椎动脉夹层发生部位的相关危险因素临床表现及超声特点分析

马 薇，张晋源，成 江

椎动脉夹层(vertebral artery dissection，VAD)是指血液流入撕脱的椎动脉内膜，致使内中膜和中外膜之间形成血肿[1]，从而导致椎动脉闭塞、狭窄、瘤样扩张形成等表现，包括椎动脉颅外段和颅内段。是青壮年卒中常见病因，发病率约1.0～1.5 /10万人每年[2]。VAD的发病机制尚不清楚，遗传和环境导致的血管病变可能与此有关[3]，包括自身免疫、遗传、偏头痛、吸烟、高血压、呼吸道感染、肥胖和机械触发事件等。目前研究报道认为椎动脉夹层好发于颅外段[4]，然而一项主要纳入亚洲人群的研究中发现椎动脉夹层主要发生在颅内段[5]，椎动脉夹层常见部位仍存在争议，而影响椎动脉夹层发生部位的危险因素也尚无法明确。本研究目的是通过研究一组椎动脉夹层患者，分析其颅外段与颅内段夹层的基线特点、诱发因素、超声特征等方面，探讨其具体差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2021年6月在我院神经内科诊断为椎动脉夹层的患者44例，根据夹层发生部位分为颅内段组和颅外段组。所有病例均完善超声(Ultrasonography，UA)、磁共振脑血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)或头部CTA(CT angiography，CTA)、数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)检查。

1.2 资料标准 根据2015年《中国颈动脉夹层诊断和治疗指南》标准[6]，以下任一情况发生，考虑疑似椎部动脉夹层：(1)中青年缺血性卒中患者；(2)并无脑血管疾病常见危险因素的缺血性卒中患者；(3)表现为局部疼痛、神经功能损伤及外伤史的缺血性卒中的患者。根据日本SASSY诊断标准[7]，具有以下任一影像学征象即可诊断为椎动脉夹层：(1)CTA和(或)MRA中发现双腔征、内膜瓣征及壁内血肿；(2)DSA中表现为串珠征、火焰征及鼠尾征等；(3)超声发现血管双腔改变和(或)管腔内漂浮内膜和(或)反向血流信号。排除标准： (1)排除其他明确原因的血管病变；(2)排除资料不完整病例。

1.3 资料收集 收集所有患者年龄、性别、体重、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL)、高密度脂蛋白胆固醇( high-density lipoprotein cholesterol，HDL)、尿酸、同型半胱氨酸(Homocysteine,HCY)、呼吸道感染、吸烟、头颈部推拿史或头颈轻微外伤史等基线数据。呼吸道感染：发病前2 w内存在呼吸道感染病史，白细胞升高、咳嗽、咽痛、气短等。吸烟：过去1 y内吸烟的患者。既往头颈部推拿按摩和轻微外伤：发病前2 w内发生的机械触发事件，包括颈部骤然活动、颈部过伸过曲、颈部按摩、头部和颈部冲击伤。患者的临床表现包括头颈痛、偏瘫、头晕/眩晕、吞咽困难、霍纳综合征。

1.4 仪器与方法

1.4.1 检查仪器 采用东芝Aplio500型彩色多普勒超声诊断仪，线状探头，频率9～11 MHz。

1.4.2 超声 患者取平卧位，后仰头部暴露颈部，超声扫描一侧时头部偏向对侧约45°，呈放松状态。常规检查双侧椎动脉,检测并记录双侧椎动脉全程走行、血管内径及血管内回声，CDFI观察血管内血流充盈情况，PW测量并记录患侧、健侧及患侧病变位峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)、血管搏动指数(PI)、血流阻力指数(RI)。

1.5 图像标准 本研究CTA、MRA、DSA及超声等影像检查标准根据中国颈部动脉夹层诊治指南和日本SASSY诊断标准为依据。2位经验丰富的血管超声医师共同完成检查并诊断。CTA、MRA、DSA等影像图像均由神经科副主任医师及放射科主治医师以上完成阅片，结果不一致后，通过讨论达成共识。

2 结 果

2.1 两组病例的基线水平比较 颅内段与颅外段椎动脉夹层两组44例患者中，男性31例(70.4%)，女性13例(29.6%)。颅内组平均年龄(42.2±8.82)岁，颅外组平均年龄(43.71±11.06)岁，颅内段组与颅外段组年轻无明显差异(P=0.72)。颅外段组发病前存在按摩或外伤诱因明显高于颅内段组(P=0.01)，而发病时体重、HDL、LDL、吸烟、尿酸、HCY、呼吸道感染等方面，两组均无显著差异(P>0.05)(见表1)。

表1 颅内段与颅外段椎动脉夹层基线数据比较

2.2 两组病例的临床表现比较 颅内段夹层最常见症状为头痛，13例，占65.0%，其次为头晕10例(50%)、9例(45.0%)。颅外段夹层头晕最为多见，17例(70.8%)。两组患者相比颅内段更容易合并头痛症状(P=0.04)，而头晕、偏瘫、吞咽障碍、霍纳征等临床特征上两组无显著差异(P>0.05)(见表2)。

表2 颅内段与颅外段椎动脉夹层临床症状比较

2.3 超声与DSA影像特点比较 44例患者中首次通过超声检查诊断的椎动脉夹层23例，诊断符合率为52.3%，其中颅外段21例，诊断符合率为87.5%。超声表现壁内血肿12例，占57.1%，最为多见。44例通过DSA诊断的椎动脉夹层患者中，鼠尾征或线样征为最常见影像学表现，20例(45.5%)，其次为串珠征9例(20.5%)、闭塞6例(13.6%)、壁内血肿6例(13.6%)、双腔征3例(6.8%)(见表3,见图1)。

表3 超声与DSA影像表现及检出率[例数(%)]

图1 a.二维灰阶超声图像：漂浮的内膜活瓣；b.CDFI图像：后壁壁内血肿；c.二维灰阶超声图像:管腔内双腔表现；d.CDFI图像：远端闭塞

3 讨 论

椎动脉夹层是中青年缺血性卒中常见病因，颅内、颅外段夹层临床表现不完全相同，有理由怀疑导致椎动脉夹层发生部位不同的诱因并不相同。本研究纳入的44例椎动脉夹层患者，平均年龄为43岁，与当下该类疾病研究相似[8]，且颅内、外椎动脉夹层好发年龄基本相仿，证明了椎动脉夹层好发于中青年。欧洲多中心研究发现，椎动脉夹层患者中男性超过百分之五十[9]，本研究也证明这点，但性别与椎动脉夹层发生部位的关系并无法确定。目前头颈部夹层诱因中机械触发事件的发生是普遍观点，轻(重)度外伤或颈部按摩等的发生高达40.5%[10]。对于机械触发事件与椎动脉夹层发生部位是否有相关性的研究很少，此次研究发现由机械作用力导致的颅外段夹层明显多于颅内段，与Shin等[11]报道结果一致。这可能与椎动脉的颅外段穿行于C1-C6椎间孔，管腔走行迂曲多变，与骨性结构关系较密切，受到外力的作用比颅内部分要大有关[12]。颅内椎动脉因为有颅骨保护，能较好预防机械性外力影响。研究收集了患者入院时第一次化验的白细胞，并且询问记录其2 w内是否存在呼吸感染症状，颅外椎动脉夹层组高于颅内椎动脉夹层组感染数，但无明显差异。早期椎动脉夹层发生与感染有密切关系[13]，感染与夹层发生的部位并无相关性。其余吸烟、HCY、高(低)密度脂蛋白异常、肥胖、高尿酸等因素在两组之间也没有差异[14]。

椎动脉夹层临床上症状多表现为3大类：(1)局部症状：头疼、颈部疼痛；(2)血肿压迫出现Horner征[15]；(3)缺血表现：TIA、脑栓塞[16]。缺血性事件是椎动脉夹层的主要临床表现，本研究中头晕、偏身功能障碍、舌咽功能受损等缺血症状的发生率为59.1%，以头痛起病的多伴发其他缺血症状[14]。椎动脉夹层患者的临床症状并非单一表现，研究证明多数患者存在数个症状伴发。既往报道后循环动脉夹层患者的头颈部疼痛是非常常见的伴发症状[17]，Rist等人研究发现，头痛患者的椎动脉夹层发生率明显高于无头痛症状的患者[18]，头痛与椎动脉夹层之间发病的先后顺序尚未完全明确。椎动脉夹层发病后出现疼痛的机制推测与椎动脉周围有丰富的感觉神经有关，动脉壁撕裂、壁内血肿对血管壁压迫或扩张刺激周围感觉神经纤维。其次夹层壁内血肿、夹层动脉瘤压迫周围疼痛敏感组织被拉时，也会引起疼痛。我们数据显示椎动脉颅内段夹层患者发生头颈部疼痛明显多于颅外段，是否可以认为头痛是椎动脉颅内段夹层的主要病因仍需要多中心大样本及对发病机制的研究。

椎动脉夹层的发病率低，但因为检查方式的丰富，以及临床医生意识的不断提高，越来越多的椎动脉夹层在青年患者中被发现。椎动脉夹层受解剖位置影响，单一检查很难明确，需要多种影像技术协同诊断。影像技术主要包括DSA、CTA、MRA、高分辨磁共振血管壁成像(HRMR-VWI)等，DSA一直被认为是诊断颈部动脉夹层的金标准[19]。本研究中，超声在椎动脉颅内段夹层的诊断中表现并不理想，诊断2例，这与颅骨对超声干扰影响有关。1例为椎动脉V4下段管腔内发现内膜瓣回声；另1例为椎动脉V4段闭塞，结合一般状况和临床表现后诊断，但是颅外段椎动脉夹层诊断符合率达到既往研究水平[20]。仅有8例患者出现典型的动脉夹层征象，包括双腔和内膜瓣，而壁间血肿夹层更为常见，与文献报道相似[21]。众多研究表明，超声技术可以清晰显示颈部动脉狭窄程度、血流速度、血管内膜情况，超声能够清晰地显示壁内血肿[22]。另外，超声对动脉管腔内膜性回声有较好识别，但是需要多角度扫描，以避免超声伪像干扰[23]。然而受椎体、颅骨限制，不能完全实现超声多角度扫描，本研究中椎动脉颅内段夹层发现不多就是受解剖位置影响。但是，在临床评估疑似椎动脉夹层患者时，超声成像仍是一种有用的参考成像方式。它不仅操作简单、无创、花费少，无论是临床症状严重与否，均能很好的早期筛查发现椎动脉夹层，为患者尽早地得到有效治疗提供可靠信息和保障。

4 结 论

本研究显示，按摩与外伤可能为颅外段椎动脉夹层的主要诱因，感染、吸烟、HCY、高(低)密度脂蛋白异常、肥胖、高尿酸并非椎动脉夹层发生部位的影响因素。头痛症状更多出现在颅内段椎动脉夹层中，而缺血事件的发生在两部位中并无差异。椎动脉夹层不同部位易感因素及临床表现并不完全相同。超声是颅外段椎动脉夹层诊断的重要检查手段，可信度高。