红细胞分布宽度对ACS 行PCI 术后出现对比剂肾病的预测价值探讨

张永升

由于心血管介入技术的大面积使用,其对比剂肾病的发生率也越来越高,现已得到临床的重视。对比剂肾病是在PCI 术中由于使用对比剂导致的急性肾损伤,属于院内获得性急性肾衰竭的主要原因,尤其是合并高血压、糖尿病、基础肾病的患者,其术后发生对比剂肾病的危险系数高达60%［1］。患有ACS 的患者在行PCI 术后,其对比剂肾病的发病几率升高2 倍以上。术后出现对比剂肾病会导致住院周期延长,住院费用上升,并会加重终末期肾衰竭、心肌梗死的危险。因此,尽早评估和确诊对比剂肾病对临床有显著意义。红细胞分布宽度是根据血液分析仪测量红细胞估计出的数值,可以体现出红细胞的体积大小特殊水平,临床上经常用来诊断缺铁性贫血［2］。红细胞分布宽度是体现慢性炎症的指标,还与加重ACS、心力衰竭、高血压等诱发死亡的因素相关。hs-CRP 作为一种急性反应蛋白,可以对人体的各种不良刺激作出应对。多数由白细胞介导因子等刺激肝细胞后产生,损伤血管内皮细胞,并使之修复功能不良,最后导致血管内皮受损。根据研究可以发现,hs-CRP与ACS 治疗的预后密切相关［3］。对比剂肾病的发病机理复杂,其发病和许多原因有关,考虑是肾内小血管狭窄,肾动脉的血流量下降,导致肾髓质缺氧,从而出现血管氧化应激反应,最终炎性和活性氧自由基(ROS)的生成和造影剂直接损害血管内皮。由于炎性物质及氧化应激反应会导致对比剂肾病的生成,而红细胞分布宽度和hs-CRP 可体现炎性及氧化应激反应水平,所以二者可选为对比剂肾病的前期预警数据［4］。此次研究以本院行PCI 术的50 例ACS 患者为研究对象,比较红细胞分布宽度及hs-CRP 水平,并分析其原因,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年3 月在大连市金州区第一人民医院由于ACS 行PCI 术的50 例患者为研究对象,所有患者均在术后72 h 内检测Cr,若Cr 浓度上升≥0.6 mg/ml,或者比入院时上升25%以上,判断为对比剂肾病。根据术后Cr 水平分为对比剂肾病组与非对比剂肾病组,各25 例。对比剂肾病组男14 例,女11 例；年龄34～84 岁,平均 年龄(64.80±10.27)岁；体质量指数(BMI)18～28 kg/m2,平均BMI(25.23±2.46)kg/m2。非对比剂肾病组男13 例,女12 例；年龄35～82 岁,平均年龄(65.20±10.07)岁；BMI 19～29 kg/m2,平均BMI(26.14±2.38)kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准［5］：ACS 的诊断与行PCI 术的标准：①自觉胸骨后或心前区疼痛,呈压榨性,程度剧烈,含服硝酸甘油或休息后症状缓解不明显,持续时间＞40 min；②定时动态地记录心电图,注意比较心电图中两个相邻的胸导联,其ST 段抬高＞0.2 mV,或肢导联ST 段抬高＞0.1 mV,并持续无好转甚至恶化；③查典型的心肌损伤标记物,所有数据在规定时间内都大于正常的2 倍以上。均符合2016 年中华医学会心血管病学分会出版的《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。排除标准［6］：①自身免疫性疾病、感染或炎性疾病,并接受抗炎药物治疗；②内分泌系统疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病；③严重肝肾功能不全,甚至做过透析；④2 周内出现急性脑血管意外疾病；⑤2 个月内患有营养不良或贫血疾病,近1 个月有输血史；⑥2 周内有外伤史或手术史。

1.3 方法 患者在行PCI 术后立即采集静脉血。检验其Cr 水平、红细胞分布宽度和hs-CRP。Cr 水平由瑞士罗氏公司的ISE-838 检测,并采用相应的配套试剂盒。红细胞分布宽度由日本希森美康的XE-2100 检测。hs-CRP 水平由Olympus AU-2200 检测。在行PCI术后每24 小时监测1 次Cr 水平,并用MDRD 公式计算PCI 术前的eGFR。红细胞分布宽度正常值范围为11.5%～14.0%。行PCI 术中用药要求：所有的PCI 手术都要由经验丰富的心脏介入专科医师操作,所有患者都在手术前给予了阿司匹林300 mg 和硫酸氢氯吡格雷300 mg,用非离子的低渗对比剂碘比醇作为显影剂,术后坚持口服12 个月以上的阿司匹林,100 mg/d,联合硫酸氢氯吡格雷,75 mg/d。

1.4 观察指标 比较两组冠状动脉血管造影对比剂用量、慢性完全闭塞及介入治疗结果、eGFR、hs-CRP、红细胞分布宽度。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组冠状动脉血管造影及介入治疗效果比较 两组对比剂用量、慢性完全闭塞占比、介入治疗占比比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组冠状动脉血管造影及介入治疗效果比较［ ,n(%)］

表2 两组冠状动脉血管造影及介入治疗效果比较［ ,n(%)］

注：两组比较,P＞0.05

2.2 两组eGFR、hs-CRP、红细胞分布宽度比较 对比剂肾病组红细胞分布宽度、hs-CRP 高于非对比剂肾病组,eGFR 低于非对比剂肾病组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组eGFR、hs-CRP、红细胞分布宽度比较()

表3 两组eGFR、hs-CRP、红细胞分布宽度比较()

注：与非对比剂肾病组比较,aP＜0.05

3 讨论

对比剂肾病发生在血管造影之后,在行PCI 术治疗冠心病的过程中常发生的不良风险中排名第三,处于再狭窄和支架内血栓之后,同时,其是发生在医院内的获得性肾衰竭的重要病因之一。关于产生对比剂肾病的原因,研究发现在PCI 术后患者一直处在一种不利的环境,并且产生对比剂肾病的几率与不利的环境呈正相关,即便是轻微的肾功能变化,也会带来不利后果。最近几年,因为对ACS 患者进行危险分层,并积极预防对比剂肾病的发生,现在对比剂肾病的发病几率明显下降。但是,对比剂肾病在整个冠状动脉性心脏病诊治过程中仍需要充分重视,并积极干预。所以必须在前期就准确诊断对比剂肾病,但目前为止,针对诊断对比剂肾病的特异性检测方法仍未出现,故对早期诊断或预防缺少有力的手段［7-9］。

红细胞分布宽度是通过血液分析仪分析红细胞后得出的能体现红细胞相对形状的指标。炎性反应及氧化应激反应导致红细胞下降,红细胞受损加重,可使红细胞的形态和体积发生变化,扩大了红细胞之间的间隙,使红细胞的分布更广泛。所以,红细胞分布宽度就可以很直观的反映出这些不良反应的程度。现在暂时尚未彻底理清对比剂肾病的病机,但根据相关研究发现,hs-CRP 升高的程度和发生对比剂肾病的几率关系密切［10,11］,并且通过他汀类药物对机体发生一系列的作用,使hs-CRP 水平降低,从而极大可能防止发生对比剂肾病。通过这些观察,都提示炎性反应是诱发对比剂肾病的重要因素。炎性反应不但可以干扰红细胞膜,进而干扰红细胞的生成,而且会干扰铁的吸收和排泄,从而干扰合成促红素,生成骨髓红系干细胞的原料减少,所以红细胞的生成也减少,致使大量不成熟的红细胞出现,细胞之间的间隙变大,红细胞分布宽度增加。同时,红细胞分布宽度不但和hs-CRP 等炎性指标有关,还与肿瘤坏死因子-α 等炎性因子关系密切。所以,红细胞分布宽度的上升程度能直观的反映出炎症的激烈程度,提示有发生对比剂肾病的可能。红细胞分布宽度还因氧化应激的加重而导致对比剂肾病发病。对比剂自身是一种强氧化剂,可增加体内的氧自由基,影响抗氧化酶的活性,而这两项也是引起对比剂肾病的主要因素。机体内常见的ROS 包括过氧化氢、超氧化物和羟基自由基。这些氧自由基会加重红细胞脆性,减少红细胞的完整性,缩短红细胞的生存时间,继而出现红细胞分布宽度上升。氧自由基还能加快细胞内蛋白的变性,增加脱氧核糖核酸(DNA)的受损,可直接对肾小管上皮细胞产生毒性,导致血管内皮细胞介质的空泡化,并逐渐坏死,使患者诱发对比剂肾病的风险更大［12］。

综上所述,红细胞分布宽度具有较好的预测价值,可作为ACS 行PCI 术后发生对比剂肾病的早期预警标志物,有助于及早确诊干预。