闭式引流管和中心深静脉置管引流在胸外伤中应用优势

赵 龙，张献领，谢兆省，薛兴荣

1.灌云县人民医院胸外科，江苏 灌云 222200；2.灌云县人民医院呼吸内科，江苏 灌云 222200

胸外伤是外科常见疾病，车祸、高处坠落和撞击是其主要原因。胸部手术患者发生胸腔积液的风险较大，增加围术期肺感染，严重影响患者生命健康［1-2］。胸外伤手术现已广泛用于治疗胸外伤，能获得较理想的治疗效果，但需要配合引流术［3］。目前闭式引流管和中心静脉置换是临床上较常用的引流术式，二者各有优缺点，而在胸外伤中应用优势尚未完全清楚。本文对2018 年3 月—2020 年3 月灌云县人民医院收治的胸外伤患者使用胸外伤手术治疗，并分别给予闭式引流管和中心深静脉置管引流，分析其疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月—2020 年3 月灌云县人民医院收治的50 例胸外伤患者。根据引流方法不同分为闭式组和中心组。闭式组23例，男性14例，女性9例，最小年龄18岁，最大年龄74 岁，平均年龄（56.58±3.14）岁；类型：胸腔积液13例、气胸10例。中心组27例，男性15例，女性12例，最小年龄20 岁，最大年龄73 岁，平均年龄（56.14±3.18）岁；类型：胸腔积液14例、气胸13例。（1）纳入标准：胸外伤患者；接受闭式引流管或中心深静脉置管引流的患者；病案信息完整患者；病情稳定期患者；成年患者。（2）排除标准：近1 年内接受过胸部手术患者；恶性肿瘤患者；妊娠期、哺乳期患者；抑郁症患者；合并全身感染的患者；ICU 患者。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），本研究已获得医院医学伦理学会批准，患者及家属签订《知情同意书》。

1.2 方法

闭式组患者进行传统闭式引流管引流，引流管在6、7肋腋后或腋中线放置，常规消毒，局部麻醉后，使用2～3 mm带针芯的套管刺入胸腔，拔出针芯，确保引流管前端的侧孔在胸腔内，引流管伸入胸腔深度不宜超过4～5 cm，远端连接消毒封瓶，看到气泡溢出后，确保引流通畅，固定引流管。中心组患者接受中心深静脉置管引流，气胸患者选择仰卧位，在患侧第二肋间锁骨中线交界处或患侧低4 肋骨腋前线下穿刺，胸积水患者采用端坐位，以B 超定位。局部麻醉后，使用中心静脉导管专用注射器穿刺，感觉到空感后回抽到气体或液体，置入导丝至胸膜腔适当深度后，退出导丝并连接导管自带的开阀置于关闭，连接50 mL注射器，打开卡阀进行抽取积液和气体，退出注射器，连接并固定接水瓶或负压瓶。为防止纵隔摆动，第1 d引流量要少于1 000 mL，记录每天引流量，注意指导患者更换体位通过引流管向墙内注射药物，进行抗凝。气胸患者置入6～8 cm，胸腔积液患者置入8～10 cm。术后处理：患者每日进行胸部透视检查肺部复张情况，经胸部拍片证实肺组织完全复张，可拔除中心静脉导管，用敷料贴住穿刺部位，直至皮肤切口愈合。肺部没有完全复张的患者可以在门诊保留导管和负压引流瓶，经上述同样方法观察引流及气胸情况。中心深静脉置管引流器械购于美国ARROW 国际公司，内有中心静脉导管1 根、穿刺针1 支（18G）、金属导丝1 根（45 cm 长，直径0.081 cm）。敷料和引流袋均为1次性产品，购于南京生物科技有限公司。

1.3 评价指标

（1）一般指标：统计两组患者的住院时间、穿刺相关费用、胸腔积液消失时间、拔管时间和胸膜厚度。（2）疼痛情况：在患者第一次穿刺时、第二次穿刺时和最后一次穿刺采用视觉模拟评分法（VAS）评定穿刺疼痛，分值越高，痛感越强。（3）肺功能：术前和术后14 d使用脉冲振荡法检测两组患儿的1 s用力呼吸容积和用力肺活量。（4）并发症和30 d内再引流。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般指标情况

中心组患者住院时间、穿刺相关费用、胸腔积液消失时间、拔管时间、胸膜厚度少于闭式组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般指标情况（±s）

表1 两组患者一般指标情况（±s）

组别闭式组（n=23）中心组（n=27）t值P值住院时间（d）18.25±1.02 11.74±1.09 21.674＜0.001穿刺相关费用（元）471.25±16.77 298.71±16.72 36.317＜0.001胸腔积液消失时间（d）12.58±2.01 8.61±2.06 6.867＜0.001拔管时间（d）5.98±1.36 4.09±1.34 6.015＜0.001胸膜厚度（mm）3.02±0.41 2.18±0.43 7.032＜0.001

2.2 两组患者VAS疼痛评分情况

随着穿刺次数增加，患者的VAS评分降低，而中心组患者VAS 低于闭式组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS疼痛评分情况（±s） 分

表2 两组患者VAS疼痛评分情况（±s） 分

组别闭式组（n=23）中心组（n=27）t值P值第一次穿刺3.81±0.48 3.05±0.47 5.643＜0.001第二次穿刺3.47±0.23 2.15±0.26 19.059＜0.001最后一次穿刺2.17±0.33 1.07±0.32 16.924＜0.001

2.3 两组患者手术前后肺功能情况

术后两组患者一秒用力呼吸容积和用力肺活量较治疗前增加，且中心组患者一秒用力呼吸容积和用力肺活量大于闭式组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后肺功能情况（±s） L

表3 两组患者手术前后肺功能情况（±s） L

组别闭式组（n=23）中心组（n=27）t值P值一秒用力呼吸容积术前1.48±0.32 1.49±0.39 0.098 0.922术后1.39±0.16 2.09±0.17 14.981＜0.001 t值2.206 5.187 P值0.032＜0.001用力肺活量术前2.41±0.32 2.43±0.33 0.048 0.901术后3.04±0.19 3.95±0.13 19.421＜0.001 t值8.118 12.628 P值＜0.001＜0.001

2.4 两组患者并发症和30 d内再引流发生情况

中心组患者并发症率11.11%和30 d 内再引流发生率11.11%低于闭式组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症和30 d内再引流发生情况

3 讨论

胸外伤患者存在胸腔积液、气胸情况，需要在术后进行引流［4］。传统闭式引流密闭腔隙在脏壁两层的胸膜之间，负压引流有利于肺组织膨胀，维持肺部通气和功能，增加上下腔分静脉回心血量［5-6］。但负压引流适应证较小，主要用以中、大量气胸、开放性气胸、持续性渗出胸腔积液、胸部手术，但患者需要常规穿刺2～3 次，比较痛苦，容易导致穿刺部位感染、皮肤溃破、漏气等［7-8］。中心深静脉置管引流术计费用较低，能够持续引流，可以加快胸腔积液消失。中心深静脉置管引流术优势包括：（1）操作简单，置管安全性较高［9-10］。（2）引流管细小，能减少患者痛苦。（3）引流的同时能提高注药的效果，缩短了治疗疗程［11-12］。（4）引流取材方便，组织相融相较强，无需胸穿包，对胸膜刺激小，留置时间长［13］。中心深静脉置管引流导管选择较多，包括单腔、双腔和多腔导管，满足了不同患者、疾病的需求。常规备皮后使用皮肤扩张器扩张皮肤，置入静脉留置的导管，保持适当深度，退出导丝，缝合静脉留置管，便可应用于临床。传统引流术创伤大，需要对皮肤进行切口，采用橡胶管和硅胶材料对患者皮肤损伤较大，创口愈合慢，容易感染，导致呼吸衰竭风险增加，且引流量不易控制，药物注入不方便。

本研究结果显示，接受中心深静脉置管引流的中心组患者的住院时间、穿刺相关费用、胸腔积液消失时间、拔管时间、胸膜厚度和穿刺疼痛（VAS）评分较接受闭式引流组少。分析其原因在于，中心深静脉置管引流对机体刺激小，细小的引流管能减少患者疼痛，置管时间延长会减少穿刺相关费用，持续引流能尽快促使胸腔积液消失，并促使胸膜厚度减小［14-15］。中心组患者的肺功能和并发症率、30 d 内再引流发生率较闭式组更好，提示中心深静脉置管引流能在提升胸外伤患者引流安全基础上显著改善肺功能，降低并发症、30 d 内再引流风险。闭式引流所用材料的生物相容性较差，容易对皮肤产生刺激，患者会感觉得较明显的疼痛，而且引流管口径较大，也会增加患者疼痛，不能注射药物进行相应治疗，会增加引流相关并发症发生风险。而目前中心置管方式主要有右颈内动脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管。这三种置管方式各有利弊，需要根据患者实际情况选择，不能做硬性要求。在引流胸腔积液中，不需要多次反复穿刺，可以根据患者病情控制引流速度，并且可以多次给药，能达到引流和控制疾病的双重作用。整个引流过程为密闭性引流，感染风险极大下降。导管和导丝端柔软，创伤轻，置管时不受患者心功能和肺功能不全限制，减轻了患者痛苦［16-17］。中心组中心深静脉置管引流所致并发症均为单纯感染、呼吸衰竭、漏气。中心深静脉置管引流利用虹吸原理进行负压吸引，有利于排尽积液与肺部气体，促进肺复张［18］。在患者引流管堵塞后还能注入肝素疏通导管，在暂不引流时候进行撤下一次性引流袋换上肝素帽封闭，护理较方便，也避免了反复穿刺或切口引流导致的感染和漏气问题，也能快速解除积液对肺组织和心血管压迫，减少呼吸衰竭风险。

综上所述，中心深静脉置管引流较闭式引流更具优势，能减少引流并发症，改善肺功能，减轻患者经济压力。我们使用的中心深静脉至关引流系统主要材料如导管是先进的医用材料不投射线的聚氨酯，对组织刺激小，组织相容性好，在人体受热后悔变得柔软，使得相应引流创伤小，患者较容易接受，可以长期滞留，并且敷料和引流袋较容易获得，各级医院均可开展。