清醒体外膜肺氧合治疗在免疫抑制合并重症肺炎患者中的护理

万娜 李绪言 张春艳 王淑芹 孙兵 徐新 贾燕瑞

(首都医科大学附属北京朝阳医院 北京市呼吸疾病研究所，北京 100020)

近年来，免疫抑制患者不断增多，由于免疫力下降，患者易并发肺部感染等疾病。相关研究显示，免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者的病死率高达50%[1]。体外膜肺氧合治疗(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作为一种有效的心肺支持手段已广泛应用于重症肺炎等呼吸衰竭患者的救治中，但传统ECMO治疗需镇静和机械通气，呼吸机诱导的肺损伤、呼吸机相关性肺炎及呼吸机诱导的膈肌功能障碍是有创通气的并发症，免疫抑制合并重症肺炎患者因免疫缺陷、肺间质性改变的疾病特点更易合并有创通气并发症[2]。国外相关学者提出清醒ECMO治疗策略，清醒ECMO即一种非镇静、非插管、保留患者自主呼吸的心肺支持技术[3]。清醒ECMO有利于降低肺部感染发生率，促进肺功能恢复同时减少镇静药物使用及神经系统并发症的发生[4]。研究[2]也证实清醒ECMO策略是免疫抑制合并重症肺炎患者可行的治疗选择。目前清醒ECMO治疗相关报道较少，特别是针对免疫抑制合并重症肺炎患者，清醒ECMO治疗期间的管理经验仍缺乏。我科于2018年1月-2021年7月应用清醒ECMO治疗救治了6例免疫抑制合并重症肺炎患者，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组6例患者均为男性，年龄33～80岁，平均年龄(56.50±17.18)岁，急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)为21～26分，平均(23.17±1.94)分。基础疾病：肾病综合征2例，自身免疫性疾病2例，皮肤湿疹皮疹长期激素治疗2例。6例患者入院前均出现不同程度呼吸系统症状，表现为发热、干咳、呼吸困难，其中1例有明显咯血，肺部CT均提示重症肺炎，转入我科后经病原学检查：4例诊断为肺孢子菌肺炎，1例为阿沙毛孢子菌肺炎，1例为弥漫性肺泡出血。

1.2方法 6例患者入院后均给予有创机械通气治疗，SpO2逐渐下降至80以下并持续6 h以上，符合ECMO指征[5]，给予ECMO治疗。6例患者均采用右股静脉置管及右颈内静脉置管经皮穿刺建立V-V ECMO转流，初始血流量3.5～4.5 L/min，有创通气2～10 d,平均(5.17±2.64)d后给予拔除气管插管，实施清醒ECMO。清醒ECMO治疗期间，患者经鼻高流量及无创通气联合氧疗，1例患者因肾功能不全联合持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。

1.3治疗与转归 6例患者清醒ECMO治疗时间2～10 d,平均(6.00±2.76)d，5例清醒ECMO治疗成功，1例患者清醒ECMO治疗2 d后，呼吸窘迫明显，给予气管切开恢复有创通气，经针对性治疗成功拔除气切套管。6例患者ECMO总辅助时间为9～22 d，平均(12.17±5.23)d，ICU治疗17～51 d,平均(29.33±13.84)d，2例转出至普通病房继续治疗，4例好转出院。

2 护理

2.1清醒ECMO患者管路的安全管理

2.1.1ECMO管路安全管理 清醒ECMO治疗患者可在一定范围内进行活动，会增加导管扭曲、受压、移动的概率，极大增加了护理难度[6]。一旦ECMO导管脱出可造成大出血危及生命[7]，做好ECMO导管的安全管理是清醒ECMO治疗的前提。(1)传统外科敷料覆盖穿刺处导致导管出现微移位而不易察觉，我们对ECMO导管敷料进行了调整，应用透明贴膜覆盖，周围采用3M胶布加固，方便每班护士进行导管位置测量。(2)股静脉置管处应用专用固定器进行导管二次固定，颈内静脉置管外管路固定于头部固定带上，通过双重固定增加管路牢固性。(3)患者进行康复活动、俯卧位等操作前及制作中，由专人负责ECMO导管管理，操作后再次进行导管位置检查。(4)医生进行ECMO换药时，责任护士负责换药流程核查，观察穿刺部位及导管固定情况。本组6例患者均未发生ECMO导管位移，1例患者换药过程中发现缝线松动，及时给予重新固定，避免了意外脱管发生。

2.1.2ECMO机械并发症 维持ECMO运行稳定、流量大小和各项指标的平稳在清醒ECMO安全管理中至关重要[8]。与建立人工气道的常规ECMO相比，清醒ECMO患者氧供主要靠ECMO设备提供，一旦ECMO机器发生故障停转，情况将更为紧迫被动[9]，这对床旁的运行监测提出了更高要求，特别要关注ECMO设备相关机械并发症的观察及处理。机械系统并发症中以离心泵故障、氧合器功能力下降较为常见[10]。预防要点主要为：(1)ECMO管路预充时充分排气，日常做好抗凝监测以减少泵头及氧合器血栓发生。(2)每3～4 d进行膜肺前后血气监测，检查膜肺氧合功能。(3)根据患者氧合器使用时间，每日2～4次，30 s/次，采用>10 L/min流量气体吹出膜肺内水汽，保证膜肺气血交换功能。(4)手摇泵处于备用状态，一旦发生离心泵故障，在排查原因同时立即启动手摇泵，保障患者基本氧合。本组ECMO患者运行期间均未出现严重机械并发症，4例氧合器出现明显血栓，但氧合功能未受影响，未更换膜肺。

2.2清醒ECMO下免疫抑制患者的呼吸道管理

2.2.1自主呼吸强度监测 在生理状态下，自主呼吸胸腔压力波动较小(4～6 cmH2O)(1 cmH2O≈0.098 kPa)，对血流动力学影响小，但如果患者发生呼吸窘迫或呛咳时，胸腔压变化显著(20～30 cmH2O)，腹腔血液回流增多，引起下腔静脉塌陷，阻碍血液进入ECMO引血端导管，造成引血不畅[11]。过度自主呼吸也会增加患者呼吸功耗，增加肺损伤发生风险[12]，做好清醒ECMO患者的自主呼吸强度监测是呼吸管理的重点。引血不畅造成的负压抽吸效应可导致溶血及空气栓塞发生[13]。本组患者中有2例因气道高反应呛咳明显，ECMO机器频繁抖管，血流量降至1～2 L/min，患者SpO2最低降至82%。立即调低ECMO流量，经鼻高流量氧浓度调至最大，调整患者体位以增加静脉充盈，根据患者情况逐渐恢复ECMO流量。同时予患者利多卡因及普米克雾化，复方甲氧那明口服降低气道高反应，患者气道高反应改善后，抖管现象好转。本组6例患者均给予经鼻高流量及无创交替通气，应用食道测压管监测胸腔压波动情况，密切监测患者呼吸频率、呼吸形式变化，出现气促、矛盾呼吸、胸腔压波动大于15 cmH2O[7]等呼吸困难表现时，调高ECMO流量、佩戴无创呼吸机并调整支持参数，并遵医嘱给予小剂量镇静剂泵入以降低氧耗。本组1例患者因呼吸驱动过强，气促明显，清醒ECMO失败，给予调整为气管切开呼吸机辅助通气，其他5例患者在撤除ECMO前未调整通气方式，自主呼吸强度在可控范围。

2.2.2气压伤的预防 免疫抑制合并重症肺炎患者肺间质改变，顺应性下降，正压通气时易发生气压伤[14]。在保证患者通气需求前提下无创正压通气参数设置应尽量低，并逐步减少无创通气使用时间。本组患者无创通气压力设置为：IPAP 10～12 cmH2O，EPAP 5～8 cmH2O，拔除气管插管后无创通气时间从5～8 h/d过渡到完全高流量通气及鼻导管给氧。每日行胸片检查时，观察有无纵膈气肿发生；密切观察患者生命体征变化，出现SpO2下降、喘憋加重、听诊呼吸音减弱、肺部超声胸膜滑动征消失时要高度警惕气胸的发生，若出现应立即通知主治医师处理。本组6例患者治疗期间均未有气胸、纵膈气肿等情况发生。

2.2.3气道分泌物引流管理 清醒ECMO患者保留自主呼吸和咳痰反射，有利于降低肺部感染发生率[4]。但本组均为免疫抑制合并重症肺炎的患者，咳嗽能力弱，如痰液引流不畅，感染控制不佳将加重病情，我们采用多种气道廓清方法联合保证引流效果。(1)每日3次乙酰半胱氨酸雾化稀释痰液。(2)每日2次振动排痰仪治疗，之后采用机械性吸呼气装置(mechanical insufflation-exsufflation，MIE)模拟咳嗽进一步促进痰液排出。(3)指导患者应用振动呼气正压装置Acapella促进小气道痰液松动，深吸气后屏气2～3 s，之后口含咬嘴，持续呼气4 s，完成一次PEP治疗。每日锻炼3～4次，每次5～10 min。(4)必要时给予患者行气管镜吸痰。5例患者清醒ECMO期间痰液引流良好，每日痰量15～30 mL，1例患者因病情加重行气管切开后给予进一步加强气道管理，未出现痰液引流不畅现象，顺利拔除气管切开套管。

2.3清醒ECMO早期康复的实施 本组患者均采用VV-ECMO治疗，相较于普通ICU患者，ECMO患者因病情危重、股静脉置管等原因早期康复有更多的安全隐患及更高的评估实施要求[15]。为保证患者康复治疗的顺利实施，我科组建了包括高年资医生、呼吸治疗师及ECMO专科护士的早期康复团队，早期活动前由医生进行病情及血流动力学评估、ECMO专科护士负责对患者神志、肌力评估，检查ECMO运行及各导管固定情况，呼吸治疗师根据患者评估结果制定相应活动计划。考虑置管侧下肢活动可能对股静脉置管及ECMO血流量造成的影响，本组6例患者清醒ECMO治疗期间康复活动均为床上活动，主要为双上肢及非置管侧下肢的被动、主动抗阻运动，每日2～3次，每次10～20 min，根据患者情况渐进增加训练负荷。6例患者活动期间均未出现ECMO血流量下降、导管移位脱出等严重并发症，活动中出现不同程度的心率、呼吸明显增快，血氧下降等活动不耐受现象时，应及时终止。本组患者未出现特殊不良反应。

2.4集束化院感防控策略的实施 重症感染为免疫抑制患者最重要的并发症，也是导致死亡的主要原因之一[16]。本组6例ECMO患者拔除了气管插管，降低了呼吸机相关性肺炎的风险，但因留置多处管路，导管相关血流感染及导尿管相关尿路感染的预防为防控重点。集束化院感防控策略：(1)6例患者均安置于单间病房，医生、护士、呼吸治疗师专人管理，严格管控人员，避免不必要人员进入房间。(2)应用过氧化氢消毒湿巾对房间内物品及设备表面进行擦拭，每日4次，感染小组护士不定期抽样物表进行培养。(3)应用3M洗必泰湿巾擦拭患者全身，尤其是管路周围皮肤，2次/d。(4)应用安多福进行会阴擦洗，3次/d，患者大便后立即用温水行会阴冲洗。1例患者痰培养发现肺炎克雷伯菌，给予调整抗生素对症处理，其他5例患者治疗期间痰培养、尿培养及血培养均为阴性，未出现感染。

2.5人文关怀及心理护理 本组患者因原发免疫系统疾病多次治疗，治疗中合并重症肺炎，经历机械通气、ECMO治疗等有创操作，有较大心理压力，表现为悲观、淡漠、不愿意进一步治疗等消极表现，我们通过语言安慰、张贴鼓励标识、家属视频交流等心理疏导等方式让患者重新树立治疗信心，配合度有所提升。清醒 ECMO 患者往往会因侵入性设备的疼痛、仪器警报、抢救治疗等紧张环境而产生焦虑[3]，本组6例清醒ECMO患者均予小剂量镇痛药物，瑞芬太尼注射液160～320 μg/h静脉泵入，重症监护疼痛观察量表(critical-care pain observation tool，CPOT)评分小于3分，同时通过房间调低夜灯亮度、设置分贝仪等形式降低环境对患者影响，增加患者舒适度。

3 小结

清醒ECMO治疗应用于免疫抑制合并重症肺炎患者，可避免有创通气带来的诸多并发症，但相较常规ECMO，清醒ECMO的运行管理也面临多方面挑战。做好ECMO管路的安全管理是ECMO治疗的前提，为预防ECMO停转造成的紧急情况，制定ECMO机械并发症预防策略并严密监测；呼吸管理是难点及重点，医务人员要密切监测患者自主呼吸强度，预防气压伤，同时加强气道分泌物引流；组建早期康复团队并分工协作，保障患者康复活动安全实施；落实集束化院感防控策略，抵御免疫抑制可能引起的感染风险；关注清醒ECMO患者的人文关怀及心理护理，缓解患者紧张焦虑情绪，增加治疗配合度。