较大胃间质瘤内镜手术治疗方法的选择及疗效分析

邹 欢 何 斌▲ 屈 霄 邱洪清 李 锐

1.江苏省张家港市第一人民医院消化内科，江苏张家港 215600；2.苏州大学附属第一医院消化内科，江苏苏州 215000

胃间质瘤是全消化道常见的间叶性肿瘤，随着胃镜及超声内 镜（endoscopic ultrasonograpy，EUS）技术的不断进步，胃间质瘤检出率已呈现逐步上升趋势。计算机断层扫描（computer tomography，CT）也是诊断胃间质瘤的主要影像学方法[1]，可指导临床治疗及随访。以往胃间质瘤的治疗为外科手术[2-3]和腹腔镜手术，但随着内镜技术的发展[4]，采用消化内镜治疗胃间质瘤已被国内外专家认可[5-6]，研究表明，对于直径3～5 cm 的较大胃间质瘤，内镜术亦是一种安全有效的治疗手段[7-8]。胃间质瘤的内镜手术方式有内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）及经黏膜下隧道内镜切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）。本研究分析了ESD、EFR、STER 治疗直径3～5 cm 胃间质瘤患者的肿瘤特征并评估手术临床疗效，旨在为较大胃间质瘤患者手术方案的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2019年12月在苏州大学附属第一医院、苏州大学附属张家港第一人民医院接受内镜术的51 例胃间质瘤患者的临床资料。其中男28 例，女23 例；年龄32～82 岁，平均（58.25±10.62）岁。根据手术方式不同分为ESD 组（n=25）、EFR 组（n=20）、STER 组（n=6）。ESD 组中，男14 例，女11 例；年龄32～82 岁，平均（58.24±2.28）岁。EFR组中，男10 例，女10 例；年龄42～82 岁，平均（58.90±2.43）岁。STER 组中，男4 例，女2 例；年龄47～63 岁，平均（54.42±1.65）岁。三组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①术前胃镜、内镜超声提示存在胃黏膜下肿瘤，经超声内镜明确病变层次[9-10]；②术前CT 评估，显示无转移病灶；③肿瘤最大直径为3.0～5.0 cm。排除标准：①同时存在食管或十二指肠病灶；②有多个胃内病灶。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批号：20200913）。

1.2 方法

ESD 组：采用Dual Knife（Olympus，KD-650L）于肿瘤基底部边缘标记，用注射针（Olympus，NM-200L-0432）将混合稀释液（靛胭脂∶肾上腺素∶生理盐水=3～5 ml∶1 ml∶100 ml）在病灶周围黏膜下多点注射，采用Dual Knife 将肿瘤基底周围黏膜切开，在肿瘤下方剥离黏膜下层，并完整剥离肿瘤，最后对创面电凝止血。EFR 组：采用ESD 术分离肿瘤周围直至浆膜层，再采用IT Knife（Olympus，KD-611L）或Dual Knife 将部分浆膜及肿瘤完整切除，所造成的医源性胃穿孔使用钛夹、尼龙绳联合钛夹（Micro-Tech Co，ROCC-D-26-165）或耙状金属夹闭合系统（over-the-scope clip，OTSC）[11]等缝合创面。STER 组：在瘤体近端4～5 cm 处切开黏膜层，开口大小1.5～2.0 cm，在黏膜下层及肌层间建立一纵行隧道直达瘤体，暴露病灶后完整切肿瘤，用氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）（Olympus，FD-410LR）和热活检钳处理隧道内的出血灶，最后用金属夹关闭黏膜切口。所有患者在治疗后第1、6、12 个月行胃镜检查，定期复查CT判断有无转移病灶，术后均随访1年。记录随访资料。

1.3 观察指标及评价标准

①肿瘤特征：包括患者肿瘤部位、肿瘤最大长径、肿瘤起源、肿瘤生长方式。②手术资料：包括完整切除率、术后并发症（出血和穿孔）、创面完全愈合率。③随访资料： 所有患者在治疗后第1、6、12 个月行内镜检查，并进行1年随访，同时定期复查CT 判断有转移病灶。记录随访资料。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组计量资料整体比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验；计数资料用率表示，多组率的整体比较采用χ2检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义；多组率的两两比较采用Bonferroni 方法校正，以P＜0.05/n 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者肿瘤特征的比较

三组患者肿瘤最大长径比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；ESD 组与EFR 组肿瘤最大长径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；STER 组肿瘤最大长径小于ESD 组，差异有统计学意义（P＜0.001）；STER 组肿瘤最大长径小于EFR 组，差异有统计学意义（P＜0.001）。三组患者肿瘤部位比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；ESD 组肿瘤分布于胃底、胃窦、胃体、贲门，EFR 组肿瘤主要位于胃底、少见于胃体及胃窦，STER 组肿瘤位于胃体大弯侧及贲门，本研究无胃底、胃窦病例；ESD组和EFR 组肿瘤部位比较，差异无统计学意义（P=0.086）；STER 组和ESD 组、EFR 组肿瘤部位比较，差异有统计学意义（P＜0.017）。三组患者肿瘤起源比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；ESD 组肿瘤起源于黏膜肌层、黏膜下层，且与浆膜层存在一定距离，EFR 组肿瘤全部起源于固有肌层且与浆膜层密切相连，STER组肿瘤均起源于固有肌层；ESD 组与EFR 组、STER组肿瘤起源两两比较，差异有统计学意义（P＜0.017）。三组患者肿瘤生长方式比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；所有患者均行腹部CT 检查以明确肿瘤生长方式，ESD 组、STER 组肿瘤均为腔内生长，EFR 组肿瘤可腔内外生长，多为腔外生长，少数腔内生长；EFR 组和ESD 组、STER 组肿瘤生长方式两两比较，差异有统计学意义（P＜0.017）（表1）。

表1 三组患者胃间质瘤的肿瘤特征

2.2 三组患者手术资料的比较

ESD 组有两例患者肿瘤长径为4.0、4.6 cm 的病例未完整切除，整块切除率为92%，EFR 组、STER 组整块切除率为100%。三组患者完整切除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。ESD 组有4例术后出血，无穿孔病例；EFR 组所有病例均发生主动穿孔，无术后出血病例；STER 组无并发症病例。ESD 组与STER组比较，差异无统计学意义（P=0.561）；EFR 组并发症发生率高于ESD 组和STER 组，差异有统计学意义（P＜0.017）。术后随访12 个月，所有患者创面均愈合良好，无一病例有病灶残留或复发（表2）。

表2 三组患者手术资料的比较[n（%）]

2.3 三组患者随访资料的比较

所有患者定期复查胃镜及腹部CT，随访一年期间无患者出现复发及远处转移。

3 讨论

胃间质瘤为常见的胃黏膜下肿瘤，患者常有腹胀、腹痛、腹部肿块、呕血或便血等症状，其他症状有吞咽困难、体重下降、咳嗽、呕吐、里急后重及反复排黏液便等[12]，其具有恶性倾向，难以自行消失，药物治疗无效，因此对于直径＞2 cm 的胃间质瘤，主张手术切除[13]。切除肿瘤的方法有外科手术及内镜下治疗术。外科手术包括传统外科手术和腹腔镜手术，外科手术中病灶定位难度大，且术后切口感染、肠粘连等并发症发生率较高。近年来，内镜微创手术不断发展，内镜术已成为胃间质瘤的重要治疗手段，且与外科手术比较，具有一定优势。由于胃间质瘤肿瘤直径、肿瘤部位、起源层次、生长方式不同，内镜手术治疗的方式及复杂程度各有不同，故应根据肿瘤特征选择最适宜的内镜手术方式。

本研究结果显示，STER 组肿瘤部位与ESD 组、EFR 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示STER更适合治疗胃体大弯侧及贲门处较大胃间质瘤。STER 组肿瘤直径小于EFR、ESD 组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是由于STER 对肿瘤直径有一定要求。ESD 组肿瘤起源于黏膜肌层和黏膜下层，EFR 组、STER 组肿瘤均起源于固有肌层，ESD 组与EFR 组、STER 组肿瘤起源比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示ESD 适用于治疗起源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤，EFR、STER 适用于治疗固有肌层间质瘤。ESD组、STER 组肿瘤均为腔内生长，EFR 组肿瘤以腔外生长为主，各组肿瘤生长方式两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05），可见ESD、STER 适用于治疗腔内生长肿瘤，EFR 可用于腔外肿瘤的治疗。

ESD 较早运用于胃黏膜下肿瘤的治疗，切除范围包括黏膜层、黏膜肌层及大部分黏膜下层，可完整切除肿瘤实现根治[14]。武育卫等[15]将ESD 用于治疗42例胃良性肿瘤，肿瘤起源于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层，切除肿瘤直径为1.0～4.5 cm，完全切除率为85.7%，无迟发性出血和穿孔，术后3 个月胃镜随访，无残留和复发。本研究将ESD 用于较大胃间质瘤的治疗，切除肿瘤直径为3.0～5.0 cm，适用于胃内各部位起源于黏膜肌层及黏膜下层的腔内性胃间质瘤，整块切除率高，术后随访一年无转移复发，可实现根治。EFR 为ESD 的衍生手术，可完整切除包括浆膜层在内的整个病灶，通过钛夹、尼龙绳等手段修补创面，提高手术成功率，达到安全、有效的目的，多项研究表明EFR 的安全性与其他手术方式无明显差异[16-17]。周平红等[18]将EFR 用于治疗20 例源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤，切除病灶长径为1.8～3.5 cm，完整切除率为100%，术后随访1～12 个月无病灶残留、复发。本研究中EFR 切除较大胃间质瘤20 例，均起源于固有肌层，多位于胃底，腔外生长多见，可见更适用于胃底的腔外性较大胃间质瘤。以往研究表明，STER 治疗固有肌层肿瘤是安全有效的[19]，STER 利用胃黏膜和固有肌层之间的通道进行操作，既可完整切除肿瘤，又保护消化道的完整性。徐美东等[20]用STER 治疗23 例来源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤，瘤体直径大小为1.5～3.2 cm，贲门近胃体侧11 例，贲门近胃底侧4 例，胃体小弯5 例，胃窦大弯侧3 例，成功率为100%，随访3～18 个月，无一例病变残留或复发，同时指出由于受建立黏膜下隧道的限制（一般隧道内镜操作空间最大宽度3.5 cm），目前可采用STER 切除的黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）一般直径＜3.5 cm。本研究有6 例较大胃间质瘤使用STER 术，肿瘤直径3.0～3.3 cm，位于贲门及胃体小弯侧，均为腔内生长的起源于固有肌层的胃间质瘤，切除成功率为100%。

出血和穿孔是内镜治疗的常见并发症[21]。ESD 组有4 例患者出现术后出血，均在内镜下成功止血，无一例发生大出血；EFR 组均有主动穿孔，通过内镜缝合术及术后护理均痊愈；STER 组6 例未见出血、穿孔并发症，但根据以往经验，术中一旦出现出血、穿孔并发症，则手术难度大大增加，故STER 对术者要求较高。随访结果显示，三组患者的创面愈合率100%，无患者出现局部复发或远处转移，进一步证实了内镜术治疗较大胃间质瘤的可行性。

ESD、EFR、STER 用于治疗较大胃间质瘤均可起到较好的临床效果，建议患者术前完善超声内镜及腹部CT 加以评估，根据肿瘤大小、部位、起源、生长方式选择最佳手术方式。若直径3.0～5.0 cm 的胃间质瘤为内生性、起源于黏膜肌层及黏膜下层且与浆膜层有一定距离者，可行ESD 切除肿瘤；若肿瘤起源于固有肌层并与浆膜层紧密粘连，则需行EFR，如肿瘤位于胃底，CT 提示为外生性肿瘤，则可优先考虑EFR 切除；受隧道空间限制，可用于STER 治疗的较大胃间质瘤病例较少，而且STER 手术难度相对较大，对术者要求高，同时Zhang 等[22]指出STER 治疗胃黏膜下肿瘤最佳部位为贲门，其次是胃窦大弯或胃体小弯。鉴于STER 能保持消化道完整性、避免胸腹腔感染并发症等优越性，若内生性胃间质瘤直径≤3.5 cm、位于贲门或胃体小弯侧、起源于固有肌层，在有经验丰富的术者参与手术的情况下，可尝试行STER。由于STER 受肿瘤直径、肿瘤部位等限制，因此符合本研究入组条件的病例较少。

综上所述，ESD、EFR、STER 治疗较大胃间质瘤均有较好的临床效果，可根据肿瘤部位、大小、肿瘤起源及生长方式选择不同内镜治疗术。本研究为回顾性分析，样本量较小，ESD、EFR、STER 治疗较大胃间质瘤的选择及临床疗效仍需多中心、大样本的前瞻性研究来进一步探讨。