脑卒中后留置胃管操作技术的研究现况

曾新 温华 曾昭平 谢晓燕

(1.西安医学院，陕西 西安 710000；2.自贡市精神卫生中心 西南医科大学附属自贡医院，四川 自贡 643000)

随着人口老龄化程度逐步加剧，加之高血压、糖尿病等疾病的慢性损伤以及吸烟等不良习惯影响，脑卒中的发病率逐步上升，流行病学调查[1]显示：2019年我国总体脑卒中发病率为145/10万，地域上呈现北方高、南方低的趋势[2]。男性发病率略高于女性[3]，农村的发病率高于城市[4]。由于其高致残率，可导致不同程度的意识水平障碍、吞咽功能障碍，国内部分研究[5-6]结果统计卒中后意识障碍的出现率接近20%，Deborah等[7]发现22%～65%卒中患者会出现吞咽困难。为避免出现误吸、气道梗阻及吸入性肺炎，同时为加强肠内营养，调节水电解质平衡，观察有无上消化道出血，留置胃管在脑卒中的综合治疗中具有重要意义。留置胃管是护理中的基础操作，而实际操作过程中因为术者操作及卒中患者配合等多方面因素，可导致置入胃管失败和胃管滑脱，从而影响患者的治疗，甚至出现因反复插管而引起出血以及置入气管等医源性损伤。为避免此类事件，本文将从置入胃管、预防胃管滑脱及协助患者配合3个方面，对脑卒中患者留置胃管的相关操作技术研究进展进行综述。

1 置入胃管的操作技术

1.1置入前操作 脑卒中引起的吞咽功能障碍，可导致鼻部、咽部的分泌物不能经口咽下[8]，胃管通过鼻腔时会产生较大的阻力，采用基本的清洁鼻腔及吸痰可利于胃管的置入，并能减少置管相关性肺炎的风险[9]。置管前，可于鼻腔中滴入萘甲唑啉等拟肾上腺素类药物，通过收缩血管，解除鼻腔肿胀、充血，利于胃管置入[10]。对于脑卒中后的肌张力障碍患者留置胃管，置管前应用利多卡因胶浆，沿鼻腔、口腔滴入，可对鼻腔起到润滑作用，并且通过阻滞神经肌肉街头，降低咽肌及食管平滑肌肌张力，此外，还能发挥抗炎作用，减轻局部肿胀[11]，由于利多卡因对感觉神经的阻滞作用，可减轻胃管置入时的刺激作用，避免血压、呼吸、心率生命体征产生较大波动。临床常用的石蜡油涂抹润滑胃管或滴入石蜡油操作，可在置入过程中减少阻力，避免刺激，然而卒中患者由于意识障碍、吞咽功能障碍，石蜡油误吸进入气道，可导致类脂性肺炎[12]。

1.2置入胃管方法 目前临床上最为常用的常规置管法，需要借助患者的吞咽动作配合，与之类似的吞水插管法也只适用于清醒患者，而对于卒中后的意识障碍及吞咽功能障碍患者，虽然可利用调整弧度及呼吸间隙置入等技巧，但仍主要依靠调整头位，使下颌贴近胸骨，增加咽部的弧度而利于胃管插入，不过对于颈项强直以及需要控制头位患者难以实施。国内一项研究[13]对于Glasgow评分是6～12分的患者分组比较了常规置管法和刺激吞咽置管法，结果提示刺激吞咽置管法的一次性成功率高于常规组，而出现黏膜出血、胃管扭结等不良反应的发生率低于常规组，其具体原理是利用注射器向前后腭弓、咽后部、舌后部喷射冷盐水，利用冷刺激和压力刺激，降低吞咽运动的阈值，促进吞咽反射[14]。喉镜引导下胃管置入法基于其可视化的特点，能够准确将胃管对准食管入口，实现顺利置管，尤其对于深度昏迷患者，其食管处于塌陷状态[15]，常规置管法难以通过，研究[16-17]发现深度昏迷患者喉镜引导下留置胃管的成功率优于常规组，而与刺激吞咽组比较差异无统计学意义。Blundon等[18]监测患者脑电图发现无意识状态下，大脑仍能对声音有所反应，临床上也采用声音刺激促进昏迷患者恢复意识[19]，国内有临床试验利用声音及音乐刺激的暗示疗法协助留置胃管，可降低部分患者的对抗反应[20]。导丝引导下置入胃管的临床价值在实践中得到广泛验证，尤其对于喉头水肿、食管狭窄的难置性患者，导丝可增加胃管的硬度，起到支撑作用，在咽部不易弯曲盘结，利于通过狭窄部位，但操作过程中需要注意控制导丝的方向及患者的动作，避免导丝与胃管缠绕[21]。球麻痹的患者，由于舌咽肌瘫痪，多出现吞咽障碍及舌后坠，对于此类患者，可采用拉舌插管法，利用拉舌钳牵拉舌头，减小胃管进入的阻力，整体效果良好[22]。对于舌后坠的处理，还可采用压舌板辅助胃管置入，利用压舌板压迫舌根部，增加咽部的弧度，同时可激唾液分泌，促进吞咽反射，提升置管的成功率[23]。

1.3胃管的选择 传统的橡胶胃管由于其管腔狭小、壁厚、质软、弹性差，耐腐蚀性差，需要每周更换胃管，并且容易导致过敏反应等特点，临床中逐渐被取代。目前广泛应用的硅胶胃管，质地软硬适度，刺激性小，并且耐腐蚀性强，在胃内留存期可达到4周，可减少因频繁插管引起的医源性损伤。临床试验中对卒中后吞咽困难患者留置胃管，硅胶胃管的留置成功率高于橡胶胃管[24]。复尔凯胃管为荷兰纽迪希亚公司研发的一种新型胃管，具有质软、细、刺激小等特点，内置有引导导丝增加硬度，末端配有活塞扣和防护帽，可以预防胃食管反流引起的误吸，并且耐腐蚀性强，在胃内的留存期长达90～180 d，对于卒中后需要长期行鼻饲营养的患者具有良好适用性[25]。张兰凤等[26]对传统胃管进行改良，胃管的前端设计为总长4cm的实心段，向端头移行过程中逐渐变细并向一侧弯曲30°，实心段和空心段夹角处留有侧孔，并且沿管尾方向每隔4cm设有一孔，有利于引流，减小堵塞的风险。类似的，在普通胃管前增加侧孔或是加用塑料塞，均是为减小堵塞及误吸风险。目前，各类新型胃管的设计在不断更新，主要围绕其防堵塞、防回流、增加稳定性、减少损伤等方面进行改进，在原有胃管结构上添加三通阀或是压力控制装置等辅助结构，但在临床操作中还未广泛使用，实际效果有待更多临床证据证实。

1.4体位选择 为减少留置胃管的操作损伤，增加一次成功率，临床上对卒中患者置管的体位选择进行研究，多数结果发现原始的平卧位，由于舌后坠以及咽部肌群肌张力增高，置管难度较大，强行通过容易损伤黏膜，误入气管。部分出现颈强直的患者，曲颈受限，研究者采用枕头垫高头位的方法[27]，增加咽部弧度，利于胃管进入。部分结果表明舌后坠严重患者，以抬高头位方式增加成功率效果不佳，采用抬高下颌法，上提舌骨上肌群，减轻舌后坠效果显著[28]，对于颈强直患者，以伸肌强直为主，前屈、侧弯活动较受限，后仰时多无强直，故抬高上颌法也可适用。后续研究选用半卧位，将床头抬高30°～45°，可使食管和气管逐渐呈现为纵轴平行，吞咽时配合食管括约肌向远端推进，促进胃管进入胃内[29]。部分研究[30-32]中将床头抬高70°～80°，但随着头位抬高角度的升高，颅内压呈下降趋势，并且比较床头抬高45°或30°，发现抬高45°反而会增加腹压，对于卒中后颅内压和灌注不平稳的患者，置管时需要谨慎控制角度。国内研究[29]发现对置管患者取侧卧位，可减少重力引起的舌后坠，配合拉舌钳可以充分暴露咽部，并且可使纵隔下垂，食管松弛，咽后部间隙增大，此外，还可减少口腔分泌物的误吸，其效果优于平卧位和半卧位。

2 预防脱管的操作技术

2.1留置胃管的深度 国内的胃管操作教学规定是以45～55 cm的长度插入，实际中多选取鼻尖至耳垂至剑突的距离来操作[33]。但基于患者不同年龄、性别、身高、体型多方面因素，以标准长度留置时，效果并不一定良好。部分研究认为需要增加留置胃管的深度，张玉香等[34]将置入长度增加为55～65 cm，发现其胃管脱出次数远低于常规组，分析原因为常规置管时胃管处于食管第3狭窄处与贲门之间，剧烈咳嗽时，腹压增高，大量气体通过咽部，容易导致胃管脱出，另一方面，恶心呕吐引起的胃逆蠕动也可使胃管向口腔脱落。另一部分研究持相反观点，认为盲目延长置入的深度，容易损伤胃黏膜，出现胃管异位[35]，增加脱管的风险。

2.2固定装置 传统的胃管固定是以胶布交叉固定于两侧鼻翼及颊部，由于两侧鼻翼皮脂腺分泌较多皮脂，同时卒中后部分出现发热促进汗液分泌，导致固定不稳，容易引起胃管脱出。后续实践中针对传统胶布进行改良，在形状上设计出“工”字型、“王”字型、“叶”字型、“L”型、“S”型、“Y”型、“P”型等各类新型3M胶布[36]，目的均为增加胶布与皮肤的接触面积，防止胃管脱管，不同研究[37-39]结果表明其有效性高于传统胶布。由于鼻黏膜组织薄弱，胃管的压迫可影响其血液循环，摩擦、压迫等刺激造成机械损伤，胶布的包裹导致其局部代谢产物聚积，汗液中的物质可影响皮肤表面菌群，造成损害[40]。故维持胃管的固定稳定的同时，减为少其医源性损伤，在以胶布固定原有的基础上加用透明敷贴、水胶体敷料、液体敷料等辅助材料。具体操作为，先以透明敷贴或水胶体敷料垫底，再以胶布覆盖固定，或者先以液体敷料于距离皮肤10～15 cm处均匀喷洒，干燥后再以胶布固定。国内多项临床试验证明水胶体等辅助材料可减小对鼻粘膜的损伤，同时增加稳定性[39,41]。除去常用的胶布固定以外，临床上还应用弹力绷带及棉线带等改良胃管固定带等装置，联合敷贴或以鼻氧管、输液管套结固定，国内部分研究[42-43]表明其有效性优于传统胶布固定法，但缺乏与新型胶布联合辅助材料固定法的对比研究，其有效性尚待进一步研究。目前，各类新型胃管固定装置，设置套环、轴承及固定底座等结构，可以精确调节置入胃管的深度，但临床上还未广泛使用。

3 协助患者配合的操作技术

患者的配合程度，对于置管操作及预防脱管具有重要意义，而卒中引起的意识障碍及吞咽功能障碍，可影响患者对置管操作的配合。对于轻度吞咽困难患者，可以通过康复训练、吞咽治疗仪改善吞咽功能[44]，使其留置胃管操作配合度增加。对待意识清醒患者，操作前需要详细告知整体流程及操作过程中的不适，安抚紧张情绪，征求其配合。除上述影响意识与吞咽功能表现外，卒中可并发焦虑障碍或抑郁障碍[45]，流行病学调查显示在卒中急性期及恢复期，卒中后抑郁的发病率为8%～46%，2周内的焦虑发病率为36.7%[46-47]，早期对其识别并进行HAD、Hamilton焦虑抑郁量表评分，根据严重程度早期使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)等药物，配合心理治疗干预，可避免因患者配合不佳甚至自行拔管而出现的置管操作失败及医源性损伤。部分卒中后出现木僵的患者[48]，处于不吃不喝、不配合、动作行为完全抑制状态时，需及时予以改良电痉挛治疗(modified electric convulsive therapy,MECT)，早期实现留置胃管。

综上所述，为减少患者痛苦，提高医疗活动效率，避免医源性损伤，为卒中患者提供营养[49]留置胃管作为临床常用的操作，需要针对其影响因素进行改进调整，但国内目前对于卒中患者留置胃管研究多为小规模单中心，难以对留置胃管的规范化提供足够依据，本文对影响留置胃管的影响因素相关进展进行总结综述，以期为临床操作及后续临床研究提供一定参考。