孕34周后应用分娩球运动纠正臀位的应用及其影响因素

亓彩霞 萧玉莹 屈欢庆 凌冬兰 林岸芸

广州医科大学附属第二医院1产科，2护理部（广州 510260）

臀位指以胎儿臀部或足为胎先露，是产妇中较为常见的异常胎位［1-2］，研究表明臀位阴道分娩会增加围产儿死亡风险，因此对于臀位的胎儿目前产科医护人员多选择剖宫产终止妊娠［3-4］，而剖宫产会对母婴近期和远期产生不良影响［5］，因此一经发现，尽量予以纠正已成共识［6］。但是纠正时机存在争议，妊娠30周前，宫内空间相对充足，胎儿自然倒转成头位的可能性大［7］，而妊娠30周后，随着胎儿体重的增加及宫内活动空间变窄，胎儿自行纠正的可能性降低，产妇膝胸卧位作为纠正胎儿臀位常用的方法，一般干预的时机在30～34周［8-9］；而有指南［4］建议外倒转术纠正臀位一般在37周后开始。可见，关于臀先露的干预措施主要集中在34周前与37周后，对于孕34～37周期间进行胎儿臀位干预的相关研究较少。笔者早期的实验性研究，已经证实分娩球运动在纠正孕34周前胎儿臀位的可行性和安全性［10］，因此本团队在前期研究基础上，继续探索孕34周后行分娩球运动的胎儿臀位纠正效果，并分析影响臀位纠正成功率的因素，为纠正胎儿臀位提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年9月至2022年3月期间在广州医科大学附属第二医院孕34周以上使用分娩球运动纠正胎儿臀位的产妇157例。纳入标准：（1）妊娠34周或以上；（2）经B超确诊为单胎臀位；（3）知情同意并全程参与分娩球运动。排除标准：（1）中途退出；（2）有进行分娩球运动的禁忌证；（3）有严重的心肺疾病；（4）肢体活动障碍。本研究已通过广州医科大学附属第二医院伦理委员会审批（批号：2020⁃hs⁃15），所有入组产妇均签署知情同意书。

1.2 干预方法本研究纳入的胎儿臀位产妇，首先在门诊孕妇学校由经过统一培训的助产专科护士指导产妇进行分娩球运动臀位纠正方法的培训，经培训三次后进行动作考核，动作规范后嘱产妇在家进行分娩球运动纠正，每日按时微信打卡。其主要干预方法如下：首先，嘱产妇在分娩球运动前排空膀胱以减少腹部压力，选择直径约为55 cm和充气量达到85%左右的具有防爆功能的分娩球，然后由助产专科护士指导产妇双膝跪在软垫上，同时身体轻轻地靠在分娩球，双手环抱住分娩球，充分放松后缓慢摆动身体［10］。有相关研究［11］证明产妇使用分娩球运动的时间应至少保持每天2次，每次15 min以上的频率。整个过程主要以产妇感觉舒适、不疲惫为主，并且运动后需行胎心监护，以确保胎儿的安全。

1.3 观察指标

1.3.1 产妇一般资料包括年龄、体质量、开始纠正时孕周、孕产史、胎盘位置、羊水量、脐带绕颈情况、新生儿体质量等资料。

1.3.2 分娩球运动过程指标（1）纠正成功率：一周后，B超检查，若胎位为头位，视为成功，纠正为头位的胎儿例数与纳入研究的总样本量的比例为纠正成功率；（2）纠正用时：记录每次行分娩球运动的时间，并统计总耗时；（3）胎儿情况：分娩球运动后行胎心监护20 min，记录胎心异常情况；（4）不良事件：分娩球运动期间是否发生胎儿宫内窘迫、胎膜早破、胎盘早剥等不良事件。

1.4 统计学方法利用EpiDaTa3.1进行数据采集和汇总，再利用SPSS 25.0进行数值统计分析，研究对象的年龄、分娩孕周等计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。研究对象的孕产史、胎盘位置、羊水量、胎儿性别、脐带情况、新生儿体质量等计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。单因素分析出有意义的因素后进行logistic多因素回归分析。以P<0.01为差异有统计学意义。

1.5 质量控制课题组全体成员制定分娩球运动实施手册，详细规范分娩球操作程序和注意事项，由本课题组成员对两名非本课题的助产专科护士进行同质化培训，并经课题组成员考核过关后，固定由经培训的助产专科护士按照操作程序对臀位产妇进行分娩球运动指导。

2 结果

2.1 两组产妇的一般资料见表1，观察组和对照组产妇在年龄和孕周的差异无统计学意义（t=-0.188、-3.316，P>0.05），因此具备作进一步干预对照分析的基础条件。

表1 两组产妇的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of the two groups of puerperae±s

表1 两组产妇的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of the two groups of puerperae±s

组别观察组（n=87）对照组（n=70）年龄（岁）30.28±4.26 30.41±4.36 t值-0.188开始纠正时孕周34±1.66 35±1.96 t值-3.316

2.2 纠正成功率、纠正用时及分娩结局观察组产妇的纠正用时明显短于对照组（t=8.971，P<0.01），顺产率也明显高于对照组产妇（χ2=60.057，P<0.01，表2）。

表2 两组产妇纠正成功率、纠正用时及分娩结局比较Tab.2 Comparison of the success rate of correction，correction time and delivery outcome between the two groups of puerperae ±s

表2 两组产妇纠正成功率、纠正用时及分娩结局比较Tab.2 Comparison of the success rate of correction，correction time and delivery outcome between the two groups of puerperae ±s

注：**P<0.01，*P<0.05

组别观察组（n=87）对照组（n=70）纠正用时（min）109.77±19.60 149.38±13.12 t值8.971**分娩结局［例（%）］顺产61（70.1）6（8.6）剖宫产26（29.9）64（91.4）χ2值60.057**

2.3 纠正胎儿臀位成功率影响因素单因素分析观察组和对照组的产妇在孕产史、羊水量、脐带绕颈的对比，差异均有统计学意义（χ2=15.556、13.886，P<0.01；χ2=5.291，P<0.05），新生儿性别、体质量和胎盘位置差异均无统计学意义（χ2=1.304、2.792、0.812，P>0.05，表3）。

表3 两组产妇的单因素分析Tab.3 Univariate analysis of the two groups of puerperae 例（%）

2.4 影响纠正成功率的logistic回归多因素分析为进一步验证影响产妇分娩方式的相关因素，把孕产史、羊水量、脐带绕颈作为自变量，把纠正成功率作为因变量，进行logistic回归多因素分析，回归方程结果显示孕产史、羊水量是影响产妇纠正成功率的重要因素（OR=0.301、0.838，P<0.01），见表4。

表4 影响纠正成功率的logistic回归多因素分析Tab.4 Logistic regression analysis of two groups of maternal multivariates

3 讨论

臀先露是常见的异常胎方位［12］，孕期发生胎膜早破，脐带脱垂风险大，阴道分娩时容易发生娩头困难［13］，因此，产前及时予以纠正能极大降低其孕期及产时风险［14］。分娩球运动是临床上为臀位产妇提供的纠正胎方位新型方法。

3.1 孕后期纠正胎儿臀位的必要性孕后期胎位会对妊娠结局产生重大影响，胎位异常中的臀位容易导致早产分娩，研究表明，高达35%的早产胎儿会处于臀位［15］，由于衔接不良，羊膜腔内压力不均而发生胎膜早破［16］，而未足月胎膜早破对产妇和新生儿的近期或远期健康均会产生不良影响［17］。王朔等［18］研究显示臀位是导致早产儿、低出生体重儿、死胎出现的重要影响因素，在孕期及临产期严重威胁母儿的健康，因此，后期纠正胎儿臀位也至关重要。当孕周≥34周时，胎儿体重增加、羊水减少、宫内空间不足，胎儿运动的缺乏或胎儿旋转不完全导致34周后成功率大幅下降，因此，临床上常用的膝胸卧位、艾条干预方法一般截止于34周［19］。2017年，英国皇家妇产科医师学院（RCOG）指出，臀位外倒转术减少足月臀位的成功率为50%，虽然增加了出生时头位的发生率，但同时也增加了中度早产的风险，因此，指南推荐在做好紧急剖宫产准备的同时，外倒转术干预的孕周应该在37周后［20］。尽管产前纠正臀先露已经是一种国际共识，大部分研究皆针对34周前与37周后，然而对于34～37周的臀先露干预措施却鲜有研究，故专门针对34～37周的臀先露干预措施展开研究尤为必要，可以避免<37周的医源性早产。

3.2 分娩球运动纠正孕34周后胎儿臀位的可行性及安全性高分娩球既柔软又富有弹性，分娩球运动纠正臀先露是一个动态的过程。骨盆摆动的持续运动，能使骨盆各骨骼之间和骨盆形状发生连续性变化，促进孕妇的骨盆松弛，扩大骨盆空间［21］，促进胎儿在母体内进行旋转运动［10］，从而达到纠正成功的目的。本研究中成功率为55.4%，有效性适中，平均所耗时间（109.77±19.60）min，舒适性存在显著优势。既往研究中选择孕周为30～32周［10］，成功率更为显著，说明随着孕周的增加，分娩球运动纠正的成功率随之下降，因此，纠正臀位需要掌握好矫正的时机提高成功率。30周前，自然回转率高，不必过早干预，30～34周是臀位矫正的最佳时期，排除禁忌证后应积极采取体位调整、分娩球运动等方式促进自然回转［22］，34周后虽然成功率下降，但是依旧存在纠正成功的可能，不应该丧失信心，若近足月时仍未纠正，则可考虑外倒转术。提前做好准备，制定分娩方案。本研究在分娩球运动后即行胎心检测，以便及时发现胎儿宫内窘迫现象，在本研究结果中，并未发生不良事件，说明分娩球运动安全性高。

3.3 孕产史和羊水量是影响纠正臀位成功率的独立因素本研究结果显示经产妇成功率为50.6%，初产妇成功率为49.4%。相关研究［23］表明，经产妇更容易纠正成功，且成功后阴道分娩率更高。探究其背后原因，从身体机能方面看，可能与经产妇腹壁肌肉更松弛且子宫张力较小，胎儿宫内活动空间更大有关［24］，从心理因素而言，经产妇的心理承受能力较初产妇更强，因此更加有动力去坚持纠正胎儿臀位的相关运动［25］。在进行分娩球运动纠正胎儿臀位前充分了解产妇的孕产史，同时操作前需要告知产妇保持心情舒畅，避免引起紧张等不良的情绪异常，且需要密切观察胎动情况［26］。及时为臀位的女性提供臀位分娩的咨询有助于个体化护理，同时可以充分了解臀位产妇的需求，及时评估有利因素，以提高纠正臀位的成功率［27］。羊水量对于纠正异常胎方位的影响尚且存在争议［28］，郝秀兰等［29］的研究结果显示，羊水量并不影响其成功率，但CORREIA等［30］表示羊水指数大于正常时，有利于提高成功率。研究显示［28］在正常羊水量范围内，羊水量相对越多，分娩球运动纠正胎方位的成功率越大。推测原因可能在于羊水量的多少，关乎胎儿在子宫内的微环境状态［31］，影响胎儿在子宫内的活动空间，当羊水量多于正常时，胎儿相对来说更容易进行转动［24］。然而由于分娩球运动主要是通过前后左右旋转摆动来进行纠正胎儿臀位，因此充足的羊水量可以使得胎儿活动度更好，从而更容易纠正臀位。

综上所述，分娩球运动纠正孕34周的臀位安全性高，有效性中等水平，行分娩球运动纠正臀位时，应尽早开展，34周后虽然成功率有所下降，但是依旧存在纠正成功的可能，不应该丧失信心，如无禁忌证，可继续进行至37周，若仍未纠正再行外倒转术，可最大程度增加孕妇纠正概率。在进行分娩球运动纠正臀位前仔细评估有利因素，从而提高成功率。本研究仅仅只探讨了影响孕34周后纠正臀位成功率的因素，且成功率较前期下降，在日后的研究中将会扩大样本量和孕周的范围，进一步探讨影响纠正成功率及其孕后期成功率下降的因素，避免发生<37周医源性早产，提高分娩球纠正臀位的有效性。