张仲景辨治短气浅析*

许凯凯，李明伟，马晓峰

天津中医药大学，天津 301617

短气是临床常见症状，主要表现为呼吸短促，上下不相接续。在《黄帝内经》[1]《神农本草经》[2]《难经》[3]中已有提及。张仲景《伤寒杂病论》共有28条原文涉及“短气”，其中《伤寒论》[4]9条，《金匮要略》[5]19条，分列于不同篇章。其所述短气多为伴见症状，各因其病而发[6]。

对于短气的论治，王浩等[7]、王明炯[8]主张从五脏论，肖进顺[9]从虚实分论，但未过多涉及治疗；且三者均局限于《金匮要略》。马垒[10]将治疗的侧重点放在了方证对应上。本文意以《伤寒杂病论》中“短气”为论述核心，从鉴别诊断、虚实辨证、治法方药、临床应用等角度探析总结张仲景治疗短气的方略思想，为临床应用提供理论依据。

1 论短气，重视鉴别

临床中短气多与少气、喘证相混淆，《伤寒杂病论》中三者均有涉及，示人予鉴别。短气者，《灵枢·癫狂》[1]言：“短气，息短不属，动作气索。”即呼吸短促而不相接续的情况。少气者，“身漯漯也，言吸吸也，骨酸体重，解不能动。”[1]即言语无力，呼吸微弱、短促等。喘者，与《金匮要略》“上气”类似，主要表现为张口抬肩，不能平卧，呼吸困难程度比短气更甚。在治疗上，《赤水玄珠全集》[11]指出：“短气仍有虚有实，治法有补有泻；少气则纯不足也，治惟有补而已”。

2 辨短气，证分虚实

《伤寒明理论》[12]云：“短气有责为虚者，有责为实者，要当明辨之。”足以体现仲景虚实辨证思路。短气属气分病，多责之于邪气盛[13]，以水湿痰饮阻滞多见，亦有外邪郁闭、脏腑气滞、阴寒内盛等，常兼呼吸声粗、心胸憋闷；虚者，多为脏腑气虚、阳虚等，常兼声低息微、俯伏而坐。须细察精详，审因辨证。

2.1 实证

2.1.1 水湿阻滞尤在泾[14]认为：“气为饮抑则短。”饮为阴邪且多有形，凡饮邪停留之地，气机多被阻遏，易致短气症状。湿阻中焦、气机不利可致短气，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》第8条所论“风湿历节”和《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第13条之“脾中风”。水饮停聚胸膈亦致气短不能续，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第12条指出，平素中焦阳虚之人易生水饮，水饮澹荡，重则凌心而心下悸动，轻则停于肺间，碍肺气宣降而为短气。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第6条饮阻于肺之胸痹轻证和《伤寒论》第134条水热之邪阻于胸中、第152条饮停胸胁，均为水饮阻肺而致短气。

2.1.2 其他邪气郁表，肺气不宣，可致短气。如《伤寒论》第48条太阳病发汗不彻，表邪未尽，表闭不泻，肺气失宣而见短气。脏腑气滞者，有《伤寒论》第208条阳明燥结，腑气不通，上逆犯肺致短气；第231条三阳合病，少阳火郁，风热入内，邪气迫胸，致腹满短气；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第6条之胸痹轻证，气滞于胃，气机升降失常，致胸阳不展、肺气不利，而见胸中气塞短气。阴寒内盛者，见《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第3条，胸阳不振，肺失肃降，致咳喘短气。

2.2 虚证

2.2.1 气虚证“呼出心与肺，吸入肾与肝。”[3]心肺或肝肾气虚，或致呼出障碍、或致吸入障碍，尤其因“肺为气之主，肾为气之根”[15]，肺、肾二脏气虚与短气关系更为紧密。肝肾气虚者，见《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》第9条，肝肾不足、气失其根，故见腰痛背僵、短气乏力等症状。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第5条所论气血不足之虚劳脉证，因肾气虚衰，纳气乏力，故见短气里急。心肺气虚者，见《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》第5条，肺痿者因肺气虚衰，主气失司，而致呼吸短促而急，气伤而布息难。《金匮要略·中风历节病脉证并治》第7条，肥人形盛体虚，肺卫不固，“心气不足，邪气入中，则胸满而短气。”即伤及心肺，则可出现胸闷、短气等症状。

2.2.2 阳虚证脾肾阳虚者致短气。《伤寒论·辨不可下病脉证并治》言：“伤寒发热，头痛，微汗出……下之则短气，小便难……”用下法损伤中焦阳气，致邪气入中而见短气。《伤寒论·平脉法》言：“趺阳脉微而紧，紧则为寒，微则为虚，微紧相搏，则为短气。”趺阳脉候中焦阳气，中虚且寒，气不能运，则短气。《金匮要略·水气病脉证并治》中，患者素有寒疾，医反寒下，重伤脾胃阳气，致水寒不化，寒邪上逆则肺气不宣，而见胸闷短气。风湿并重，表里阳虚可致短气，《伤寒论》第175条和《金匮要略·痉湿暍病脉证治》中甘草附子汤证即属表里阳虚，肾不纳气，而见短气。

3 治短气，有补有泻

短气病机可分实、虚两类，以阴邪为主，实证多为表里寒湿水饮；虚证多为气虚、阳虚内寒。

3.1 实证由实邪致短气者，用药多辛、苦，辛能散能行，散包括散表邪、散里寒和散结滞[16]，行指行气血。故辛能散邪行滞，调达气机[17]。苦能泻能燥，泻包括泻气逆、泻火、泻湿等[18]；“燥”指燥湿[19]。辛开苦降，散邪行滞，燥湿化痰。邪属寒湿、水饮者，加温法，使寒凝得温则散，水湿得温则化。病势较重或内有热邪者，则多用辛、苦、寒类药物攻逐水饮，泻热行滞，使肺气宣降和调，短气得愈。

3.1.1 解表散寒，祛风除湿风寒束表短气者，当发其汗，仲景未明确用方。李建文等[20]认为，可用大青龙汤辛温发汗解表，令汗出彻则愈；梁华龙等[13]认为，宜用麻黄桂枝各半汤辛温轻散解表。风寒湿邪痹阻者，当祛风除湿、通阳散寒，如桂枝芍药知母汤，方中辛温药如桂枝、麻黄、防风、生姜解表散邪，白术苦温健脾燥湿；附子辛甘大热助阳散寒。诸药共用，邪散湿除，气机通畅，短气自愈。

3.1.2 除湿化痰，宣肺化饮上焦阴邪邪盛，痰饮内停短气者，宜用瓜蒌薤白白酒汤化痰行气、通阳宣痹，方中薤白辛温通阳散结，白酒辛温以助药势，使痹阻得宣，胸阳通畅，诸症自除。饮阻气滞短气者，当化饮行气，宣通气机。胸痹轻证，偏于饮停肺中者，方用茯苓杏仁甘草汤，以杏仁苦、温，通调肺气，茯苓渗湿，导饮下行，邪祛痹开而气不短矣；偏于气滞于胃者，方用橘枳姜汤，橘皮、枳实、生姜辛温，同为下气药。三药合用，辛开苦降、下气散饮，短气可愈。

3.1.3 攻逐水饮，泻热行滞实证中，水饮内停重者，或内有热邪者，用药偏于辛、苦、寒，以辛味散邪行滞，苦寒泻水泻热[18]。悬饮气喘、支饮咳重者，用十枣汤攻逐水饮，使邪祛病愈。水热互结、阻滞气机者，宜大陷胸汤，方中大黄、芒硝、甘遂皆是苦寒之品，行胸腹之积水，泻热散结。三阳合病、风热内壅者，予小柴胡汤。肠腑燥结、肺气不降者，用大承气汤急下救阴，苦寒泻热，破结消胀。

3.2 虚证虚证所致短气，多由气虚、阳虚致肺气不足或者肾纳气失职而致。在治疗上，以益气温阳为主，多用甘、辛、温药物。张卫等[21]认为，调以甘药是虚证短气的基本治则。张静雅等[22]认为，治疗短气应采用辛、甘、温药物，助阳散寒、益气扶正，使邪祛正复。风湿相搏，表里阳虚者，可用甘草附子汤散风除湿，温阳补中[23-24]。方中白术、甘草甘温健脾；桂枝、白术辛温通阳，苦温燥湿；附子助阳散寒。四药同用，既祛湿以通利气机，又健脾以生气，温肾以纳气。脾肾阳虚，水湿不化者，宜温肾健脾、通阳利水，如苓桂术甘汤，方中桂枝辛温通阳利水，白术、甘草甘温健脾，培土制水；又如肾气丸，以桂枝、附子辛温生火，鼓舞肾气；山药甘平、地黄甘温，滋补脾肾。诸药合用，使气机得通，短气自愈。

4 拓应用，临床举隅

临床上多种疾病均可见短气症状，以肺系和心系疾病最常见。不少医家直接采用仲景原方，或在原方基础上稍作加减治疗短气。

4.1 肺系疾病肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质炎症性疾病，其最突出的症状为“气短”[25]。宋建平[26]认为，《金匮要略》所论短气与特发性肺纤维化密切相关。宋雅琳等[27]发现：中医药治疗特发性肺纤维化以甘、苦、辛味药和温性药为主。游祖生等[28]用瓜蒌薤白半夏汤加丹参、桃仁、杏仁、紫菀等治疗肺间质纤维化严重的矽肺病取得良效。胡海波等[29]以苓桂术甘汤及肾气丸加减治疗水饮造成短气症状的肺纤维化(非急性期)、支气管哮喘(缓解期)等，疗效满意。春柳等[30]基于654份河南省新型冠状病毒肺炎临床资料分析发现，胸闷、气短为其常见症状。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[31]，新冠患者临床治疗期首推清肺排毒汤，其组成包含仲景治疗短气常用方，如橘枳姜汤、苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤等[32]。

4.2 心系疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起的血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死。胡海波等[29]以苓桂术甘汤及肾气丸加减治疗冠心病水饮凌心证疗效满意。张亚莉等[33]对以短气为主症的冠心病患者，兼有舌苔薄白或微腻者用橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤等，兼有脘腹胀满者用理中汤、温胆汤等。