从心论治绝经前后诸证

李惠玲，李灵芝，桂雯洁

1.天津中医药大学，天津 300193； 2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120

绝经前后诸证是指女性在绝经期前后，出现月经紊乱或闭经、烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、皮肤蚁行样感、情志不宁等心理及生理不适症状[1]。古代医籍并无相关病名的记载，根据症状常分属于“脏躁”“百合病”“不寐”“心悸”“郁证”等范畴[2]。肾为先天之本，且“五脏相移，穷必及肾”，故本病之本在肾，临床治疗时常以顾护肾气为主，而忽视了心在治疗本病中的重要作用。《灵枢·邪客》言：“心者，五脏六腑之大主也。”夏桂成教授更是提出了心-肾-子宫轴失调的病机[3]。因此，笔者试从心论治绝经前后诸证，探讨如下。

1 心生理功能

《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也。”强调了心的重要作用。《医学正传》云：“妇人百病，皆是心生。”更是强调了心在妇科病发生中的重要作用。心为五脏六腑之大主，有主血脉和藏神两个生理功能，女性绝经前后的诸多表现均与之相关。

1.1 心主血脉《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”心在血的生成和运行中发挥着重要的作用。《素问·五脏生成》云：“诸血者，皆属于心。”血液的生成需要心的“化赤”作用，血液的运行需要心气的推动和调控，妇人以血为用，《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”故心与女性生理变化尤为密切。心气充沛，血液充盈，营养周身，脏腑得养则病无以生。

1.2 心藏神《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏神，人体生命活动和意识、思维等精神活动均需心的统帅。《灵枢·本神》说：“所以任物者谓之心。”人体的精神、思维、神志正常，反应于外则表现为心血的充沛、脉道的通利。心之阴阳血气充沛，脉道通畅，则血有所主，神有所依[4]。心藏神功能的正常运行有赖于血脉和利，正如《四圣心源》中所记载：“脉络者，心火之所生也，心气盛则脉络疏通而条达”[5]。

2 心与他脏

本病的产生非独心一脏所致，心为五脏六腑之大主，心与他脏合而为病。

2.1 心与肾经络上，心肾相互联系。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出，络心，注胸中。”《女科经论》说：“然胞络下系于肾，上通于心。”五行上，心属火，心气下降，肾属水，肾气上升，心肾水火既济，维持两脏生理机能的平衡。《吴医汇讲》云：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升。火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降。”又因心为君火，肾为相火，君相安位，故心肾上下交济。精神上，心藏神，肾藏精，精神互用，正如《类证治裁·内景综要》所说：“神生于气，气生于精，精化气，气化神。”心肾不交是更年期综合征的主要病机之一[6]。绝经前后，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任亏虚，加之心气不能够推动血液的生成与运行，故致绝经；《四圣心源》曰：“坎中之阳，火之根也，坎阳升则上交离位而化火”。心火过旺，加之肾水不能上制心火，即心火盛于上，肾阴亏于下，心肾不交，故心烦失眠、心悸易惊、情志失常；精血衰少，髓海失养，故头晕健忘。

2.2 心与肝王冰注《素问·五脏生成》言：“肝藏血，心行之。”心气充沛，心血充盈，血的生成与运行正常，则肝有所藏；肝藏血充足，其生理功能才能发挥正常，心行血功能亦能正常。心藏神，主宰人的意识、思维等活动，肝主疏泄，调节气机，二者共同维持人体情志活动的正常运行。若功能失调，心血不足，肝不能濡养其自身及其他形体官窍，不荣于肤则出现肌肤瘙痒等不适；肝为经血生成之源，肝血不足则经血乏源，致月经失调；肝无以濡养，疏泄功能失调而致烦躁；《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝血不足，魂无所养，魂不守舍则致失眠、情志失常等。

2.3 心与脾心脾在经络上相互联系，“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上隔，注心中。”其关系主要表现在血液的生成与运行方面。脾为气血生化之源，将水谷精微上输心肺，灌注于心脉而化赤为血；血液的正常运行不仅依赖于心气的推动，亦依赖于脾气的统摄，二者共同作用以维持血液的正常运行，而脾发挥其运化及统摄机能又需要心血的濡养。心气不足，行血无力，影响及脾，脾无力统摄血液，则月经紊乱；心脾两虚，心血不足，心神失养，则易出现眩晕、失眠、心悸等。

2.4 心与肺心肺关系主要体现在气与血上。肺主气，心主血，气推动、温煦、化生和统摄血，血濡养和运载气，二者相互为用，共同维持人体的正常功能。一方面，心主血脉，肺朝百脉，辅心行血，维持血液的正常运行，正如《素问·平人气象论》中所说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动。”另一方面，正如《难经·四难》中所写：“呼出心与肺”，呼吸功能的正常需要心肺共同作用。心肺通过贯心脉行血气、走息道行呼吸之宗气相互联系。若心肺功能失调，血液运行受阻，则出现心悸等不适。

3 从心论治

3.1 月经紊乱《素问·评热病论》曰:“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。”指出了月经紊乱与心密切相关，其亦曰：“今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。”心气充沛，能推动血液运行于胞宫，冲任气血充盛，血海满溢，则月经按时来潮，反之则月经失常。另一方面，女子以血为本，《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心”，血液的生成需要心的“化赤”，若心的功能失调，血无以生，血不足则月经紊乱或停闭。夏桂成教授提出了心-肾-子宫轴理论，强调心在女性月经中发挥的重要作用[7]。于洪娜[8]将112例更年期异常子宫出血患者随机分为对照组和观察组，对照组患者给予炔诺酮片治疗，观察组在此基础上给予葆宫止血颗粒辅助治疗，结果显示，观察组出血时间显著短于对照组，贫血率、反复出血率均显著低于对照组。麦健敏等[9]对85例围绝经期异常子宫出血患者进行疗效观察，对照组给予地屈孕酮治疗，观察组在对照组基础上联合固冲止崩汤治疗，结果显示，观察组治疗后子宫内膜厚度、出血控制时间、出血完全消失时间、月经周期恢复正常时间均低于对照组。

3.2 情志异常现代医学认为，人体的意识、思维、情志是大脑通过感觉器官接受或反应外界事物的表现，中医认为，脑为元神之府，心藏神，故心与神志密切相关。人体意识、思维、情感等活动是在“心神”主导下，五脏共同配合完成的。又因心藏神，所以情志所伤，首伤心神，然后伤及相应脏腑。研究表明，70%以上的围绝经期女性焦虑水平升高，同时超过40%的女性出现抑郁状态[10]。抑郁、焦虑均是心神失调的表现。《类经》云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”心血亏虚，血不养心，心神失养，散而不能藏，则见情志异常。

现有研究认为，抑郁等情志异常与神经递质水平或相关神经通路的功能或结构异常、神经内分泌功能失调、免疫功能下降等多种因素相关，养心安神法能明显改善抑郁症动物行为学等方面的异常，对神经-内分泌-免疫系统有整体调节作用[11]。研究发现，甘麦大枣汤也可提高脑内神经递质的含量和活性，对合并抑郁等有明确疗效[12]。

3.3 失眠研究表明，51%～55%的女性在绝经后期出现失眠症状[13]。《景岳全书·卷十八·不寐》记载：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，其亦曰：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。” 《医效秘传·不得眠》说：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠，热病邪热盛，神不精，故不眠。”心神与睡眠关系密切，心脉亏虚，血不养心，神不守舍而致失眠[14]。

研究发现，首乌藤、酸枣仁具有改善入睡困难及缩短睡眠潜伏期的作用[15]。酸枣仁汤可通过抑制失眠小鼠中脑中缝背核星形胶质细胞和小胶质细胞的表达，达到治疗失眠的作用[16]。陆勇刚[17]对96例更年期失眠患者进行临床疗效观察，对照组予艾司唑仑片，观察者在艾司唑仑片的基础上加服中药汤剂二仙二至合甘麦大枣汤加减，结果显示，观察组患者的睡眠质量、各项中医症状积分、有效率均明显高于对照组。马颖超等[18]将65例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予安神益智针法结合养神安眠汤治疗,对照组口服艾司唑仑片治疗，治疗后及随访结果均显示，治疗组有效率明显优于对照组。肖承悰教授常用二至丸、百合地黄汤、百合知母汤等组成的更欣汤治疗女性更年期失眠症，疗效显著[19]。

3.4 汗出心主血，汗为心之液，卫气为阳，营血为阴，若阴阳失衡、营卫失和，则津液不能内敛而发为汗[20]。正如《类经》所云：“心主血，汗者血之余。”心气不足，失于濡养则无力敛汗，则汗出异常[21]。《医宗必读》言：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗”，“汗”是心将水谷精微濡养全身或将代谢产物排出体内的途径之一，功能失调时，汗液调控失常而致汗出异常[22]。

毛益屏等[23]对60例围绝经期汗症患者进行临床疗效观察，治疗组给予柴胡桂枝龙牡汤治疗,对照组给予谷维素、维生素C咀嚼片、钙尔奇D治疗，结果显示，治疗组主症、次症改善程度及总积分下降幅度均大于对照组。黄宁主任以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗更年期汗证，疗效显著[24]。杨倜[25]采用甘麦大枣汤加减治疗具有潮热汗出症状的更年期女性53例，治愈率为92.45%。沈壹等[26]强调除药物及外用治疗外，还需注意调畅情志，规律饮食，适度运动，以改善“下丘脑-垂体-性腺轴”功能紊乱状态。

4 小结

女性绝经前后出现月经紊乱、情志失常、失眠、汗出等诸多表现均与心密切相关，心主血脉，通过影响血的生成和运行而影响脏腑的濡润，心无法将营养物质“化赤”为血，血不足而无法充盈胞宫，或者心气无力将血液推送至胞宫，胞宫未满而不能溢，故月经紊乱；心气不足，无力敛汗而致汗出异常。心主血脉可进一步影响心藏神，心血不足，无以濡养心神，心神失养，神不守舍，故见情志异常、失眠。但是绝经前后诸证的产生并非独心一脏之作用，而是五脏共同作用的结果。心与肾、肝、脾、肺相互联系，相互影响。心与肾在经络上相互联系，五行上水火既济，精神上相互为用，心肾不交而致病；心与肝通过影响血的生成与运行影响脏腑功能；心与脾亦是通过影响血的生成与运行影响脏腑功能；心与肺主要通过影响气与血影响脏腑功能，正如《王氏医存》中所言：“气血周流则不病，气滞血瘀而致病。”应重视心在本病的发生与发展中的作用，养心、宁心、清心，同时兼顾他脏，标本兼治。