中国内地冠状动脉血管痉挛相关的病例文献荟萃分析

蔡细旋，陈伟国，常盼，王西辉，张依格，王建榜

冠状动脉血管痉挛（CAS）是一种可逆性弥漫性或局灶性的心外膜冠状动脉（冠脉）血管收缩。自1959年PrincezMetal等[1]首次描述“冠状动脉痉挛（CVS）”的临床特征，随之被证明冠状动脉痉挛是变异型心绞痛的一种机制，CVS概念的提出也逐渐开始刺激临床工作者将冠状动脉疾病（CAD）视为一个比静态和相当稳定的途径更多变和更动态的过程[1]。目前国内尚无相关发病率的统计，本文拟荟萃国内冠脉痉挛病例报道相关文献，就其临床特点和冠脉造影病变进行对照分析，旨在探讨临床主要特点、诱因、冠脉造影病变的关系，为进一步加深对CVS的认识和提高防治水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略检索相关数据库建库以来至2020年1月公开发表的中文文献，以中文题名及关键词（“冠状动脉痉挛、冠脉痉挛、冠状动脉痉挛综合征、变异性心绞痛”）检索中国知网（CNKI）数据库、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 文献类型选择病例报道。

1.2.2 纳入标准①临床上捕捉到心外膜冠脉的短暂且可逆的血管收缩，包括：常规心电图（ECG）捕捉到显著的ST段抬高心电图（一过性）动态心电图（Holter）记录到至少2个或2个以上导联ST段明显抬高（≥1 mm）和（或）高耸T波（包括T波假性正常化在内的特征性ST-T改变），待心绞痛症状完全缓解后，心电图恢复至发作前状态；冠脉造影术中见明显的冠脉痉挛狭窄，注射硝酸甘油后明显好转或完全恢复。②具有完整的疾病描述过程、实验室生化指标描述（心肌酶及肌钙蛋白）、冠脉造影检查或IVUS、光学相干断层扫描（OCT）检查。③治疗方案：冠心病二级预防及CCB类及硝酸甘油酯类药物。

1.2.3 排除标准主题不符、无法获得原文、提供信息不足、诊断不明确、资料收集不当及重复发表的等文献。

1.3 信息提取和质量评价

1.3.1 信息提取①患者基本信息：年龄、性别、吸烟史及相关具体诱因（以文献考虑诱因为主）。②痉挛靶血管定位或行冠脉造影（CAGA）提示：左冠痉挛组：V1~V5、Ⅰ、aVL及V6等导联显示ST-T改变，分别提示痉挛靶血管可能为LAD（左前降支）、LCX（左旋支）及LM（左主支）；右冠痉挛组：下壁（Ⅱ、Ⅲ及aVF）和/或正后壁（V7~V9）各导联ST-T改变，提示痉挛靶血管可能为RCA（右冠脉）；不定型痉挛组：根据心电图ST-T改变导联部位，不能明确判断痉挛靶血管可能部位，其中也包括两支或两支以上冠脉同时、相继、交替及无规律痉挛引起的ST-T改变。③冠脉病变狭窄程度及累及部位的评定：冠脉正常是指冠脉各主支及其各分支均未发现可视性狭窄病变；冠脉病变是指各主支及其分出的第1级分支不同程度的狭窄性病变；单支病变是指1支冠脉病变，单支病变可以是1支冠脉的分支冠脉的多处病变，以最严重处的狭窄程度为准；多支病变是指2支及2支以上的冠脉病变。参照ROUDILIT分级标准冠脉狭窄病变程度分为7级：0级：正常冠脉；1级：心肌桥变；2级：狭窄30%以下；3级：狭窄30%~50%以下；4级：50%~70%以下：5级：70%~90%以下；6级：90%~99%以下；7级：狭窄100%（闭塞）。④心律失常：CAS发作时检测到的心律失常定义为冠脉痉挛发作时心律失常（无论是症状加重期还是缓解期）心律失常，非CAS发作时检测到的心律失常定义为固有心律失常；⑤晕厥定义：痉挛性晕厥定义为冠脉痉挛患者在冠脉发作包括症状初始、加重、缓解至完全消失的整个过程中发生的晕厥。DCG可记录到痉挛性晕厥发生时所出现的特征性ST-T改变及相关的心律失常，区别于其他原因引起的晕厥。⑥结局指标：好转（好转定义为出院病情症状缓解、康复及未再发作等）、死亡（心源性休克、恶性心律失常等心血管事件导致患者死亡）。

1.3.2 质量评价保障纳入病例真实有效具有可参考性及权威性，只纳入国内认可的主要核心期刊发表的病例分享；

1.4 统计学方法使用SPSS 25.0分析，计量资料用（）表示，计数资料用百分率表示，计量资料组间比较用t检验，计数资料组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果检索时间截止2021-3-10。检索结果：最终纳入168篇文献共197例冠脉痉挛病例，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 一般情况及临床资料分析197例冠脉痉挛患者的年龄为7~82岁，平均平均年龄（50.57+13.44）岁，男性患者尤为突出（79.6%），大多数患者存在吸烟习惯（44.2%）；其中72例冠脉痉挛患者痉挛发作有其他诱因，14例CAS患者中冠脉造影检查提示正常冠脉的3例[3,4,9]（2例[3,9]在IVUS观察下可见冠脉病变），其余11例[5-13]冠脉造影下均有不同程度的冠脉狭窄，其中冠脉病变程度最重狭窄达80%，最轻狭窄15%，狭窄范围波动在50%~70%；IVUS观察下可见不同程度的内膜增生甚至活动性斑块，其中7例[6-11,13]在IVUS的指导下于痉挛冠脉植入支架；冠脉痉挛患者其余的临床资料（靶向痉挛血管、冠脉病变狭窄等级、是否ICD植入、临床结局等）分析对比结果见表1。

表1 冠脉痉挛患者的临床资料分析对比结果

2.3 CAS患者冠脉病变组（A）及冠脉正常组（B）与年龄、心律失常、靶向痉挛血管、晕厥、结局指标关系CAS患者冠脉正常组与冠脉病变组对比（表2），发现正常组与病变组在性别、吸烟、年龄、心律失常和结局的发生上具有差异性（P＜0.05）。

表2 CAS患者冠脉正常组与冠脉病变组对比

3 讨论

3.1 一般情况及临床资料分析本研究集合目前关于冠脉痉挛的易患因素的研究及病案报道中，提示主要集中在危险因素及诱发因素，危险因素主要包括吸烟（87例）、饮酒（15例）、冠脉粥样硬化、过敏（Kounis综合征）（20例）、血管炎或多种因素共存等；诱发因素主要包括为：心理及躯体应激（25例）、甲状腺功能亢进（7例）、药物应用（乙酰胆碱、中草药等）、心脏及相关手术（13例）等，与Matta等[2]做的国外CAS流行病学统计中提到的因素相符；Itoh[14]、Mizuno等[15]研究显示吸烟及酒精摄入是CAS的主要预测因子，本研究也提示了CAS患者是以中年男性居多且具有长期的吸烟史，结论与国内外研究的资料相一致[16]，其中部分合并饮酒，因此严格的戒烟戒酒仍是CAS治疗手段的重要举措；研究中提示除吸烟外，CAS发生的因素多种多样，过敏（Kounis综合征）[17]、心理及躯体应激、甲亢[17]等因素近年来也逐渐得到认识及重视，因此，明确CAS确切病理生理机制仍需要进一步的研究。

由上述患者IVUS和冠脉造影的结果可知，血管痉挛与冠脉粥样硬化的关系是密切相关的，Lewis等报道的病例及相关研究也显示慢性炎症及氧化应激也可通过不同的机制刺激血管收缩及内皮细胞功能障碍使官腔狭窄，CAG利用造影及填充血管腔轮廓的方法逐渐受到限制，对于狭窄程度＜40%或病变为偏心性，就不能准确的明确冠脉病变程度，因此，冠脉内成像也逐渐有助于明确CAS的诊断及了解其病理生理机制，其中IVUS能够分辨小病变部位板块的体积和负荷及斑块的成分，继而提供区分血管痉挛性心绞痛和非血管痉挛性心绞痛的线索，本研究中14例CAS痉挛患者中即使冠脉造影中显示为正常冠脉也提示在IVUS下提示不同程度的病变，提示临床CAS患者单纯使用CAG判断冠脉病变的程度常会低估了冠脉病变的范围及狭窄程度，本次研究中有7例在IVUS的指导下植入了支架治疗，预示着IVUS可进一步区别病变性质不稳定的斑块，为介入治疗提供决策的依据，并能够显示支架植入后支架与管壁的贴合性；储光等对12例冠脉轻、中度狭窄病变合并痉挛的患者应用IVUS评估病变后行介入治疗同样提示对少数药物治疗效果不佳的变异型心绞痛患者，可考虑行冠脉内支架术，近期效果良好；本研究中197例应用IVUS进一步判断疾病的性质的仅14例（7.1%），其中CAS患者中冠脉造影下（表1）提示正常冠脉94例（47.7%），狭窄50%以下34例（17.3%），进一步说明应用IVUS明确病变性质的重要性，以免单纯CAG带来诊断的失误及错过介入治疗的时机，我们体会对冠脉痉挛患者的诊治要点如下：①常规12导联心电图可能漏诊，Holter检查既有助于发病期间明确诊断，亦有助于判断相关罪犯血管。②CAG合并IVUS检查可明确冠脉病变程度和性质，是否存在不稳定斑块。③IVUS证实无明显粥样硬化斑块者，应强化钙离子拮抗剂抗痉挛治疗可缓解相关临床症状。④IVUS明确有支架植入指征时，应在IVUS指导下仔细评价病变范围、程度和性质，保证支架对病变的完全覆盖。

3.2 CAS患者冠脉病变组（A）及冠脉正常组（B）临床特点的关系CAS患者冠脉病变组平均年龄高于冠脉正常组（53.80+10.32）岁vs.（47.03+15.48）岁，（P＜0.05），与其他类型冠心病发病趋势一致，随着年龄增长，冠心病狭窄程度逐渐加重；CAS患者以男性为主，冠脉病变组与正常病变组性别上存在差异（P＜0.05）；关于晕厥与冠脉痉挛的关系中，本研究资料显示，CAS中冠脉正常组的90例患者发生晕厥23例，检出率为24.5%，冠脉病变组晕厥检出率为36.9%，差异无显著性（P＞0.05），说明CAS患者发生晕厥与冠脉病变无明显相关性；CAS发作时检出心律失常110例，检出率为55.8%，与国内多数文献报道相近[19]，其中CAS患者冠脉正常组（90例）中心律失常的检出率为44.7%，与冠脉病变组（107例）心律失常检出率相比，差异有统计学意义（P＜0.05），说明CAS患者冠脉病变及狭窄与心律失常的发生率具有相关性；对于CAS患者特殊的发病机制及发作形式的多样性，主要是由于冠脉血管痉挛导致的血管突然闭塞，与一般冠心病患者相比，其导致的心肌梗死发生跟冠脉狭窄是否相关也是本研究讨论的问题之一。本研究中197例CAS患者，7例死亡病例均出现在冠脉病变组中，与冠脉正常组差异具有统计学意义（P＜0.05），与Couti等[20]研究认为存在CAS患者其预后很大程度取决于是否合并严重的冠状动脉粥样硬化一致，其中左冠脉痉挛组3例，右冠脉痉挛组1例，不定型组3例，5例冠脉造影提示多支病变，1例单支病变，1例心肌桥病变，痉挛发作过程中均出现了室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞等恶性心律失常，综上特点，提示临床上对于冠脉痉挛合并冠脉病变的男性患者应提高相关恶性心律失常发生的风险，及早治疗，预防心肌梗死的发生，改善预后。

综上所述，CAS的发病机制及发病特点复杂且多样性，与冠脉病变具有明显相关性，进一步应用先进的诊疗技术（IVUS）深入了解冠脉情况，进一步明确诊疗方案是必要的，本文属回顾性的临床研究范畴，对文献的纳入及相关痉挛、诱因的分组标准等看法尚未见类似文献报道，均属于探索性研究，更多的临床实践和多中心、大样本的深入研究是非常必要的。