D-二聚体联合急性主动脉夹层风险评分对急性主动脉夹层的诊断价值

王云浩，丁春阳，方洋洋，徐秋旻

东南大学医学院附属南京同仁医院急诊医学科，江苏 南京 211102

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是一种少见且极其凶险的心血管疾病，可表现为剧烈的胸痛、腹痛或背部疼痛，致死率高[1]。发病率在不同的研究中差异较大。日本的一项研究显示，AAD的总发病率约为79/100 000[2]。瑞典的一项研究显示，2000—2004年，AAD的总体发病率约为每年2.4/100 000[3]。一项基于急诊患者的临床研究显示，A型AAD的发生率为5.93/100 000～24.92/100 000[4]。中国缺少类似的研究数据，但从国内文献报道可以看出，AAD的发生率越来越高[5-7]。随着临床医师对AAD认识的提高及影像学诊断技术的发展，及时对疑似AAD的患者进行影像学检查可使大部分AAD获得明确诊断[8-9]。但存在两个问题，第一，这些影像学检查均具有时间长、费用高、需转运至检查室及潜在过敏的风险，难以于急诊第一时间使用；第二，这些影像学检查可能会导致对部分低危患者的过度医疗，从而造成医疗资源挤兑。因此，近年来，探索一些较为简便的方法具有重要意义，其可用于急诊时快速识别高危患者，从而进行针对性的检查，避免医疗资源浪费。研究发现，急性主动脉夹层风险评分（aortic dissection detection risk score，ADDRS）整合了高危易感因素、高危疼痛特征和高危体征等进入急诊后可迅速获得的信息，对AAD具有一定的诊断价值[10-11]。亦有研究显示，D-二聚体（D-dimer，D-D）对AAD也具有一定的诊断价值，而且可在急诊室快速获得[12-14]。将D-D与ADDRS联合使用可能有利于更加准确地评估患者发生AAD的风险。本研究分析了D-D联合ADDRS对急诊AAD患者的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2021年12月于东南大学医学院附属南京同仁医院就诊的疑似AAD患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）具有胸痛、腹痛、背部疼痛、休克、晕厥等症状；（3）急性（≤7天）起病；（4）临床及影像学检查资料完整；（5）有急诊D-D检测结果；（6）经计算机断层扫描（computer tomography，CT）、磁共振成像等影像学检查明确诊断。排除标准：（1）合并急性创伤；（2）合并恶性肿瘤；（3）孕妇；（4）7天内接受过抗栓（抗凝、溶栓）治疗。根据纳入、排除标准，最终共纳入361例疑似AAD患者。

1.2 急诊室床旁D-D水平检测

患者于急诊室诊断为疑似AAD后立即采集随机静脉血，采用免疫比浊法测定D-D水平，D-D水平的正常值范围为0～0.5 mg/L。D-D＞0.5 mg/L为阳性，D-D≤0.5 mg/L为阴性。

1.3 急诊室床旁ADDRS评分

ADDRS包含3个方面：（1）高危易感因素，包括马方综合征、主动脉疾病家族史、已知的主动脉瓣疾病、已知的胸主动脉瘤、曾行主动脉介入或外科操作；（2）高危疼痛特征，包括突发疼痛，剧烈难以忍受，撕裂样、刀割样尖锐痛，新发主动脉瓣杂音；（3）高危体征，包括动脉搏动消失或无脉，四肢血压差异明显，局灶性神经功能缺失，低血压或休克[15]。评分为0～3分，评分越高表示ADD风险越高。

1.4 数据收集及观察指标

从电子病历系统中提取患者的临床信息，包括性别、年龄、身高、体重、既往史、不良嗜好、急诊化验结果、影像学检查结果。比较两组患者的D-D水平和ADDRS，分析D-D与ADDRS对AAD诊断结果的一致性。以CT、磁共振成像等影像学检查为金标准，分析不同ADDRS时D-D对AAD的诊断效能（灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。一致性以Kappa值评估，0.8＜Kappa值≤1.0为优，0.6＜Kappa值≤0.8为良，0.4≤Kappa值≤0.6为中，Kappa值＜0.4为差。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

361例疑似AAD患者中，病理检查结果显示，AAD患者82例（AAD组），非AAD患者279例（对照组）。AAD组中，男性67例，女性15例；年龄49～73岁，平均（53.7±5.1）岁；高血压70例，糖尿病8例，冠心病5例，吸烟史24例，饮酒史17例。对照组中，男性218例，女性61例；年龄46～77岁，平均（54.6±4.8）岁；高血压163例，糖尿病35例，冠心病14例，吸烟史87例，饮酒史72例。两组患者的高血压情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的性别、年龄等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者D-D水平、ADDRS的比较

急诊室床旁检测结果显示，AAD组D-D水平及其超过正常值范围的患者比例均明显高于对照组患者，ADDRS≥1分的患者比例均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者D-D水平、ADDRS的比较

2.3 D-D与ADDRS对AAD诊断结果的一致性分析

ADDRS为0分的119例患者中，仅5例患者的D-D水平升高，其中ADD组2例，对照组3例；ADDRS为1分的190例患者中，82例患者的D-D水平升高，其中ADD组42例，对照组40例；ADDRS为2分以上的52例患者中，49例患者的D-D水平升高，其中ADD组30例，对照组19例。一致性分析结果显示，D-D水平与ADDRS在ADD的诊断中具有较好的一致性（Kappa＝0.407，P＜0.01），符合率为0.679。（表2）

表2 D-D与ADDRS对AAD诊断结果的一致性分析

2.4 不同ADDRS时D-D对AAD的诊断效能

D-D联合ADDRS诊断AAD的效能按照不同ADDRS时D-D对AAD的诊断效能进行分析，结果显示，其对于ADDRS评分为0～1分的AAD具有较高的灵敏度和特异度。（表3～表4）

表3 不同ADDRS时D-D检测对AAD的诊断结果

表4 D-D联合ADDRS对AAD的诊断效能

3 讨论

本研究中，在361例急诊疑诊AAD患者中，最终82例明确诊断AAD，且AAD患者的D-D水平和ADDRS均明显高于非AAD患者；一致性分析结果显示，D-D水平和ADDRS在AAD的诊断中具有较好的一致性。两者联合使用时，D-D对不同ADDRS时的AAD均具有较高的灵敏度，同时对于ADDRS为1分以下的AAD具有较高的特异度。

AAD通常起病较急，主动脉内血流经内膜破裂处进入血管壁，较高的流体压力造成血管壁撕裂，患者感到剧烈疼痛，逐渐发展可累及主要脏器的供血动脉，造成脏器血流中断而致死[16-17]。因此，AAD的诊断和治疗决策必须迅速、准确[18]。然而，目前临床常用的金标准诊断方式包括CT血管造影（computer tomography angiography，CTA）、三维重建、核磁共振血管成像，但这些检查耗时且不方便，不仅不利于对AAD患者的紧急救治，还会造成潜在的抢救风险[19]。因此，如何在急诊室床旁快速识别AAD是目前急诊科医师较为关注的问题。

ADDRS对急诊室中疑似AAD患者具有一定的预测价值。Zaschke等[20]的回顾性研究纳入了350例A型AAD患者，通过分析发现采用ADDRS可以减少为了明确诊断而造成的外科手术延误。然而，后续的一些研究发现，ADDRS对AAD的诊断具有一定的局限性。Nazerian等[21]的研究发现，1分以上的ADDRS诊断AAD的灵敏度高（85.7%），但特异度较低（32.7%）。在另外一项研究的139例患者中，超过75%的患者的ADDRS≥1分，主要是因为大部分患者存在严重的疼痛感，但这些患者并未出现主动脉夹层，而在非特异性胸痛患者中，由ADDRS评分结果驱动的D-D测试次数增加了280%，CT主动脉造影比率增加了2200%[22]。在AAD患病率较低的人群中，Ohle等[23]的研究发现，ADDRS≥1分时对AAD的敏感度为100%，但特异度仅为12.3%。由于存在上述局限性，有研究逐渐发现D-D联合ADDRS可以显著提高对AAD的诊断效能。一项多中心、前瞻性、观察性的研究纳入了2014—2016年4个国家6家医院1850例患者，其中，438例（24%）患者的ADDRS为0分，1071例（58%）患者的ADDRS为1分，341例（18%）患者的ADDRS超过1分，AAS患者共241例，D-D诊断AAS的灵敏度为96.7%，特异度为64%；294例ADDRS为0分同时D-D阴性的患者中，AAS患者1例。在924例ADDRS≤1分同时D-D阴性的患者中，AAS患者3例，提示D-D联合ADDRS可对AAD患者进行有效排除[24]，与本研究结果基本一致。Gottlieb等[25]的Meta分析发现，ADDRS≥1分时，D-D对AAD诊断的失败率为0.05%；ADDRS≥2分时，D-D对AAD诊断的失败率为0.1%；ADDRS≥1分可单独在患病率较低的人群中筛查AAD；对于高危人群，D-D与ADDRS联合使用可能更有利于及时识别AAD患者。

本研究的不足之处：本研究为单中心、回顾性、小样本研究，病例的差异性导致临床研究存在病例选择偏倚；选择CT、磁共振成像等影像学检查结果作为诊断ADD的金标准，可能与实际手术结果仍然存在一定的差异。期待未来开展多中心的前瞻性研究，进一步观察ADDRS联合D-D对AAD的诊断效能。

综上所述，D-D联合ADDRS对于急性AAD具有较好的诊断效能，可在临床中适当推广并进一步深入研究。