哺乳期女性泌乳启动测量方法的研究概况

庞艳 王鑫 涂素华

(1.电子科技大学附属医院成都市妇女儿童中心医院,四川 成都 610031；2.西南医科大学附属医院产科，四川 泸州 646000)

母乳中含有婴幼儿生长发育所需的营养物质，是婴幼儿最天然的食物。泌乳启动是母乳喂养成功的先决条件之一，对确保足够的奶量、延长母乳喂养时间有重要意义[1]。现有研究多集中于泌乳启动延迟的影响因素、额外的泌乳支持措施，但这些支持尚未完全转化为以证据为基础的、针对潜在风险的个性化干预措施。故在产后泌乳关键时期，基于循证的泌乳干预措施的设计、评估及实施的核心环节之一是要有准确的、可行的、客观的泌乳启动测评工具。产后早期的定向哺乳护理已被视为一项公共卫生重点[2]，若能及时对泌乳启动与否进行预测或测量，及早采取措施，或许能在一定程度上降低泌乳启动延迟的发生，为母乳喂养提供更多可能。经文献[11]检索发现，已有研究对泌乳启动测量方法鲜有系统报道，且产后不同人群对测量工具的适用性及选择性是否全部一致，其敏感度与特异性有无区别也尚不明确。本研究旨在介绍国内外现有的评估泌乳启动的方法，为临床实践的运用提供参考。

1 泌乳启动生理学概述

人类乳腺腺体作为外分泌腺，并不同于其他哺乳类动物一直处于分泌或准备分泌阶段，而是会经历间歇性高腺体活动和长时间静止的泌乳周期[3]。已有研究[4]证实乳腺在妊娠期、分娩后会发生过渡性的变化，被定义为泌乳Ⅰ期、泌乳Ⅱ期、泌乳Ⅲ期。有学者[5]指出该类术语属于非描述性语言，易误导人们认为泌乳的开始是2个不同的起源而非1个连续型事件，故为了对泌乳这一事件进行功能性的描述，术语“泌乳Ⅰ期”和“泌乳Ⅱ期”已用分泌分化和分泌激活所取代[6]。乳腺从分泌分化到分泌激活的转变发生在短暂但关键的产后阶段，包括全身激素、乳腺上皮的解剖学和乳汁成分的变化[7]。事实上乳腺在妊娠16周开始经历分化，乳腺上皮细胞在生殖激素(孕酮、雌激素、催乳素、催产素)及代谢激素(生长激素、糖皮质激素、胰岛素)的协同作用下开始转变为具有合成乳糖、酪蛋白、乳球蛋白、脂肪酸等独特初乳成分的分泌型乳腺上皮细胞，并促进导管系统增殖，主要由系统激素催化，只是因孕激素的抑制作用而乳汁较少[8]。分娩后随着胎盘娩出，孕激素撤退解除了对泌乳素的抑制，从而催化乳腺上皮发生解剖学变化，尤其是乳腺上皮旁细胞通路的关闭，乳汁开始大量进入乳腺管，将乳糖、柠檬酸盐、脂肪存留在腺泡，促使初乳转为过渡乳，以满足新生儿能量需求，这是腺体分泌激活的表现[9]。细胞旁通路的关闭对确保之后足够的泌乳量和维持泌乳至关重要，对于健康的产妇来说，在怀孕和分娩过程都不复杂的情况下，产后72h内就会出现分泌激活[10]。若产妇在产后72h后才表现出明显的乳房胀满或充盈感则称为泌乳启动延迟[11]。在关键的分泌激活阶段，任何引起受损的高危因素都有可能导致细胞旁通路关闭异常，从而使后期解决奶量问题变得困难，因此有必要及早判断泌乳启动与否。

2 泌乳启动的测量方法

2.1产妇自感乳胀 早在1999年，产妇自感乳胀就被用作衡量泌乳启动的标准，并将泌乳启动定义为产后72h内产妇自感乳房充盈并伴乳汁流出[2]，且已被广泛运用于临床实践及研究。后有研究[12]指出泌乳启动涉及乳房及婴儿行为的变化，将其概念化为“乳房自感刺痛，乳汁可从乳房滴下，被婴儿吞咽，甚至从婴儿口中流出”。已有研究中常用的形容乳房变化的词并未统一，包含“产后第一次感到乳房丰满的时间”[13-14]“乳房丰满度评分”[15]。乳胀时对乳汁量的描述也存在差异，“开始大量泌乳”[16]“伴乳汁流出”[17]等不同程度的副词均有被使用。上述指标的不确定性易增加客观、准确评估结果的难度，影响结局的精确性及可靠性。Chapman DJ等学者[13]指出将母亲知觉延迟作为延迟泌乳指标敏感性和特异性的情况分别为71.4%和79.3%，但这并不意味着该指标适用于任何状态下的任意产妇。对母亲自感乳房胀满的时间进行跟踪发现，虽然平均时间在产后60 h左右，但不同母亲之间差异较大(12～128 h)[18]，这可能与某些研究对时间的描述不明确有关，如“早上” “晚上”，且易受产妇特征及分娩方式等因素的影响。因此，目前尚不清楚母亲自我感知是否可准确测量泌乳启动，如果可以，该方法的哪些具体指标及具象名词应该用于研究和实践，也有待进一步考究。在考虑其可及性及特异性的基础上，该方法可用于健康母亲及足月儿的泌乳启动评估，但其科学性仍需进一步验证。

2.2奶量增加 该方式已被用于预测健康和高危母亲的分泌激活延迟或受损[10]，主要通过测量婴幼儿体质量及移出奶量来判断是否发生泌乳启动。

2.2.1测量婴幼儿体质量 常用哺乳前后测量婴幼儿体质量的方法判断摄入乳汁是否足够，体质量增加1 g意味着移出1mL乳汁[21]。测量体质量被认为是监测婴幼儿摄入量的金标准，且其准确性得到世卫组织及联合国儿童基金会的认可[19]。但这并不意味着测量体质量是简单易行的，前提是谨慎选择体质量秤及严格控制测重程序。测量体质量需高精度的数字天平，其误差需控制在2g内。此外体质量测量的准确性易受多因素的干扰，如无感失水、婴幼儿四肢的活动、摄入液体的浓度密度、摄入量、对监测仪器或氧气的依赖等因素。故Hause B等[20]提出，确保体质量测量准确性的前提条件是控制混杂变量，如称重时包裹婴儿以最小化婴儿运动、婴儿放置位置恰当并避免衣物覆盖称的一侧、保持导管及线的位置以减少牵拉张力。之后的研究[21]也证实，在控制混杂变量这一关键环节的前提下，多数婴儿称都可测试出准确的体质量，包括34周以上肠内喂养的早产儿。也有学者[22]对该方法持质疑态度：测量人体摄入食物存在复杂性[23]；称重易加重母亲的负罪感；当喂奶量未知时，临床医生不愿让早产儿直接进行母乳喂养，这使得很难估计母乳喂养后应该补充多少乳汁，也难以确定生长不良是否与热量摄入不足有关[24]。故解决称重测试是否能准确反映婴儿的摄入量的争论是支持直接母乳喂养的重要一步，每个机构应评估体质量秤在临床环境中的准确性，以确定试验称重的适用性。

2.2.2测量乳汁移出量 测量乳汁移出量的研究多在母婴分离母亲的身上进行，并对产后2周内的正常奶量范围进行了界定，这类研究测量的是通过手挤奶或吸奶器挤出的奶量，而非婴儿的真实摄入量[25]。其有效性已通过测量乳汁移出量的同时检测母乳生物标记物得以验证[26]，Parker LA[18]的随机试验结果表明，与足月儿相比，产后24 h早期与晚期泵吸的平均奶量分别为19.2 mL、0.7 mL，产后第4天的奶量分别为186 mL、70 mL，且除非在婴儿出生后的第1个小时内开始刺激乳房，否则极低体质量婴儿的母亲在分娩后6 h内开始移出乳汁可能不会提高泌乳成功率。Lussier MM[27]对手挤奶和电动吸奶器的移出量进行比较，发现在产后24 h内中位乳量分别为0.1 mL和3.7 mL，第4天奶量分别为119 mL和265 mL。这2项研究均报道了产妇存在的个体差异。上述证据表明，母体奶量增加的模式并不是对分泌激活的直接测量，而是乳汁合成、婴儿吸吮能力、手或吸奶器移奶效率的结合。

2.3母乳生物标记物 分娩至分泌激活期间会发生系列母乳生物标记物浓度的可预测变化，包括但不限于对乳糖、柠檬酸、钠、总蛋白、钾、镁、脂质的研究，主要研究集中在前4种生物标记物的变化，表现为母乳中乳糖及柠檬酸盐含量增加，钠及总蛋白含量降低，这一变化在分娩后立即开始，并在产后72 h内基本完成，代表乳汁量开始增加[28]，其他研究也证实了该点[29]。该变化往往早于自感奶量增多至少24 h，这与乳腺上皮细胞旁通路的关闭与紧密连接有关，该通路在分娩期开放，于分泌激活期间逐渐关闭，这是继续分泌乳汁的先决条件，细胞旁通路关闭后，由上皮细胞分泌的乳糖不再进入血浆，钠和氯不能再从间质空间进入乳腺泡腔而必须通过细胞途径分泌。因此产后早期乳汁生物标志物浓度的可预测变化既反映了乳汁合成的上调，也反映了细胞旁通路的逐渐关闭。细胞旁通路会在炎症(乳腺炎)和退化(断奶)时重新打开[30]，此时生物标记物的浓度也会发生与正常状态下相反的变化，这往往着泌乳出现问题。已有研究对标记物的收集方法[30]、正常范围[31]进行验证，并阐明了在吸奶器依赖型母亲泌乳启动中的潜在应用价值。最新研究[32]提出，4种生物标记物的测量中，测量钠钾离子含量的小型便携式离子选择电极探针操作简便，可提供即时结果，检测母乳中与乳腺分泌激活相关的钠钾浓度变化具有足够的准确性，较之其他需要化学药品、实验室设施和高技能的操作人员测量的几种标记物，小型便携式离子选择电极探针有望用于床旁即时监测。此外，钠钾比在产后第一周也已被证明是有用的、能用于预测母乳喂养时间的生化指标，持续处于高钠水平往往意味着泌乳功能受损和失败的高风险[33]。虽然母乳生物标记物对泌乳启动具有较高的预测效度，但在实践中仍然不知道是否需要全部纳入母乳标记物，且因分析技术及成本问题，生物标记物在低风险人群中使用的可行性尚有限。从科学的角度来看，研究者必须了解泌乳过程中影响乳房生理变化的因素。从实践的角度来看，医务人员必须能够为患有影响泌乳启动的疾病的妇女提供适当的建议。要实现该目标，基础研究必须与良好的前瞻性临床研究相结合，为提供更为精确的评估泌乳启动的方式提供可能。

2.4尿乳糖 Watkins[34]提出产妇尿乳糖浓度的变化可做为乳腺分泌激活的指标，正常状态下尿乳糖的浓度变化已被证实与早产儿及足月儿奶量增加有关[32]，机制在于乳腺中乳糖分泌浓度的变化及乳腺上皮细胞旁通路的开放与闭合。基于此，尿乳糖浓度的连续变化可间接测量乳腺上皮细胞旁通路的通畅程度。当通路开放时，大量乳糖进入血液循环并通过尿液排出，表现为尿乳糖浓度的急剧增加，主要存在于分娩前及分泌分化阶段。随着通路的关闭，尿乳糖浓度下降，随即进入分泌激活期。分泌激活后再次出现的尿乳糖浓度升高也是诊断亚临床乳腺炎的指标之一[35]。尿乳糖是一种间接性的测量泌乳启动的方式，且仅一次的测定会降低结果的可靠性，为了减少乳糖在一天含量变化带来的误差，常需要收集24h尿液进行检验，导致尿液标本采集和分析的不便，故目前关于此研究的数量尚有限。

3 总结与展望

综上所述，国内外现有的测量泌乳启动的方法呈现出准确性与可行性相反的状态。目前，国内实践及研究中采用的方法集中于产妇的自我感知，该方法在产妇特征、疾病存在状态下的准确性仍有待商榷，但从可用性及成本来说最具可行性，有望成为基于人群的筛查工具，故研究的首要任务是确定哪些指标应被包含在内，并验证这些指标是否能够适应各类人群；体质量测量对体质量秤及操作过程的要求较高，且测量次数繁琐，但若有必要，仍可在制定相应执行程序的前提下使用该方法；奶量移出对测量母婴分离者是否泌乳启动的研究众多，具有可接受的准确性及可行性，但该方法是间接测量，易受移出方式、效率的影响，故建议能够找出最具有效性的最佳证据以进一步验证其准确性；母乳生物标记物最具准确性，成本使其普及性受到限制，但临床科学的发展支持母亲在面临延迟或受损的分泌激活的最大风险时使用母乳生物标记物，如吸奶器依赖型的早产儿母亲，她们有多种产前和产时风险因素，如失血过多或妊娠高血压及其相应的药物治疗，且该人群数量占有一定比重；尿乳糖测定的易变性及间接性使其临床研究尚少，故该模式缺乏可行性。

日益增多的母亲的健康状况，提高了产后初期出现泌乳启动受损及延迟的风险，为了识别及管理该风险，有必要对泌乳启动的测量方法进行验证。目前国内评估泌乳启动的方式较为单一，对泌乳启动的关注较少，国外研究数量有限，该领域的研究处于欠发展的状态。后续研究应完善设计类型，开展临床随机对照研究，以提供更多循证证据。