重庆市主城区低视力老人社会参与类型及诉求的质性研究

钟竹 刘思奇 付晶晶 孔德辉 洪燕 罗羽

(陆军军医大学护理系，重庆 400038)

低视力是指无法通过药物、眼镜或手术治疗和矫正，影响日常功能的一种视力损害的类型[1]。研究[2]表明，距离视觉的降低增加了老人在行动方面的感知难度，对日常生活中的独立性构成威胁[3]，导致社会互动中至关重要的面部识别和解读面部表情的能力减弱[4]；不仅如此，低视力还明显增加了老人患焦虑[5]、抑郁[6]的风险。低视力导致躯体功能能力和心理健康状况的改变，对老人的社会参与产生了明显的潜在负面影响。社会参与是衡量低视力老年患者康复的一个关键性结局指标[7]，已被证明对老人的健康和幸福感有积极的影响[8]。目前，关于低视力老人社会参与的研究，国外学者主要围绕低视力对老人社会参与的影响展开[7,9]。而国内学者则侧重于对低视力老人的生存质量进行探究[10]。本研究则采用质性研究的方法，重点描述低视力老人的社会参与形式和社会参与过程中的心理体验，以期为医疗卫生服务部门制定长期照护和康复干预措施，提供可靠的实践依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究采用目的抽样，于2021年1-4月，选取重庆市某三甲医院眼科门诊随访的低视力老年患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁。(2)根据2019年世界卫生组织(world heatlth oganization,WHO)视觉损伤分类标准[11]，明确诊断为视力损害。(3)与年龄相关性视力损害有关的诊断：黄斑变性、青光眼、视网膜疾病、视神经疾病、高度近视眼底病变、白内障术后视功能无法改善等。(4)不能通过屈光、手术或药物治疗和矫正的眼病。(5)被详细告知知情同意书后，自愿参与本研究。排除标准：(1)有精神病史或先天智力发育不全者。(2)合并其它系统严重疾病。(3)近期需进行眼部手术。(4)处于疾病的手术或终末期。(5)由于各种原因不能进行有效沟通者。最终纳入12例，研究对象一般资料，见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2方法

1.2.1资料收集 本研究采用质性研究中半结构化的个人深度访谈收集资料，样本量以信息饱和[13]为原则。在访谈前向参与者说明本研究目的，征得同意后进行全程录音。访谈内容围绕提前制定的访谈提纲进行：“视力下降以后您每天的生活状态如何？”,“视力下降以后，您的社会参与或是社会活动有什么变化吗？”“您目前的社会参与对您的生活和情绪有什么影响？”“视力下降以后您认为社会参与重要吗？为什么？”“您对社会参与有什么特别的需求？”。访谈过程中，根据参与者的回答，研究者会进一步询问一些更详尽的问题，如：活动、家庭成员的态度、和邻里/朋友的关系等。采用自编的人口统计学调查问卷，收集访谈对象的年龄、性别、家庭、收入等一般情况资料。每次访谈时间控制在30～40 min以内，现场记录访谈过程中参与者的肢体语言、情绪变化、语气等。访谈以轻松友好的方式开始，以取得参与者的信任和配合，获得详细和深入的数据。

1.2.2资料分析 本研究采用内容分析法[14]分析整理访谈资料。以研究问题和研究目的为指导，分析访谈资料显性和潜在内容[14]。访谈完成后，于24～48 h内对访谈录音资料进行逐字转录；仔细阅读并熟悉转录文本，以获得对资料的整体理解；识别并编码有意义的描述；相似编码分组归类为子主题；提炼形成主题。如此重复循环，不断与已有主题进行比较归类，直至无新主题呈现。

1.2.3质量控制 访谈地点安排在眼科门诊的空余诊室，确保访谈过程不受干扰。分析过程中，反复阅读转录资料并参考音频录音，以回忆访谈时一个整体的画面。选择恰当的意义单元，避免提取内容为单个词语或多个段落，确保分析结果的可信性。直接客观的概括研究对象的描述呈现研究结果。提炼的编码和主题，均由课题组3位成员进行讨论评估。研究者本人前期进行了以老人为对象的访谈实践训练。

2 结果

2.1低视力老人社会参与类型单一 根据Levasseur等[15]提出的社会活动分类，大多数参与者提到的社会参与都围绕在第3层(与他人互动，如聊天、购物时与他人产生的互动)和第4层(个人与他人共同进行一项活动，如下棋、打牌等)。P5：“有时候出去跟几个熟的聊天，在小区散步。”P12:“基本上没干什么，就是跟熟悉的人一起聊天，就是在小区下面散哈步。”P10:“和战友、同事基本上是一个礼拜打一次牌。”

2.2影响低视力老人社会参与类型单一的因素

2.2.1行动能力受限 参与者描述自己不敢独自出门或是乘坐交通工具，他们害怕离开自己熟悉的活动范围，担心外出会导致自己的身体受到伤害。P5：“有一次乘车看不到，自己不小心摔了……所以我现在没怎么出去，单独出去的很少。”P9：“我现在都没有自己坐公交车，我不能自己坐，我怕危险，上下车。”

2.2.2家庭、社会支持不力 来自家庭成员的支持，是参与者是否愿意参加社会活动的考虑因素，有参与者表示担心参加社会活动发生意外后，没有人照顾，P3：“有时候走楼梯是花的，怕摔跤，像我们这种只有一个娃儿的，他(先生)又要上班，没空照顾你。”P1：“眼睛看不清楚，出去怕摔跤，虽然医疗费不愁，但是，自己痛苦，娃儿都要上班，哪个来照顾你嘛。”还有参与者描述了自己在参加小区活动的过程中，遭遇到了来自他人不友善的对待，P10：“……我不愿意跟那些人打麻将，有的人脾气不好，总是催我，因为我看不到。”

2.2.3心理压力过大 有参与者表示，担心自己在社会参与中会成为别人的负担，P6：“我散步都是一个人(为什么呢？)我眼睛不行，所以就很麻烦，就在小区里面也不怎么去参加他们这些，没得办法，怕跟别人添麻烦……”。

2.3强烈的社会参与意愿

2.3.1渴望与他人互动 所有的参与者都表示，他们渴望通过社会参与获得与他人互动的机会。甚至还有参与者因为不满意目前自己的社会参与状况，而表达了想去敬老院的想法，她认为在那里能获得更多的与同龄人交流的机会，P1：“现在就是觉得没有娱乐的地方，除了闭着眼睛听电视就是坐起…… 我想去敬老院，可以和大家一起聊天、打牌、去花园走也可以。”

2.3.2渴望社会支持 大部分的研究参与者都表达了希望社区能为他们组织活动的愿望，P3：“一般像我们这种(低视力老人)哪个来组织你嘛，想参加，如果有组织的话，我能够胜任的，我还是想来参加。”P4：“我觉得社区很久都不组织活动，还是希望社区组织活动……我希望参加这些活动，就是没人通知。”

3 讨论

3.1以低视力老人的参与目标为导向，丰富社会参与类型 Levasseur等[15]的社会活动分类法是基于对不同学科领域(公共卫生、心理学、康复和老年学、社会学)关于老人社会参与定义文献的系统回顾的基础上提出的。共分为6个层次：第1层与第2层平行，描述的活动为没有与他人产生互动的社会接触，如看电视、做家务等日常性活动；第3～6层分别是与他人互动，但活动的目标导向不同：以交流为目标，但不进行特定的活动；共同进行一项活动；活动的方向是帮助他人；以社会为导向的活动[15]。与他人互动是社会参与的最低程度[15]，因此第1、2层的活动没有纳入社会参与的范围进行分析。

本研究中参与者主要通过散步聊天的参与形式与社会产生联系，其次是与熟悉的人进行娱乐活动。根据Levasseur等[15]的社会活动分类法，确定低视力老人的社会参与类型主要集中于以共同交流为目标导向的参与类型(第3、4层)。有研究[16]表明，大部分的低视力老人希望在支持性策略的帮助下参与有意义的活动。社会参与类型的单一性，提示医护人员为低视力老人制定康复措施和实施延续性护理时，应将个体对社会功能的需求纳入计划实施中。联合心理学、老年学领域的专业人士，根据个体的参与目标，丰富社会参与类型，从而提高生活质量和促进健康。

3.2提升低视力老人社会参与安全感 本研究参与者为了规避移动带来的风险，从而选择安全单一的社会参与形式。国外有学者研究[2]发现，低视力老人对移动可能发生危险的预期性恐惧，会导致参与社交和其他类型的活动减少。护理人员及社区医疗卫生工作人员应指导低视力老人学习如何对社会参与环境风险进行评估，学习使用低视力相关的辅助设备降低移动风险。协助相关公共服务部门为低视力老人创造无障碍的社会参与环境，如考虑增加参与环境的照明设施、增加乘坐公共交通的安全设施、保持参与环境的地面平整等，最大限度地减少低视力老人进行社会参与面临的客观环境障碍。

3.3扩大健康教育对象的范围 “怕跌倒以后无人照顾”体现了参与者对家庭成员日常生活的帮助和情感支持的需求。本研究参与者认为，只有依靠家庭成员，才能解决他们遇到的实际问题。家庭成员提供的情感和工具支持在促进老人积极适应视力下降中发挥了独特的作用[17]。家庭成员是低视力老人重要、非专业的长期照护者。因此，医护工作者应重视发挥家庭成员的支持作用，实施以家庭成员为中心的宣教模式，指导家庭成员帮助低视力老人适应由视觉引导的日常生活和认知能力的改变[18]，应用现存的视功能保持独立性，从而促进社会参与。

3.4提高公众对低视力老人的理解 本研究发现，在社会参与活动过程中，被他人误解和不友善的态度，足以让低视力老人选择退出已有的社会参与。既往研究[4]显示，即使低视力老人个体有积极的性格和独立的决心，但这并不足以克服他们在参与社会时遇到的障碍，如不友好的社会环境，包括他人的消极态度和客观物理环境。眼科护理应加强与社区卫生中心的联系，将专科知识从临床扩展到社区，通过社区开展与低视力健康教育相关的知识讲座，模拟低视力的体验，增进公众对低视力老人的了解，为促进其社会参与构建友好的参与氛围。

3.5帮助低视力老人建立积极的心理应对机制 由于当前的社会文化环境常常将“独立”和“成功老龄化”联系在一起[19]，“不愿成为别人的负担”表达了参与者对“保持独立的渴望”，这种渴望增加了心理负担。与视力正常的同龄人相比，低视力老人容易出现与社交相关的焦虑障碍[20]。医护人员应帮助低视力老人正确认识视力下降对身体功能的影响和自我价值之间的冲突。可采用同伴小组支持的方法，通过鼓励分享应对视力下降的经验，减少负性情绪的产生，刺激新的社交网络形成，有利于低视力老人重新建立回归社会的信心。

3.6协助社区为低视力老人提供社会参与平台 “渴望与他人互动”是促使低视力老人走出家门的最大动力，促使他们采用新的策略来代替因视力下降失去的参与。本研究认为，这是积极参与应具备的基本心理条件。“对社区支持的渴望”体现了对社会参与友好环境的诉求。社区能为老年人提供丰富的社会娱乐活动[21]，世界卫生组织提出的“年龄友好型城市和社区(age-friendly cities and communities)”的倡议，阐明了老龄化政策应以个人为导向的范式转向以社区支持服务为依托[22]。由于低视力老人的风险意识增强，导致他们的社会活动空间缩小[23]，附近的生活环境如社区中心和小区成为了促进他们社会参与的主要场所，参与者希望通过“社区组织活动”获得新的参与形式和社交机会，对社区的信任可以使社区作为组织者充当促进他们社会参与的催化剂。医护人员应协助社区，根据低视力老人对社会参与的需求，开展适合其参与的兴趣小组，扩展参与的类型。推动社区相关部门为低视力老人打造多渠道的社会参与平台。

综上所述，低视力老人主要是以散步，聊天的社会参与形式与他人发生互动，与社会保持联系。行动能力限制，家庭、社会支持不力，心理压力过大是导致他们社会参与类型单一的主要原因。行动受限不等于社会隔离[24]，社会参与是社会功能完整的体现，不应只针对健康老人。因此，建议专科领域的护理人员协助社区及医疗卫生相关部门，针对低视力老人的特殊性，构建多元化的社会参与体系，从而促进低视力老人的健康老龄化。