衰弱评估在慢性阻塞性肺疾病患者治疗中的研究进展

周 文，郭洪花，何海霞，张彩虹，杨 婧

（1.海南医学院国际护理学院，海南 海口 571199；2.海南省人民医院，海南 海口 570311）

随着人口老龄化的不断发展及慢性阻塞性肺疾 病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）风险因素的持续暴露，预计未来几十年COPD 的医疗负担将会持续增加［1］。COPD 是一种常见的、可预防治疗的疾病，其特点是持续的呼吸道症状和通气受限。COPD 通常是进行性的，并与气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关［2］。COPD 是最主要的慢性呼吸道疾病，极大地限制了患者身体方面的功能，降低了生活质量。目前，COPD 是世界上第三大死亡原因，增加了医疗和经济负担［3，4］，已成为世界关注的公共卫生问题之一。衰弱是一种重要的老年综合征，由于年龄增长、生理储备下降而导致的机体易损性增加、抗应激能力减退的一种非特异性状态［5］。当暴露于应激源时，衰弱的人更容易发生跌倒、住院甚至残疾和死亡等多种严重后果［6］。一方面衰弱是COPD 患者病情加重和进展的独立危险因素，另一方面COPD患者也更容易衰弱［7］。最近一项meta 分析显示，COPD 患者伴发衰弱风险是非COPD 患者2 倍，导致COPD 患者更容易发生再入院、残疾、死亡等多种不良临床结局［8-10］。本文综述了COPD 患者衰弱的发生现状及不良结局、评估工具及预防或改善衰弱患者的肺康复和营养治疗策略，以期为临床工作提供参考依据。

1 COPD 患者衰弱的发生现状及不良结局

1.1 衰弱与再入院

Bernabeu-Mora 等［9］在2017 年进行的前瞻性研究中，运用埃德蒙顿衰弱量表对102 例急性加重期慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic ob‐structive pulmonary disease，AECOPD）住院患者评估发现，不衰弱患者占21.7%，轻度衰弱患者占25%，中度衰弱患者占27.8%，重度衰弱患者占66.7%。显而易见，AECOPD 患者衰弱问题比较突出，且对AECOPD 住院患者出院后90 d 内随访发现，重度衰弱的COPD 患者比非衰弱的COPD 患者更容易发生再次入院（45%vs.28%），其再入院次数是正常患者的5 倍。在最终的多变量模型中校正年龄和相关疾病等因素后，严重衰弱仍然是COPD患者90 d 内再入院的独立危险因素。可见，衰弱与COPD 患者再入院关系密切。此外，Ehsani 等［11］研究者关于衰弱对AECOPD 住院患者再入院的影响也进行了探讨，结果显示，衰弱是AECOPD 患者再入院的重要影响因素，可有效预测再入院风险。因此，采取何种有效措施对衰弱患者进行干预降低其早期入院率显得尤为必要。

与之相似，我国学者王璐等［12］对COPD 患者再入院情况进行了前瞻性研究，运用临床衰弱量表对117 例AECOPD 患者进行衰弱评估，并对所有AE‐COPD 患者进行3 个月再入院情况随访。结果显示，非衰弱组3 个月内再次出现AECOPD 住院率为9.4%，衰弱组84.9%。此外，该研究发现衰弱组共病数量（≥4 种）、服药品种（>5 种）比非衰弱组要多。该研究衰弱组再入院率明显高于之前的研究，可能与之前研究衰弱分组及衰弱评估工具不同、不合理用药等有关，医务人员应引起重视，对于衰弱的老年患者，医生应进行个体化治疗，合理用药，尽可能减少用药种类和用药数量［13］。

1.2 衰弱与疾病接受度

接受疾病是病人适应疾病的最重要阶段之一，它有利于病人更好、更快地适应新的疾病生活条件，从而提高慢性病患者的身心健康，而衰弱与疾病接受程度之间存在密切关系。Uchmanowicz 等［14］采用波兰版本的“接受疾病量表”和“蒂尔堡衰弱指数（TFI）”量表首次针对102 例老年AECOPD 患者衰弱现状及其对接受疾病的影响进行研究，研究显示［14］，COPD 患者衰弱患病率为75.5%，对疾病的平均接受水平仅为20.6；与其他慢性病相比，病情迁延的高龄COPD 患者更容易发生衰弱，对疾病的接受程度明显降低。国内学者李会平［15］选取住院治疗COPD 患者87 例，采用TFI 和疾病接受程度量表对COPD 患者进行调查发现，74.7%的COPD 患者存在衰弱，接受疾病总体水平仅为20.6，究其原因在于TFI 躯体和社会层面衰弱得分权重较高。由此可见，患者衰弱程度与疾病接受程度呈负相关。目前，关于老年COPD 患者衰弱程度对疾病接受度影响的相关研究甚少，在未来的研究中，仍需对老年COPD 患者的衰弱程度进行准确评估及有效干预，提高COPD 患者对疾病的接受度，进而使患者获得更好的健康结局。

1.3 衰弱与死亡

Lahousse 等［16］一项针对2 142 名居住在社区的老年人的前瞻性研究，使用Fried 衰弱表型（FFP）评估了402 名COPD 患者和1 740 名未患COPD 患者，结果显示COPD 患者比非COPD 患者更容易发生衰弱。此外，在对研究对象平均805 d 的随访中，COPD 衰弱患者病死率比未患COPD 的非衰弱患者高出近3 倍。显而易见，衰弱是COPD 患者死亡风险增加的独立预测因素。另外，Galizia 等［17］意大利学者进行了一项横断面研究，从1992 年开始运用衰弱分期系统对489 例COPD 患者和799 例非COPD 患者进行为期12 年的随访，发现非COPD 组和COPD 组衰弱率分别为36.8% 和48.9%，非COPD 组和COPD 组病死率分别为48.1% 和60.7%；并通过多因素分析，表明衰弱评分可预测长期病死率，对于非COPD 患者，衰弱会增加34%死亡率，更是将COPD 患者的病死率提升到80%。可见，临床衰弱评分可显著预测非COPD 患者甚至更能预测COPD 患者的病死率。由此，临床衰弱作为一个新的预后因素，可以预测COPD 患者的高病死率。

2 COPD 患者衰弱的评估方法

2.1 预测模型

近年来，衰弱成为老年医学领域研究的热点，但在国际上对衰弱的定义仍存在争议，仅对衰弱的概念框架达成共识。应用最为广泛的有衰弱的表型模型和缺失累积模型。

2.1.1 衰弱的表型模型 FFP 是评估COPD 患者衰弱程度最常用的测评工具，由Fried 等［18］在2001年提出，包括步速缓慢、握力低、身体活动量低、疲乏和不明原因体重下降这5 项指标，符合5 个指标中的3 个及以上为衰弱；满足其中的1～2 个指标，为衰弱前期；均不符合为非衰弱。大多数关于COPD和衰弱之间相互作用研究都是通过FFP 来评估，已成为COPD 患者衰弱测量最广泛、最经典的测评工具，被用于预测社区居住老年人群的病死率和不良临床结局［19］；但衰弱表型模型仅从生理层面对衰弱进行评估，未涉及COPD 患者心理、认知和社会层面等问题，因此，FFP 测评工具存在一定的不足。

2.1.2 衰弱的缺失累积模型 2005 年，Rockwood等［20］提 出 累 积 损 伤 衰 弱 指 数 模 型（frailty index，FI），FI 是在加拿大健康与老龄化研究的基础上发展起来的，是一种多维度的衰弱测量工具，共涉及20～70 个年龄相关健康指标的积累，包括合并症、症状、疾病、残疾或任何健康的缺陷。FI 模型可利用从医疗记录中收集的临床数据进行衰弱评估，从而对识别出身体衰弱的老年人进行干预。尽管如此，FI 的计算非常耗时，使得FI 在临床上不易普及。我国学者在此基础上研制出包括症状、日常活动、疾病、心理问题和简易智力精神量表5 个维度的衰弱指数评估工具［21］，共35 个条目，兼顾有效性及稳固性，弥补了FFP 表型模型对患者心理、认知、社会层面评价不足的缺点。

2.2 评估工具

目前，已发展出多种衰弱评估工具，既有单纯基于生理的衰弱评估，也有对生理、认知、社会等层面的综合衰弱评估，但这些衰弱评估工具几乎建立在Fried 衰弱表型和衰弱指数的基础之上［7，22］。

Limpawattana 等［6］研 究 者 使 用FRAIL 量 表 对COPD 患者衰弱情况进行横断面调查，显示COPD患者的衰弱患病率为6.6%，衰弱患者的各项量表指标均高于非衰弱患者，而疲乏是这些人群衰弱的主要因素。针对COPD 患者疲乏采取何种有效措施让患者获益是今后需要重点探究的问题。田刚等［23］采用FRAIL 量表对在门诊就诊和病房住院的378 例COPD 患者进行衰弱评估，发现衰弱的患病率为44.7%。陈培等［24］在一项横断面调查中，运用FRAIL 量表对363 例稳定期COPD 患者进行衰弱评估，发现衰弱的患病率为8.3%，衰弱前期患病率为27.8%。由此可见，由于FRAIL 简便且便于使用，可用来快速筛查COPD 衰弱高危人群，得到国内外专家共识的肯定［6，25］，但目前使用FRAIL 量表对住院患者进行衰弱评估的研究尚有限。

Kusunose 等［26］利 用Kihon checklist（KCL）衰 弱评估工具对日本79 名稳定期COPD 门诊患者进行前瞻性研究，发现34%的COPD 患者处于衰弱前期，21.5%的COPD 患者处于衰弱期。此外，一篇针对KCL 的系统综述表明［27］，KCL 对社区老年人的依赖和死亡率具有预测性，但KCL 对住院COPD患者衰弱情况的评估价值，仍需进一步研究探讨。

有研究运用TFI 量表对102 例AECOPD 住院患者衰弱情况进行调查，结果显示，COPD 患者衰弱发生率为75.5%，显著高于其他慢性病患者［14］。李会平等［15］对该量表也完成了信效度研究，选用TFI 量表对COPD 患者衰弱进行评估，衰弱患病率为74.7%。可见，经过汉化的TFI 量表在我国的COPD 患者中具有良好的适用性，今后可通过增加样本量及在门诊或社区中普及来进一步验证。

目前，针对COPD 患者衰弱评估的工具很多，关于COPD 患者最佳衰弱评估工具仍存在争议，一些衰弱评估工具适用于筛选社区人群的健康状况，而其他工具则适用于评估门诊或住院患者。因此有必要对COPD 患者衰弱评估工具进行进一步研究，针对特定的COPD 群体，以建立更有效的评估工具，从而提高筛查和识别不同病程的COPD 患者的有效性，指导卫生保健工作者采用个性化的治疗方案。

3 COPD 患者衰弱的预防或改善策略

研究发现［28］，肺康复可以逆转对治疗反应良好的COPD 合并衰弱患者。同样，与衰弱有关的许多因素也可以通过预防和支持性治疗加以改善，如运动和营养干预。因此，对COPD 衰弱患者采取干预策略显得尤为重要。2012 年美国及欧洲老年医学专家共识［29］中明确提出，所有≥70 岁的老年人均应进行衰弱筛查，尤其是伴有心力衰竭、肾衰竭、糖尿病及慢性病的患者，能从衰弱的早期筛查和干预中获益。肺康复、营养干预是目前预防或改善COPD患者衰弱最有效的措施。

3.1 肺康复

2017 年COPD 全球倡议报告指出，肺康复是减少呼吸困难和改善身体状况、提高生活质量最为有效治疗干预措施［30］。Maddocks 等［28］依据英国胸科学会肺康复质量标准［31］，对COPD 患者进行为期8周的门诊锻炼和多学科教育计划，包括每周两次有监督的和至少一次以家庭为基础的培训。运动训练遵循个性化和渐近性，最初的步行速度处方基于递增穿梭行走试验预测耗氧量峰值的80%，而最初耐力骑行设定了10 min 持续负荷训练。下肢阻力训练包括2 组10 个坐姿的腿部重复按压，以60%的初始训练负荷最多重复一次，以及进行坐姿到站立、膝关节伸展、髋关节屈曲和髋外展运动。上肢阻力训练包括二头肌卷曲、肩压和自由负重直立划船。教育是由一个多学科小组提供［28］。其研究结果显示，在完成肺康复的115 名衰弱患者中，完成肺康复后61.3%处于衰弱前期的COPD 患者不再符合衰弱标准，只有10%的人符合衰弱标准，患者的身体、心理和整体健康情况都得到了改善，对衰弱患者具有积极的治疗意义。此外，刘泓［32］对50 例稳定期COPD 患者进行12 周家庭肺康复并电话随访发现，干预后COPD 患者衰弱得分和躯体活动能力显著高于干预前，可见，家庭肺康复能改善或延缓COPD 稳定期患者的衰弱情况，值得推广。虽然该研究对衰弱程度较重患者采取低强度训练方案，但COPD 患者运动依从性仍然不足，因此，肺康复锻炼的依从性需重点关注，但目前尚缺乏这方面的研究，未来应就如何有效提高COPD 患者肺康复锻炼依从性进行深入研究。

3.2 营养干预

研究显示，营养不良是衰弱发生的影响因素之一，营养状态的改善能在能够有效改善衰弱程度，从而延缓躯体功能衰弱［33］。研究表明，持续营养补充对稳定型COPD 患者的肺功能、呼吸肌力量和功能锻炼能力无显著影响［32］。若干预不及时，则个人营养补充可能无法逆转肌肉力量和功能的下降［34］。可见，营养干预在延缓COPD 患者衰弱进程中的重要性，而有效的营养干预措施尚需要进一步研究来证实。

4 展望

目前，国外研究者对COPD 患者衰弱现状及影响因素进行了大量研究，但对COPD 患者衰弱的标准评估工具尚未达成共识，也没有提出标准化的干预性措施。我国对COPD 患者合并衰弱研究尚处探索阶段，尚缺乏对全国各地区大样本的COPD 患者合并衰弱的横断面调查，且对于COPD 患者这一数量逐渐增多的特殊群体，其衰弱的评估及干预应成为治疗的关注点。但目前COPD 患者衰弱测评工具的不一致，导致测出的COPD 患者的衰弱患病率差异比较大。建议研究者今后研发适用于我国COPD 患者使用的衰弱测评工具，制定出具有可操作性、针对性较强的干预措施，从而预防或延缓COPD 患者的衰弱情况，减少不良结局的发生，进而改善健康结局。

作者贡献度说明：

周文、郭洪花、何海霞进行文章的构思与设计；周文、杨婧进行数据的收集与整理；周文撰写论文；周文、张彩虹、郭洪花进行论文的修订；张彩虹、杨婧进行英文的修订；郭洪花、何海霞负责文章的质量控制与审校；张彩虹对文章整体负责，监督与管理。