超声引导下神经阻滞在妇产科经腹手术中的应用进展

王鹏飞 赵玺 张辰喜 潘欣 张勇

滨州医学院附属医院麻醉科，滨州 256600

在妇产科经腹手术中，常见的手术方式有剖宫产、子宫肌瘤挖除、全子宫切除、子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤等，麻醉方式一般选择静吸复合全身麻醉，但部分妇产科经腹手术切口较大，术后疼痛的发生率及严重程度相对较高，若镇痛管理不当，后续会发展为中、重度疼痛［1］。传统的围术期镇痛手段是使用吗啡、芬太尼等阿片类药物，但此类药物有着呼吸抑制、胃肠道功能减弱、过度镇静等不良反应。1997 年 Kehlet 和 Wilmore［2］首先提出去阿片化镇痛，并开创了加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。ERAS 倡导多模式镇痛，即通过联合麻醉、复合用药等方式，减少阿片类药物的使用量，并增强术后的镇痛效果，以期加快患者术后康复。神经阻滞作为多模式镇痛中的核心部分，在临床麻醉中有着悠久的发展历史，传统的神经阻滞采用体表标志进行盲探，直至出现异感定位出目标神经，这种方法受患者配合、解剖差异、肥胖等多方面因素干扰，且筋膜层面的阻滞加大了确定针尖位置的难度，故盲探法阻滞效果往往不甚理想［3］。近年来随着超声技术的进步，越来越多的麻醉医师引入和延伸了各种超声引导下的神经阻滞，为患者提供了简便、有效的围术期镇痛［4］。对于妇产科手术而言，下腹部的镇痛尤为重要，下面将列出妇产科手术较为常见的神经阻滞方式，并对阻滞方法、应用进展进行相关介绍。

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）的应用

1、概述

QLB 最早在2007 年由Blanco 提出，最初的阻滞方法是腰方肌外侧路（T7～L1），之后延伸出的阻滞有腰方肌后路（T7～L1）和腰方肌前路（T10～L4），外侧路普遍被简称为QLB1，后路为QLB2，前路为QLB3，它们的作用机制为注入腰方肌或其周围肌肉间隙内的局部麻醉药阻滞了走行于该位置内的胸腰段脊神经分支，从而产生镇痛作用。在盆腔内脏器（如子宫及其附件）的疼痛会经由盆腔丛、下腹神经丛、下腰内脏神经及交感干等神经传导［5］，来自腹膜下的疼痛如阴道上部、子宫颈等部位有时可传导至S2～S4，因此阻滞平面至少应达到T8～S4 方可完全抑制全子宫切除术的疼痛及牵拉反射，QLB 理论上不能完全达到上述阻滞平面，这也是为何它相较于硬膜外阻滞在经腹全子宫切除术中镇痛药物的用量更多［6］。虽然因QLB 的阻滞范围不够，有小部分患者在术后可能出现会阴部疼痛，但对于腹部切口及内脏损伤所产生的严重疼痛，QLB 是可以满足镇痛要求的。在上述阻滞入路中，QLB3 因作用范围较广，有时还可提供下肢的镇痛。

2、超声引导下QLB的实施

有侧方定位和脊椎旁定位两种定位技术。侧方定位患者取平卧或侧卧位，将探头于横切面放置在腋前线髂棘水平，超声下由外向内依次可见腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，此时将探头逐渐水平移动到腋后线水平，在腹横筋膜下方可见脂肪、腰方肌、腰大肌和横突，声像中显示了不同阻滞入路的目标注药部位，QLB1 为腰方肌外侧的间隙，QLB2 为腰方肌与竖脊肌之间的间隙，QLB3 为腰大肌与腰方肌之间。脊椎旁定位患者取侧卧位，根据镇痛需求选取阻滞平面，将探头于横切面放置在该平面脊柱旁2～3 cm 处，并垂直于脊柱，超声下可见腰方肌、腰大肌等，3种阻滞入路选取的注药位置同侧方定位。QLB 作为筋膜层平面的阻滞，局部麻醉药药液的用量较周围神经阻滞要大得多，局部麻醉药应选择作用时间长的罗哌卡因或布比卡因，一般采用0.25%～0.50%的罗哌卡因对成人行QLB，每侧15～20 ml，镇痛作用时间可持续24 h以上［7］。

3、临床应用

Xu等［8］对904例接受QLB 的经腹手术患者进行meta分析，认为QLB能减少术后24 h阿片类药物累积使用量，首次药物镇痛的时间延长，并总结出在不同入路中以QLB3的镇痛效果最有效，但实施该入路时对体位要求较高，对剖宫产患者来说可能相对困难。不同阻滞入路有着不同的镇痛效果。Koksal 等［9］将 80 例剖宫产孕妇分为两组，使用 0.25%布比卡因 40 ml 给予 QLB2 和 QLB3，发现 QLB3 组 24 h 内数字评价量表（NRS）静息评分、首次镇痛时间方面均优于QLB2 组，不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。为对比QLB 与腹横肌平面阻滞（TAPB）两种阻滞方式的镇痛效果，Jadon 等［10］通过使用相同剂量的局部麻醉药对80 例剖宫产孕妇行双侧阻滞，发现接受QLB 的孕妇术后24 h 内的阿片类药物累计使用量显著低于TAPB组，这可能与局部麻醉药的椎旁扩散减轻了内脏痛有关。Murouchi 等［11］通过在QLB1双侧注入共150 mg罗哌卡因，监测到该组患者血中罗哌卡因峰值浓度明显低于同等剂量的TAPB组，这提示我们若对开腹手术患者实施神经阻滞，QLB 的安全性、镇痛效果及作用时长有着更为明显的优势。

4、不良反应与并发症

QLB可能会发生腰丛阻滞（T12～L4），症状为股四头肌肌力减弱，首次下床活动时间长于其他神经阻滞，Ueshima和Hiroshi［12］通过回顾2 382例接受QLB的患者发现，该症状在各种阻滞入路中均可出现，发生率由高到低为QLB3（65%）、QLB2（19%）、QLB1（2%）。有学者曾报道QLB术中发生持续性低血压［13］，该情况可能与胸段交感神经被阻滞有关，而相较于椎管内麻醉，QLB 对胸段交感神经阻滞程度更轻、持续时间更短。在QLB 的阻滞入路中，QLB3 阻滞的难度较大，穿刺位置较深，最易出现器官损伤等并发症。

TAPB的应用

1、概述

TAPB 因其简便易行的操作和确切的阻滞效果，成为了目前临床麻醉工作中应用最广泛的筋膜层神经阻滞。支配前腹壁的T6～T12肋间神经的前支及L1脊神经前支走行于腹内斜肌和腹横肌之间，TAPB 是将局部麻醉药物注射到这两层肌肉之间的平面内。这一阻滞的体表定位法最早由Rafi 描述，即用针尖垂直进入Petit 三角（髂棘最高点后2.5 cm），感受双次突破和阻力消失后确定进入此平面。Hebbard 首次利用超声完成了TAPB，后来在研究中发现不同穿刺点可产生不同的阻滞区域，根据阻滞区域的不同，将TAPB 分为以下 5 类：上肋缘 TAPB（T7～T8）、下肋缘TAPB（T9～T11）、外侧TAPB（T11～T12）、髂腹下和腹股沟神经TAPB（T12～L1）、后侧TAPB（类似于Petit 三角）。因TAPB 所阻滞神经为肋间神经、肋下神经和第1 腰神经，故仅可对其支配的腹壁产生镇痛作用，但有研究发现有时部分药物可扩散阻滞到椎旁神经，产生内脏的镇痛［14］，仅在外侧和后侧入路中可见。

2、超声引导下TAPB的实施

目前超声引导下TAPB的常用方法包括肋缘和侧路法，其中侧路法包括外侧路和后侧路两种，是将超声探头横向置于腋前线髂嵴上方定位，可在超声图像上看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌这3 层肌肉，针头穿刺至腹内斜肌和腹横肌之间的平面，注入局部麻醉药物后可见筋膜层梭形扩散；而肋缘法也称为上部TAPB，包括上肋缘和下肋缘，超声引导下的肋缘下近前正中线进针，针头穿刺至腹直肌和腹横肌之间或者腹直肌与腹直肌后鞘后壁之间后注入药物。不同入路的TAPB作用范围不同，应根据临床需要选择合适的阻滞入路，外侧和后侧腹横肌入路方法均能为妇科经下腹手术的患者提供有效的镇痛。

3、临床应用

Siddiqui 等［15］报 道 了 1 例 患 有 严 重 困 难 气 道（Mallampati Ⅳ级）的接受急性阑尾炎急诊剖腹探查的17 岁男子，该医生仅以TAPB的麻醉方式成功完成阑尾炎急诊剖腹手术，术中未采取局部浸润麻醉等补救措施，血流动力学稳定，该案例提示我们若面对全身麻醉高风险的异位妊娠破裂后休克、手术部位局限于腹壁的腹壁子宫内膜异位症等患者，在考虑实施何种麻醉时，TAPB 简单、快速、易行，不失为一种备选的麻醉方式。在术后镇痛方面，Földi 等［16］纳入8 项随机对照试验（RCT）共525 例经腹手术患者，发现TAPB 与术后给予镇痛药物相比较，静息疼痛评分在术后24 h 内的每个时间点均有统计学意义的降低，且镇痛药相关不良事件发生率显著下降，认为TAPB可以作为多模式镇痛的组成部分。目前TAPB 已被广泛证实能够减轻腹部切口疼痛、减少阿片类药物使用量，但TAPB 并不能产生内脏镇痛，故考虑该项技术与非阿片类镇痛药物联合使用能否为患者提供更完善的镇痛、更少的不良反应，值得进一步探索。

4、不良反应与并发症

Murouchi 等［11］指出 TAPB 具有较高的局部麻醉药吸收速率，吸收罗哌卡因的速率约为QLB 的2 倍，孕妇怀孕期间血管充血扩张、组织血流量增加，导致了局部麻醉药吸收速度增快、血浆结合蛋白减少，因此游离态的局部麻醉药物增多，有剖宫产患者行TAPB出现局部麻醉药中毒的风险的案例［17-18］。随着可视化技术的进步，TAPB 操作更加简便，安全性较前获得了明显的提高，但血肿、肝损伤等穿刺相关并发症仍时有发生［19］。

竖脊肌平面阻滞（erector spinal plane block，ESPB）

1、概述

ESPB 同样为筋膜平面的神经阻滞，在2016 年首先由Forero发表，该神经阻滞能够阻滞竖脊肌与横突之间的脊神经后支、前支，甚至还能阻滞交感神经，产生对应躯体和内脏的镇痛效果。它起初被应用于胸部慢性疼痛的治疗，后来因其确切的镇痛效果受到广泛关注，并逐渐应用于腹部、髋部、脊柱及下肢的手术，完成上述部位的镇痛。有尸体解剖显示，在竖脊肌平面进行单点注射染色液后，可扩散至2～5个邻近的椎间隙，表明ESPB的阻滞平面可向两侧扩散2～5个脊神经的距离［20-22］。局部麻醉药液向头侧较尾侧扩散距离稍短，故在T7～T10 横突水平行ESPB，即可为妇产科手术提供完善的腹部及内脏镇痛［23-24］。

2、超声引导下ESPB的实施

患者可取侧卧位、俯卧位或坐位，探头与矢状面平行，从胸段第12 肋向头侧逐步定位，直至到达目标横突，或由体表骨性标志直接定位。定位成功后，距后正中线旁开2.0～2.5 cm，在超声下可观察到横突浅层的竖脊肌。此时可通过平面内进针法将药物注入竖脊肌的浅层或深层。有研究表明深层阻滞较浅层阻滞更有效地减少了全身麻醉药的使用，且术后镇痛效果更佳，这可能与深层阻滞时局部麻醉药更易往椎旁间隙扩散有关［25］。值得注意的是，ESPB 单点注射就能满足临床镇痛需要，但理论上存在着多点注射的可能，这两种不同方法对局部麻醉药用量、镇痛效果以及阻滞平面的影响仍需相关临床研究。临床中ESPB 最常选择的局部麻醉药为罗哌卡因或布比卡因，足够的容积能够保证药液扩散至目标范围，而高浓度的药液能否确切改善ESPB 对躯体及内脏的镇痛效果仍有待研究。为保证麻醉效果及患者安全，常用罗哌卡因的单侧注药量20～30 ml，浓度一般在0.25%～0.50%，可满足围术期镇痛需要。

3、临床应用

Unlukaplan等［26］对经腹手术患者的T7横突水平每侧使用25 ml、0.25%浓度的布比卡因，术后患者上腹及下腹的任一时间段NRS 评分均小于3 分，住院期间阿片类药物使用量减少，提供了满意的镇痛效果。Santonastaso 等［27］对 4 例接受剖宫产的孕妇在T9 横突水平行双侧ESPB，每侧给予浓度为0.25%的罗哌卡因14 ml，术后36 h 内患者NRS 疼痛评分均未超过 2 分。Prasad 等［28］纳入 60 例行 ESPB 的经腹全子宫切除术的患者，随机分为试验组和对照组，试验组在T10横突水平于竖脊肌深面双侧对称注入0.375%的罗哌卡因，之后给予0.5%高比重布比卡因行椎管内麻醉，对照组仅行椎管内麻醉，结果显示：相较于对照组，试验组在腰麻阻滞消退后ESPB的阻滞效果仍能持续数个小时，术后疼痛行为评分显著降低。这些研究表明，在T7～T10 行ESPB 均能成功控制腹部手术所产生的疼痛，可作为多模式镇痛的选用方案之一。

4、不良反应与并发症

横突附近少有血管及重要神经，行ESPB 的风险相对较低。截止目前报道的1 例不良反应或与腰丛阻滞有关，1 例接受剖宫产手术的孕妇在T11 横突水平行ESPB 后出现暂时性的运动功能障碍［29］，阻滞效果消退后恢复。

趋势与展望

超声引导神经阻滞能够有效阻断来自腹部切口痛及内脏痛产生的伤害性刺激，预防术后镇痛不足或阿片类药物使用过量产生的痛觉超敏，除上述外还有其他超声引导神经阻滞如髂腹下-腹股沟神经阻滞、椎旁神经阻滞、腹直肌鞘阻滞等也在妇产科手术术后镇痛中有所应用。为使患者在住院期间减少阿片类镇痛药使用量、获得最有效镇痛并提高住院舒适度，神经阻滞的普及已是大势所趋，甚至，有的研究尝试将不同的神经阻滞相互联合，取长补短，以求更完善的麻醉镇痛效果，这也是目前超声引导神经阻滞的热点之一。如TAPB侧入路时局部麻醉药向腹中线扩散有限，导致其在围术期单独应用有时效果不够理想［30］，腹直肌鞘阻滞（RSB）因腹直肌鞘影响了局部麻醉药的扩散，仅能在腹中线周围产生镇痛效果［31］，而 TAPB 联合 RSB 在阻滞范围上互相弥补，镇痛效果更确切［32］。但对于筋膜层神经阻滞，如何利用有限的局部麻醉药、对不同类型的手术应怎样联合神经阻滞，尚需更多的临床研究。

在神经阻滞被广泛应用的同时，我们也必须注意神经阻滞所共有的不良反应及并发症，如穿刺过深导致内脏的损伤、局部麻醉药过量导致发生的不良反应、局部的血肿和感染等［33］，即使是在超声引导下操作也不能完全避免，这就要求我们不但要合理地选择神经阻滞的方法和穿刺部位，而且应选择操作熟练的神经阻滞技术，并不断强化自身基础知识及技能水平，以确保能将该技术安全地应用于患者。