超声引导下骶管阻滞联合硬膜外阻滞用于分娩镇痛的临床效果观察

刁胜翠 谭美云 蒋红娥

随着开放二胎政策的实行及分娩镇痛试点工作的开展,关爱产妇,消除分娩时的产痛已经成为麻醉工作者日益重视的问题［1,2］。严重的分娩疼痛可对产妇及胎儿产生不良影响,如何提高产妇在各产程中的镇痛满意度是目前研究的热点［3,4］。硬膜外阻滞用于分娩镇痛时不延长产程、对母婴的转归亦无影响,是目前较成熟的分娩镇痛技术［5］,但临床效果观察中,硬膜外阻滞在第二、三产程的镇痛满意度欠佳［6］。近年有学者提出利用骶管阻滞减轻第二产程疼痛［7］,但成人的骶管解剖结构存在一定的变异,传统盲法穿刺骶裂孔存在一定的失败率,影响骶管阻滞效果的评估。因此,本研究探索在超声引导下行骶管阻滞联合硬膜外阻滞行分娩镇痛是否更具有镇痛优势,为临床用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年1～3 月本院产科住院的40 例初产妇为研究对象,均规律产检并正常足月头位单胎,年龄20～40 岁,孕周37～40 周,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,马氏分级Ⅰ～Ⅱ级,自愿接受分娩镇痛并无麻醉相关禁忌证,无心肺功能异常及产科并发症。采用随机数字表法分成A 组及B 组,各20 例。其中A 组剔除1 例,为产妇主动要求退出试验。两组产妇的年龄、孕周、体重、ASA 分级、马氏分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会批准(KY202100309),所有产妇均签署麻醉知情同意书。

表1 两组产妇的一般资料比较(,n)

表1 两组产妇的一般资料比较(,n)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 两组产妇进入待产室后进行常规吸氧,开通静脉通道给予乳酸林格试液进行扩容,监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2),进行VAS 评分。待两组产妇第一产程宫口扩张3 cm 时［1］,在左侧卧位下选择L2～3椎间隙实施硬膜外穿刺术,穿刺成功后向头侧留置硬膜外导管3～5 cm,给予1%利多卡因(湖北天圣药业有限公司,国药准字H42021839,规格：5 ml∶0.1 g)5 ml 作为试验剂量,并观察5 min,无不良反应后用胶布固定好导管,导管连接脉冲式镇痛泵进行持续镇痛,泵内为统一配方的镇痛液100 ml∶0.5 μg/ml 舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格：1 ml∶50 μg)+1 mg/ml 罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB,注册证号H20140763,规格：10 ml∶100 mg)。A 组在宫口扩张至6 cm 时,常规消毒后左侧卧位下行超声引导下单次骶管阻滞,利用超声技术获取骶裂孔纵切面图像,选择9 号针头连接10 ml 注射器,应用平面内进针法,针头成功抵达骶管腔后进行回抽,确定无血液及脑脊液后,注入0.2%罗哌卡因10 ml,转成平卧位后进行观察。B 组不做处理,与A 组形成空白对照。试验遵循随机双盲原则,骶管及硬膜外阻滞由一名具有10 年工作经验的主治医师操作,VAS 镇痛评分等观察指标由另一名对试验情况不知晓的主治医师进行数据收集。试验过程维持术中血流动力学稳定,及时处理局部麻醉药中毒、低血压、心动过缓等不良事件,如使用地塞米松10 mg 抗过敏,麻黄素5～10 mg 处理低血压、阿托品0.5 mg 处理心动过缓等。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组产妇不同产程的VAS 评分 比较两组产妇第一产程宫口扩张至3 cm 时、第一产程宫口扩张至6 cm 时、第一产程宫口扩张至10 cm 时、第二产程胎儿娩出时、第三产程伤口缝合时的VAS 评分,分值越低,疼痛越轻。

1.3.2 比较两组产妇各产程时间、产后出血量、新生儿Apgar 评分 新生儿Apgar 评分满10 分为正常新生儿,评分＜7 分考虑患有轻度窒息,评分＜4 分考虑患有重度窒息。

1.3.3 比较两组产妇的不良事件发生情况 不良事件包括局部麻醉药中毒、过敏反应、全脊麻、发热、低血压、心动过缓。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同产程的VAS 评分比较 A 组产妇第一产程宫口扩张至10 cm 时、第二产程胎儿娩出时、第三产程伤口缝合时的VAS 评分均低于B 组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；两组第一产程宫口扩张至3 cm 时、第一产程宫口扩张至6 cm 时的VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组产妇不同产程的VAS 评分比较(,分)

表2 两组产妇不同产程的VAS 评分比较(,分)

注：与B 组比较,aP＜0.05

2.2 两组产妇各产程时间、产后出血量、新生儿Apgar 评分比较 两组第一产程、第二产程、第三产程、产后出血量、新生儿Apgar 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组产妇各产程时间、产后出血量、新生儿Apgar 评分比较()

表3 两组产妇各产程时间、产后出血量、新生儿Apgar 评分比较()

注：两组比较,P＞0.05

2.3 两组产妇的不良事件发生情况比较 两组产妇的不良事件发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组产妇的不良事件发生情况比较(n,%)

3 讨论

在正常产妇自然分娩的过程中,初产妇的产程时长平均需11～12 h,长时间剧烈疼痛容易导致产妇焦虑、烦躁,增加分娩过程母儿并发症,增加产妇产后抑郁症的风险。因此,作者在不影响产程进展及母婴健康的基础上,进一步探索能最大程度的减轻产妇分娩痛的镇痛方式及方法。

目前应用低浓度的罗哌卡因行硬膜外阻滞是最为广泛及安全的麻醉方式,以及近年来提出联合硬膜外脉冲式镇痛泵的镇痛疗效优势已明确。应用硬膜外阻滞及脉冲式镇痛泵能有效的缓解由第一产程中子宫收缩、子宫下段拉伸、宫颈扩张引起的疼痛,这部分的疼痛平面在T10～L1,但不能有效的缓解第二产程中胎头压迫肛提肌、会阴体及产道扩张引起的疼痛,也不能有效的缓解第三产程中会阴侧切或裂伤后产生的缝合痛,因此,第二、三产程疼痛感依然存在,影响产妇的分娩镇痛满意度［6］,缓解这部分疼痛需要阻滞S2～5的骶神经［7］。作者提出在第一产程的中后期,宫口开至6 cm 后加用0.2%的罗哌卡因10 ml 进行骶管阻滞,以最大程度的缓解第二、三产程的疼痛［8,9］。

本研究结果发现,经超声引导下骶管阻滞联合硬膜外阻滞组(A 组)产妇宫口扩张至10 cm 时、第二产程胎儿娩出时、第三产程伤口缝合时的VAS 评分均低于硬膜外阻滞组(B 组),差异具有统计学意义 (P＜0.05)；两组第一产程宫口扩张至3 cm 时、第一产程宫口扩张至6 cm 时的VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组第一产程、第二产程、第三产程、产后出血量、新生儿Apgar 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组产妇的不良事件发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均未见过敏反应、局部麻醉药中毒、低血压等不良事件,整个试验无一例需要使用血管活性药物,生命体征平稳。试验中加用骶管阻滞的产妇在第二、三产程中获得更为满意的镇痛效果,其原因主要为采用了超声引导下骶管阻滞技术,充分的保障了S2～5骶神经的阻滞效果。传统盲法触摸骶骨角以寻找骶管裂孔行骶管阻滞,存在一定的失败率,因为在正常人群中有20%左右的人骶尾部结构存在解剖变异,肥胖、骶裂孔纤维骨化等因素也增加了体表定位困难性。采用高分辨率的超声引导技术,可清楚显示骶裂孔位置,注药过程可在超声成像上直视药物的扩散,确保骶管阻滞成功,也避免药物误入血管引发局麻药中毒等风险［10-12］。

综上所述,骶管阻滞可安全用于分娩镇痛,无明显不良事件,联合硬膜外阻滞用于分娩镇痛在第二、三产程中的镇痛效果更佳,在临床中可进一步采用超声引导下行骶管阻滞,成功率高,效果明确,更能保障最大程度的减轻分娩疼痛,获得较高的产妇镇痛满意度。