肩关节镜术中灌注液影响的研究进展

马明亮 蔺超 李健 徐闯 曹恒 王林伟 张立超 林振州 刘明廷

滨州医学院附属医院骨关节外科，滨州 256603

肩痛在临床中较为常见，肩关节相关病因包括：肩袖损伤、肱二头肌长头腱疾病及肱盂关节不稳等，其中肩袖损伤占多数［1］，肩袖损伤发病率与年龄呈正相关［2］，随着社会逐渐老龄化，患者人数逐渐增加。肩关节镜术是肩痛的重要诊疗手段，肩关节镜术由Burman 在1931 年提出，于1958 年首次应用于临床［3］，其与开放手术相比较，具有疗效相同、创伤小及术后功能恢复好等优点，在各级医院得到快速普及，手术量逐年增加。

肩关节镜手术是一种成熟和安全的手术，但仍存在一些手术并发症，如：神经损伤、胸腔积液及肺水肿等等［3-6］。其中很多并发症与灌注液相关，如：压迫血管神经［3］、心肺问题［7］，虽然这些并发症罕见，但一旦发生，即可造成严重后果。而在肩关节镜术中使用大量灌注液并保持一定液体压力，是良好操作空间和手术视野必需的。我们对近年关于肩关节镜手术并发症及灌注液的研究进行了回顾、综述，以期提高医疗安全。

灌注液外渗引发的并发症及预防措施

研究表明，肩关节镜术中灌洗液外渗通常无临床表现，且在12 h 内可被吸收［8］。但术中灌洗液外渗也可导致胸腔积液、肺水肿甚至压迫气管，从而引起呼吸困难。虽然此类并发症较为少见，但一旦发生若不及时处理可造成严重后果。Borgeat 等［9］、Abutalib 等［10］各报道 1 例，老年女性患者，肩关节镜术后拔管时出现呼吸急促，并双侧肺水肿和胸腔积液，于重症监护室行保守治疗后，术后第2 天症状好转后转入普通病房。Pope 和 Wottowa［11］报道 1 例：液体外渗导致前臂、上臂压力增加，压迫神经，造成肢体功能障碍病例。

对此一些研究者基于自己的研究提出了预防措施。（1）尽量控制手术时间。研究表明，手术时间延长与液体外渗导致的体质量增加之间存在相关性，特别是在使用灌注泵的手术中，表现为强相关性，但目前尚未有手术时间的安全上限，因此，预计手术时间过长时，建议使用重力灌注系统［12］。Khan 等［13］认为，为预防液体外渗和气道水肿，应尽量将手术时间控制在90～120 min 内。（2）推荐使用重力灌注系统。虽然灌注泵可以使关节腔内压力更大，可以提供更加清晰的手术视野，但与重力灌注相比，术后残余液体量更多，患者术后体质量增加及软组织肿胀更加明显［12，14］。（3）应注意检查灌注设备的完好，灌注泵压力探测器故障可造成严重后果［15］。特别是肩袖间隙被打开时，会导致大量液体外渗，造成胸腔积液、肺水肿等严重并发症。（4）控制灌注液的用量：有研究表明，灌洗量小于20 L 是安全的，过大的灌注液量可能是导致肺水肿的风险因素［5］。（5）体位：目前常采用的手术体位有侧卧位与沙滩椅位，两种手术体位各有优缺点，并没有证据表明一种体位优于另一种，可根据具体损伤部位合理选择体位［16］，但就液体外渗而言，似乎侧卧位时由于重力原因使液体从肩部转移至颈部，从而更易引起气道受损［8，17］，但在采用沙滩椅位时也应注意检测脑氧饱和度，避免发生大脑去饱和事件发生［16-18］。（6）通过彩超测量，比较术前、术后锁骨中线第2 肋处软组织肿胀程度的变化，有助于早期判断呼吸道相关严重并发症的发生［19］。基于研究者的众多研究，我们认为，术中采用侧卧位、采用重力灌注系统似乎较为安全，同时，术中灌洗液量随着手术时间的延长而增加，术者应尽量缩短手术时间，控制灌洗液的应用，并且进行难度较高的手术时，应提高警惕，术中注意观察患者生命体征，谨防术中并发症的发生。

灌洗液中肾上腺素的影响

肩关节镜术中灌注液中常加入肾上腺素，收缩毛细血管，减少出血，获得清晰的手术野。一项荟萃分析研究显示：与不使用肾上腺素组相比，灌注液中使用肾上腺素组，手术视野更清晰，灌注液灌注压力更小，同时两组间的手术时间和灌洗液量差异均无统计学意义［20］。但灌洗液中加入肾上腺素也有罕见并发症报道，如：心律失常、高血压和肺水肿等［7，20］。Abdelrabman 等［7］的系统综述指出，0.33 mg/L的肾上腺素与生理盐水混合液总体上是安全的，但仍有心率过快及肺水肿风险。Cho 等［21］报道了2 例患者在行肩关节镜手术时突发室性心动过速后发生心源性休克，术中应用加有肾上腺素灌洗液（0.33 g/L），经过抢救与监护患者好转出院。虽然术中灌洗液应用肾上腺素导致的并发症罕见，但仍有一定的风险，所以术中对于混合液中肾上腺素的浓度以及患者心率过快和心律失常的症状要充分关注，并且一旦发生并发症要立即停止手术组织抢救。

灌注液对体质量增加影响

Lo 等［22］对 53 例患者肩关节镜术后的立即观察发现，残留液体的平均重量为3.9 kg，另一项研究发现，使用（30±24）L灌洗液时体质量增加（1.9±1.7）kg［23］。患者术后体质量增加与手术时间、术中灌洗液的量及肥胖等有关，高体质量指数患者术后体质量增加较低体质量指数患者高，原因为：高体质量指数患者皮肤和皮下组织更为松弛，允许更多的灌注液外渗［24］。另外灌洗液种类也可影响体质量变化，目前最常使用的灌洗液为等渗性灌洗液，如生理盐水、乳酸林格氏液等［25-26］。有研究表明，与使用等渗性灌洗液相比，使用高渗性灌洗液可有效减少术后液体潴留，从而降低液体外渗引起的并发症发生率［27］，Capito 等［28］通过动物实验证明，使用高渗性灌洗液会减少术后液体潴留，并且软骨细胞活力和关节软骨含水量方面与等渗性灌洗液相比差异均无统计学意义。为防止患者术后体质量增加过多，缩短手术时间、减少术中灌洗液的量是最易控制的因素，其中，提高临床医师手术技能可缩短手术时间，进而减少患者术后体质量增加量。

灌注液对电解质及体温的影响

目前研究表明，术中灌洗液可造成电解质变化［10，29-30］。刀建勇等［29］发现：肩关节镜术后，与术前相比较，部分患者出现高氯及低钾血症。术后血钠似乎没有明显变化，这可能归因于以生理盐水作为灌洗液，若以乳酸林格氏液作为灌洗液可能引起酸碱和电解质失衡［30］。对于老年患者术前常存在一定程度电解质紊乱，不合理的术前禁饮食可加重电解质紊乱［31］。对于老年患者应注意术前、术后电解质水平监测。术前钾钠氯位于临界值者应谨慎手术，术后也应注意观察其电解质变化，避免发生严重电解质失衡，并且做好围术期营养支持也十分必要。与室温灌洗液相比，温灌洗液可降低术中低体温发生率，减轻术后关节肿胀及疼痛，有利于术后康复［30，32-33］。由于肩关节镜术中需使用大量灌洗液，易浸透无菌单，因此应使用防水无菌，避免造成术区污染。

小 结

本文对肩关节灌注液的研究进行了回顾，总结与使用大量灌洗液相关的一些并发症及应对措施，合理的液体管理不仅可以避免并发症的发生，还可以加速患者术后康复。因为肩关节镜术后并发症发生率低，所以研究以个案报道和小样本量研究为主，需要多中心、大样本的研究，进一步规范灌注液应用，提供医疗安全。另外肩关节镜术中灌洗液的应用不仅可能导致一些并发症，还会影响患者体温、术后体质量及电解质变化等，因此这些问题应该引起临床医生的重视。