阶梯式减压应用于重症颅脑外伤患者标准大骨瓣减压术中的临床效果评价

张国志 汤恒心 李文翔 朱德龙

颅脑外伤是一种在神经外科常见的颅部外伤性疾病,主要是由于外界暴力直接或间接作用导致的头部创伤,多发生于交通事故、高空坠落事故等意外事故中［1］,而重症颅脑外伤患者的病情更加凶险,患者往往伴有头晕、头痛、意识障碍等情况,具有高致残风险和高致死风险［2］。降低颅内压是重症颅脑外伤的主要治疗目标,临床上多选择标准大骨瓣减压术,该术式可通过打开颅腔,尽可能将颅内血肿清除,达到降低颅内压的目的［3,4］,但部分患者经标准大骨瓣减压术治疗后,术后易发生脑膨出、脑疝等并发症,影响患者的预后。近年来,阶梯式减压方法在重症颅脑外伤患者的颅内血肿清除手术中取得了良好的应用进展［5］,为探讨阶梯式减压应用于重症颅脑外伤患者标准大骨瓣减压术中的临床效果,本研究中选取了2017 年1 月～2022 年3 月在医院神经外科行标准大骨瓣减压术的60 例重症颅脑外伤患者与行标准大骨瓣减压术+阶梯式减压的60 例重症颅脑外伤患者作为研究对象,并开展回顾性对比研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月～2022 年3 月医院神经外科收治的120 例重症颅脑外伤患者,根据术中是否开展阶梯式减压分为对照组和研究组,每组60 例。对照组中男31 例,女29 例；年龄20～64 岁,平均年龄(41.78±6.59)岁；伤后至入院时间2～16 h,平均伤后至入院时间(9.02±1.83)h。研究组中男33 例,女27 例；年龄20～62 岁,平均年龄(41.03±8.72)岁；伤后至入院时间2～17 h,平均伤后至入院时间(9.25±1.79)h。两组患者性别、年龄、伤后至入院时间等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

纳入标准：①经颅部CT 检查、磁共振成像(MRI)检查,确诊为重症颅脑外伤；②具备标准大骨瓣开颅减压手术指征,接受标准大骨瓣开颅减压手术；③在伤后24 h 内入院就诊；④年龄已满18 岁；⑤手术前患者及家属对手术方案知情,签署手术知情同意书；⑥临床资料保存完好,无缺失。排除标准：①在精神、认知方面存在障碍；②拒绝接受手术；③合并多发性脏器损伤或休克；④合并脑肿瘤。

1.2 方法 两组均实施标准大骨瓣减压术,研究组在术中开展阶梯式减压,对照组术中未开展阶梯式减压。具体手术步骤如下。

1.2.1 研究组 患者术中麻醉方式选择气管插管全身麻醉,以仰卧位接受手术,注意将头部偏向健侧。于颧弓上耳屏前作切口至顶结节后方位置,自中线旁3 cm 处作弧形切口,延伸至前额发际线,自骨膜下分离形成皮肌瓣,先于硬膜下血肿明显处颅骨钻孔,将硬膜呈“十”字形剪开,清除部分颅内血肿块,降底颅内压,再将骨瓣去除,于硬膜下血肿明显处作脑膜切口,将硬膜下血肿块及脑内血肿清除,再于外侧裂周围硬膜处作弧形切口,放置颅内压监测仪探头,如颅内压＜20 mm Hg,将硬脑膜呈放射状切开,清除颅内血肿；如颅内压≥20 mm Hg,将蝶骨嵴咬除,将骨窗扩大。清除血肿后采用游离骨膜、颞肌筋膜瓣对硬膜切口进行缝合,并关闭头皮切口。

1.2.2 对照组 患者术中麻醉方式选择气管插管全身麻醉,以仰卧位接受手术,注意将头部偏向健侧。于颧弓上耳屏前作切口,将切口延伸至顶结节后方位置,自中线旁3 cm 处作弧形切口,延伸至前额发际线,将骨瓣去除,骨瓣窗口12 cm×10 cm,采用咬骨钳将额骨颧突、蝶骨塉后方骨质及颞骨磷部骨质咬除,将骨窗扩大,悬吊硬膜止血,再将硬脑膜切开,显露颞叶、额叶、顶叶、前颅窝、中颅窝,对颅内血肿及坏死组织进行清理,减张缝合硬脑膜。术毕留置引流管,关闭切口。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症(迟发性颅内血肿、脑膨出、脑疝)发生率、预后良好率及手术前后颅内压、NIHSS 评分、GCS 评分、脑氧代谢指标(PjvO2、SjvO2、CjvO2)、KPS 评分、ADL 评分。

1.3.1 预后良好率 应用格拉斯哥预后指数量表(GOS)评分进行预后评估,将预后分为5 级,1 级即死亡,2 级即植物生存,3 级即重度残疾,4 级即轻度残疾,5 级即预后良好。

1.3.2 NIHSS 评分 采用NIHSS 评分评估患者术前及术后第1、2、3 天的神经功能缺损情况,分值范围为0～42 分,评分越高,神经功能缺损越严重。

1.3.3 GCS 评分 采用GCS 评分评估患者术前及术后第1、2、3 天的昏迷程度,总分为15 分,评分越低,昏迷程度越严重。

1.3.4 脑氧代谢指标 对比两组患者患者术前及术后第1、2、3 天的脑氧代谢指标,包括PjvO2、SjvO2、CjvO2。

1.3.5 KPS 评分 采用 KPS 评分评估患者术前及术后1 周的身体状态,总分100 分,评分越高,身体状态越好。

1.3.6 ADL 评分 采用 ADL 评分评估患者术前及术后1 周的日常生活能力,最低0 分,最高100 分,评分越高,日常生活能力越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间对比 研究组手术时间长于对照组,住院时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组术中出血量对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间对比()

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组术后并发症发生率对比 研究组术后并发症发生率为1.67%,低于对照组的11.67%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生率对比［n(%)］

2.3 两组手术前后颅内压、NIHSS 评分、GCS 评分对比 术前,两组颅内压、NIHSS 评分、GCS 评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后第1、2、3 天,两组的颅内压、NIHSS 评分均低于本组术前,GCS 评分高于本组术前,且研究组颅内压、NIHSS 评分均低于对照组,GCS 评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组手术前后颅内压、NIHSS 评分、GCS 评分对比()

表3 两组手术前后颅内压、NIHSS 评分、GCS 评分对比()

注：与本组术前对比,aP＜0.05；与对照组对比,bP＜0.05

2.4 两组手术前后脑氧代谢指标对比 术前,两组PjvO2、SjvO2、CjvO2对比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后第1、2、3 天,两组PjvO2、SjvO2、CjvO2均明显高于本组术前,且研究组明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组手术前后脑氧代谢指标对比()

表4 两组手术前后脑氧代谢指标对比()

注：与本组术前对比,aP＜0.05；与对照组对比,bP＜0.05

2.5 两组手术前后KPS 评分、ADL 评分对比 术前,两组KPS 评分、ADL 评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 周,两组KPS 评分、ADL 评分均高于本组术前,且研究组明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组手术前后KPS 评分、ADL 评分对比(,分)

表5 两组手术前后KPS 评分、ADL 评分对比(,分)

注：与本组术前对比,aP＜0.05；与对照组对比,bP＜0.05

2.6 两组预后良好率对比 研究组预后良好率为95.00%,高于对照组的80.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 两组预后良好率对比［n(%)］

3 讨论

重症颅脑外伤是指脑部受到外界高能量作用而引发的严重颅部创伤,是神经外科常见的危急重症之一,在伤后,患者颅内压急剧增高,颅内有血肿块形成,血肿块对脑神经产生压迫,致使脑神经功能受损,随着病情加重,患者神经功能损伤加重,其生命安全受到严重威胁。为挽救重症颅脑外伤患者的生命,对于重症颅脑外伤,需开展积极的治疗［6,7］。

目前,在临床上,手术是重症颅脑外伤患者在治疗时首选的方案,通过手术操作,可将颅内血肿块清除,解除血肿块对患者脑神经产生的压迫作用,达到降低颅内压的目的,从而控制患者病情,避免因颅内压增高而致脑膨出。标准大骨瓣减压术属于重症颅脑外伤患者治疗时常用的一种开颅血肿清除术,该术式主要通过打开骨瓣、扩大骨窗来扩大手术视野,使手术医师在手术操作时能够更加精准地清除颅内血肿块,达到降低颅内压的目的［8-10］。

然而,标准大骨瓣减压术存在局限性,如该手术中患者颅内降压速度过快,导致中枢神经受累,中枢神经系统无法与脑血管同步,易引发脑膨出、脑疝等并发症,不利于患者预后［11-13］。针对这一问题,临床上提出对标准大骨瓣减压术中患者的减压速度进行调整,形成了阶梯式减压模式,阶梯式减压又被称为“控制性减压”,主要是在手术中通过对颅内压进行分阶段、阶梯式地处理,可避免累及中枢神经系统,使中枢神经系统的调节速度与脑血管同步,从而实现稳定、持续地颅内降压处理,避免引发迟发性颅内血肿,且通过逐步剪开硬脑膜,可分次进行降颅内压,避免因颅内压一次性降低过快而引发脑疝、脑膨出［14-16］。本研究中研究组在标准大骨瓣减压术中应用了阶梯式降压处理方法,与未采取阶梯式降压处理方法的对照组开展对比后发现：①研究组手术时间(98.17±12.91)min 长于对照组的(84.53±10.68)min,住院时间(16.35±1.92)d短于对照组的(19.52±2.34)d,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组术中出血量对比差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组术后并发症发生率为1.67%,低于对照组的11.67%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明阶梯式降压处理可切实降低患者术后并发症发生风险,避免延迟其术后康复,而对于阶梯式降压处理会延长手术时间这一点,还可对手术方案进一步完善,以尽可能缩短手术用时。②术后第1、2、3 天,两组的颅内压、NIHSS 评分均低于本组术前,GCS 评分高于本组术前,且研究组颅内压、NIHSS 评分均低于对照组,GCS 评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后第1、2、3 天,两组PjvO2、SjvO2、CjvO2均明显高于本组术前,且研究组明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。研究组预后良好率为95.00%,高于对照组的80.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明在应用阶梯式减压方法后,重症颅脑外伤患者的颅内压控制效果更好,其神经功能、意识状态、脑血流动力学及脑氧代谢的恢复效果更好,究其原因为阶梯式减压手术中患者骨窗扩大,可对血肿进行更加有效地清除,从而实现缓慢而充分地减压,还可解除脑神经所受压迫,促使循环系统恢复,有利于改善预后［17-19］。③术后1 周,两组KPS 评分、ADL 评分均高于本组术前,且研究组明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。究其原因为阶梯式减压技术提高了重症颅脑外伤患者病情控制效果,可减轻病情对于患者日常生活的影响,使其生活自理能力恢复。

综上所述,在重症颅脑外伤患者的标准大骨瓣减压术中,应用阶梯式减压技术尽管会在一定程度上延长手术时间,但可减少术后并发症,加快术后康复进展,还可更好地降低颅内压,减轻神经功能损伤和昏迷程度,改善脑氧代谢,有利于改善患者预后,增强其日常生活能力。