心-肾-精室”轴理论突出了脑心之神的主宰功能，肯定了主生殖之肾脏的地位，同时强调男子施精的最终环节——精室的重要性，符合古人所讲的“形神一体观”。“喜伤心”“恐伤肾”提示情志可致心、肾功能受损，心肾功能失调则精室开阖失司。基于“脑-心-肾-精室”轴理论，论治早泄当从情志以及脏腑功能着手，以求心身同治，形神兼顾。

5.2 整体为主，结合局部 《黄帝内经》中记载关于男子房事的理论认识，从人体的精、气、神立论到人与自然的整体观，强调不仅要重视病所，更要着眼于机体整体，甚至于自然、宇宙对机体产生的影响。中医整体观提示人体各器官不是孤立的个体存在，而是相互协调、相互制约。所以，虽然精室失用是导致早泄的最终环节，属局部病变，然脑、心、肾之功能异常同样可导致精室功能失调而发生早泄。徐福松认为，男科疾病病机应以肾为中心，且与多脏腑密切相关，故而临证之时宜审证求机，考虑五脏、六腑的表里、生克乘侮关系，在治疗上宜把握整体观，多脏腑同调，促进精室功能的正常发挥，临床常获佳效[30]。

此外，对于精室的局部治疗也不可忽视。若平素嗜好烟酒或嗜食炙烤辛辣之品，或本性急躁，或痰湿热盛之体，则下焦可生湿热痰浊，扰动精室迫精早泄。《杂病源流犀烛》有云：“有因饮酒厚味太过，痰火为殃者……有因脾胃湿热，气不化精……阴火一动，精随而出。”现代医学研究显示，在阴茎表面应用利多卡因、丁卡因、达克罗宁等局麻药物降低龟头部位的敏感性可在一定程度上延长射精时间，或者以中药复方擦拭或熏洗外阴使龟头脱敏，亦可延长性交时间[31]。

郭军认为，男子早泄以“脑、心、肾”为要，通过督脉为纽带紧密联系为整体。脑神居上位主宰一切生命活动，肾居下位化精封藏于精室，心居中位，上输精微濡养脑神，下行血液助肾化精，为脑肾之枢纽。脑、心、肾是可相互影响的有机整体。故而，在治疗时应着眼于全局，注重整体调节，包括宁心安神、调养心肾、脑肾同调等，最终使精室开阖正常，性事无虞。

6 “脑-心-肾-精室”轴辨治早泄的用药特色

6.1 贯叶连翘-石菖蒲-巴戟天 基于“脑-心-肾-精室”轴理论，“贯叶连翘-石菖蒲-巴戟天”组方符合整体与局部共治之原则，整体可行养脑神、定心气、滋肾精的功效。贯叶连翘可清心解郁，改善情志。药理学研究发现，贯叶连翘对于改善抑郁状态有良好的效果，可通过抑制突触对胺类物质的再摄取、抑制单胺氧化酶等改善神经中枢功能[32]。石菖蒲入心经，《药鉴》记载石菖蒲：“主消目翳，去头风。开心志，益智慧。清音声，通灵窍”。《本草乘雅半偈》言之可治：“咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍……久服不忘，不迷惑，延年”。缪仲淳先生云：“阳精芳草，辛温四达，充百邪，散邪结，壅遏既彻，九窍应之而通”。现代研究表明，石菖蒲有调节中枢神经递质代谢的作用，能够保护神经元、抑制神经细胞凋亡以及调控神经细胞基因表达等[33]。石菖蒲善于芳香化浊，醒脑开窍。陈沛嘉善用石菖蒲治疗痰瘀阻滞，或湿热下注之男子生殖功能障碍，临床取得良效[34]。郭军治疗心肾不交之早泄常加用石菖蒲，使脑窍开明，心神得以主宰精室开阖，交通心肾，导龙入水，以使精液妄泄无虞[35]。巴戟天可入心、肾二经，《本草新编》言其能：“壮阳道”“定心气”“益精增志”。《本草易读》言其：“五劳并补，强筋骨而起阳痿”。林芳花等[36]研究证实，巴戟天主要成分巴戟甲素可显著提高正常小鼠的交配能力，增加正常小鼠体重和胸腺重量，认为巴戟甲素为巴戟天发挥补肾壮阳功效的主要有效成分。蒋志滨等[37]发现，巴戟天可通过调节维生素D受体、5-羟色胺水平达到改善早泄的治疗目的。

综上，“贯叶连翘-石菖蒲-巴戟天”药物组合与“脑-心-肾-精室”轴理论相契合，其可清心神、养脑神、补肾精，整体通调，改善脏腑功能，集中效力作用于局部精室，心身共治，形神兼顾，整体与局部结合。郭军拟“翘芍方”治疗早泄，以安心神、调脑神为治则，贯叶连翘、石菖蒲重在调心脑之神，而巴戟天不仅入心、肾二经，又可大补肾精，三者配伍通治上下，心身同调。

6.2 黄芪-甘草-山药 遵从“脑-心-肾-精室”轴理论指导，“黄芪-甘草-山药”药物组合可神、体、用共治。黄芪属“阳中之阳”，被誉为“补药之长”“补气之最”。黄芪可益心气、强肾气，黄芪中含糖类、胆碱、甜菜碱、叶酸、多种氨基酸等物质，有强心、利尿的作用[38]。甘草性味甘、平，归心、肺、脾、胃经，可补脾益气，缓急养心，治疗心悸气短等症。现代药理学研究表明，甘草甜素能降低大鼠体内血清胆甾醇含量，从而降低冠状动脉粥样硬化的发生率，达到保护心肌的作用[39]。山药性温味甘，入肺、脾、肾经，《滇南本草》言其可：“补中益气，长肌肉，强阴。久服之，耳目聪明，轻身长肌，延年益寿”。《日华子本草》言其：“长志安神”。山药所含总皂苷可通过抑制Wnt信号通路，影响TGF-β1表达，从而减轻肾脏细胞损伤，降低血清尿素氮水平[40-41]。

综上，“黄芪-甘草-山药”药物组合可补一身之气，养心神，固肾精，黄芪与山药阴阳配伍，相互促进，以增强补益精之功。配伍甘草使心神得养，神、体、用共治，可共司精室开阖，符合“脑-心-肾-精室”轴的用药整体观，心身同治。

6.3 柴胡-白芍-沙苑蒺藜 基于“脑-心-肾-精室”轴理论，情志气机的调畅同样重要。心脑之神受外界刺激而生情，神活动于内，情表现于外，因此心脑之神与情志密切相关。“柴胡-白芍-沙苑蒺藜”可行气解郁，调畅情志，安心脑之神明。柴胡气平、味苦，《本草经解》言其：“久服轻身，明目益精”“气味轻升，升达胆气，胆气条达，则十一脏从之宣化”。故柴胡有调节气机的作用，周身气机和畅，则气血调和，心神安定，心神安则精室可控。李浩冉等[42]认为糖尿病前期伴早泄的患者病机当以木郁为本，患者常因精神压力过大，情志不遂，气机失于疏达，故当以疏肝解郁为治则，使木气畅达。白芍与柴胡同入肝、胆经，白芍之酸敛养阴可制柴胡之辛散耗阴，助柴胡发散而不伤阴。柴胡善理气炎上，白芍善养血润下，二者配伍气血双治，调畅情志[43]。沙苑蒺藜甘温，具有补益肝肾、固精明目的功效。《本草逢原》言之：“益肾，治腰痛，为泄精虚劳要药，最能固精”。黄崇刚等[44]发现，沙苑蒺藜的化学提取物对生精障碍模型大鼠有显著的促生精作用，可以显著提高大鼠精子的质量，改善大鼠血清性激素水平。孙利兵等[45]研究发现，沙苑子黄酮可能通过提高机体抗脂质过氧化和抗氧化酶活性，对四氯化碳致慢性肝纤维化小鼠发挥改善肝功能、预防肝纤维化的作用。

综上，“柴胡-白芍-沙苑蒺藜”药物组合可调畅周身气机，使情志得以和缓，气血调和，心神安定，肾精得固，精关可控。

7 小 结

早泄病因病机复杂，脏腑辨证当遵循“脑-心-肾-精室”轴的辨治思路，重在安心、脑之神，补肾壮阳固精，临证当心身共治，形神兼顾，整体为主，结合局部，选用药物当有整体观，脑、心、肾共同调控，集中功效作用于精室局部，使得精室开阖得当，延长射精时间，改善早泄。