“魄门亦为五脏使”在哮喘诊治中的应用*

孙仕奇，张炜

上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203

支气管哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，据统计，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，患病人数达到4 570万[1]，其临床表现为反复发作的喘息、胸闷和(或)咳嗽等，属于中医“哮”“喘”范畴。哮喘是由外邪引动伏痰，搏击气道而发，病位在肺，又涉及肝脾肾心诸脏。《素问·六节脏象论》曰：“肺者，气之本，魄之处也。”肺与大肠相表里，魄门为大肠的门户，故肺与魄门关系密切。肝主疏泄，脾胃为气机升降的枢纽，肾为气之根，心主神明，魄门的启闭需要气的调摄、神明的主导，故魄门与五脏在生理上息息相关，病理上密切相连。笔者通过对“魄门亦为五脏使”理论的再认识，认为通过调魄门，可以达到安五脏、平哮喘之效。

1 哮喘病因病机

哮喘总属本虚标实之证[2]，缓解期以本虚为主，责之肺、脾、肾；发作期以标实为主，痰为其宿根。

1.1 哮喘与五脏气机《证治汇补·哮病》曰：“因内有壅塞之气，外有非时之感……搏击有声，发为哮病。”武维屏教授也认为，气郁、气逆是哮喘发病的中心环节[3]。肺主宣发卫气，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”若外邪侵袭，卫气被遏，腠理开阖失常，壅阻肺气，肺失宣降，发为哮喘。哮喘虽病位在肺，其他脏腑病变亦可累及肺脏，扰乱肺脏气机[4]。肝主疏泄，调畅一身之气机，肝气郁滞，久郁化火，木火刑金，影响肺脏肃降功能，从而致胸憋胸闷、咳嗽喘息等症。脾胃居中焦，对全身气机的调节起着中轴枢转的作用[5]，《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”可见肝升肺降，水火相济，依赖脾胃转枢气机作用。若脾胃虚弱，影响中焦气机，导致全身气机转枢不利，引发哮喘。《证治心得》曰：“脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘。”肾为气之根，主纳气，可纳摄肺吸入的清气，防止呼吸表浅。《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根……若出纳升降失常，斯喘作焉”。

1.2 哮喘与水液代谢张仲景指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼。”说明痰饮是哮喘反复发作的宿根。痰饮的产生与体内水液代谢失常有关，而水液的代谢则与肺脾肾三脏关系密切[6]。《医宗必读》云：“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所化之气，悉属于肺；转输之脏，以制水生金者，悉属于脾。”肺为华盖，居上焦，通调水道，肺气宣降实现水液的全身运输。肺主皮毛，肺卫功能正常，可温养皮肤，调控腠理开阖，体液代谢正常。脾胃居中焦，共同完成水谷的受纳、腐熟、运输，实现“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”的生理作用。肾居下焦，为主水之脏，集聚于肾的水液在肾的气化作用之下，分清浊两部分，其清者，通过肾中阳气的蒸腾气化作用，又复上归于肺；其浊者，则在肾中阳气的温化推动下，化生成尿液，下输至膀胱[7]。脾肾阳气虚弱，水液不能蒸腾气化，津聚成痰，形成哮喘的宿根。且宿痰留于体内,痰从寒化会伤及脾肾之阳,痰从热化会亏耗肺肾之阴，更加重水液代谢障碍。

2 魄门的含义及功能

2.1 魄门的含义《礼记》云：“魂气归于天，形魄归于地。”说明魄有趋下的特性，魄门居于肠道末端，以通为顺，以降为用[8]。魄门，解释有三：一为肛门，肺藏魄，肺与大肠相表里，肛门乃大肠的尾端，所以叫“魄门”；二为“魄”通“粕”，乃糟粕之意，肛门在大肠末端，传递糟粕，所以叫“魄门”，如清代叶霖《难经正义》云：“魄古与粕通，言食饮至此，精华已去，止存形质糟粕，故曰魄门也。”三为鬼门，即汗孔，《黄帝内经太素·调阴阳》云：“魄，肺之神也。肺主皮毛腠理，人之汗者，皆是肺之魄神所营，因名魄汗。”因此，汗出入之门亦为魄门。

2.2 魄门的功能

2.2.1 调理气机杨勇等[9]认为，魄门不仅指现代解剖学上的器官—肛门，还包含相应的生理和病理概念，其中最重要的一项生理功能是调节气机[10]。张景岳《类经·脏象类》言魄门：“虽诸脏腑糟粕因由其泻，而脏气升降亦赖以调。”说明魄门可以调节五脏气机的升降出入。潘天雄[11]认为，魄门在调理脏腑气机方面起重要作用；魏媛等[12]提出，魄门可以调节气机的升降出入，影响机体“转大气”功能，使周身气机运化正常。魄门排泄糟粕功能正常，肺气的宣降，脾气的运化，肝气的疏泄，肾气的固摄，心神的主宰才能正常。魄门可谓是形体之门，使人体上下内外相互通连，保证气机正常运行。

2.2.2 调节水液代谢张仲景在《伤寒论》中使用承气汤祛除热邪，顾护阴液，提出泻热存阴之法，体现了魄门具有调节水液代谢作用。

对于水停体内的病证，《素问》提出采用“开鬼门”法治疗。鬼门即玄府，又称汗孔[13]，因其为汗液出体之门户，刘完素在《素问玄机原病式》中提出玄府气液理论，认为玄府乃人体“精神、荣卫、血气、津液出人流行之纹理”。丁建国[14]认为，玄府是一身津液升降之枢机，可排泄体内的浊气浊液。王明杰[15]认为，玄府为津液出入之道路门户。谢秀超等[16]认为，玄府通畅则气血津液运行正常，玄府郁闭则气血津液运行失常。故玄府开阖正常，魄门启闭有序，津液才能正常流转。

3 调魄门、安五脏治疗哮喘

3.1 调气机以平喘《易经·系辞》云：“往来不穷谓之通。”“通”是人体各脏腑正常运行和保持平衡的前提[17]，中医治疗肺系疾病非常重视腑气的通畅。

五脏皆可致哮。覃骊兰等[18]用“肝为起病之源，肺为生病之所”概括肝、肺与哮喘发生的关系。李梴《医学入门》首次提出“肝通于肠”理论。对于哮喘患者，在疏肝理气、清肝泻火的同时，加通便类中药，使邪有出路，可起釜底抽薪之效。

泻下之余，还需要适当的“藏”，否则魄门失守，脏气外泄，影响肺藏魄的功能。《伤寒论》第210条言：“夫实则谵语，虚则郑声……直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”治疗大便不通之喘满，当遵《伤寒论》所言：“阳明病……短气，腹满而喘，有潮热者……此大便已硬也，大承气汤主之。”治疗下利不止之气陷短气，当遵《伤寒论》所言：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂下止，脉促者，表未解也，喘而汗出，葛根黄芩黄连汤主之”。

3.2 祛伏痰以治宿根痰饮为哮喘发病的宿根，痰饮形成后藏于窠臼，平时一如常人，待外邪侵袭人体，引动痰饮，痰气交阻气道，发为哮喘。痰饮的形成也影响人体气机的运行，气不行则聚津成痰[19]，故应温肾健脾、燥湿化痰、淡渗水湿。有形之湿邪可用下法使之从魄门出，或用辛散之品使之从鬼门散。

脾为生痰之源，应化湿运脾，以绝痰生。用茯苓、泽泻利水渗湿，半夏、陈皮燥湿化痰；白术、薏苡仁健脾祛湿。肺为储痰之器，应通调水道，助水液布散，用麻黄、杏仁开宣肺气，葶苈子泻肺利水等；肾为主水之脏，若肾阳虚水液不化，聚津成痰，或肾阴虚，煎灼津液，炼津成痰，伏留于肺，形成宿根，治疗以金匮肾气丸、七味都气丸补肾纳气，麦冬、当归滋补肾阴。水走肠间，阻滞气机，可用大黄、枳实等泄水通便以平喘。支饮引起的喘息，可用厚朴大黄汤使湿邪从魄门而出[20]。

中医学将宣肺发汗称作开鬼门，开鬼门是借助轻清辛味药物，开宣腠理，通达肺气[21]。外邪侵袭，腠理受邪，鬼门通利障碍，开阖失常，肺气郁闭，可诱导喘证的发生，所以开鬼门即是利肺气。治疗风寒外袭，痰饮内停的哮喘，小青龙汤为代表方。

4 病案举隅

郭某，女，59岁，2020年6月29日初诊。患者淋雨受风后出现畏寒，气短，偶有胸闷喘鸣，动则尤甚，伴有咳嗽、鼻痒、痰多质稀、小腹胀、大便溏、清稀如水样，日3次，无矢气，胃纳不佳，夜寐尚可，小便正常。舌淡，苔厚腻，脉弦滑。既往支气管哮喘病史10余年。中医诊断：哮喘。治以调魄门、疏风邪、化痰浊兼补脾肾。药物：荆芥9 g，紫菀12 g，款冬花 6 g，天竺子10 g，腊梅花6 g，僵蚕9 g，蝉蜕6 g，黄荆子9 g，胡颓子叶9 g，南沙参15 g，橘红6 g，橘络 3 g，桔梗6 g，辛夷9 g，白芷6 g，大腹皮9 g，莲子肉30 g，白术10 g，女贞子9 g，肉桂3 g。共7剂，每日1剂，水煎服。

2020年7月13日二诊。畏寒除，少有汗出，咳喘平，气短、鼻痒好转，矢气增多，便黏不畅，胃纳好转，小便可，夜寐可，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方加桃仁9 g，炙枇杷叶9 g，炙紫苏子9 g，炒白芍9 g，减辛夷、白芷。共7剂，每日1剂，水煎服。

2020年7月20日三诊。咳喘平，无气短、胸闷，大便日1次，腹胀消，小便可，夜寐安，舌淡，苔薄白，脉弦。仍以上方7剂，服法同前。

按语：患者病久，脾肾两虚，脾不能运化津液，肾不能蒸腾水液，水液聚而成痰，储于肺中，形成宿痰，复感外邪，引动伏痰，发为哮喘。因受风寒湿邪，邪郁在表，卫气被遏，其“肥腠理，司开阖”之功失司，玄府闭，汗液不能外泄，故见无汗。鬼门被遏，上焦气机闭阻，湿邪内侵，中焦气机痞塞，导致全身气机运转失调，魄门“转大气”功能减弱，胸中之气不得运转，壅阻于肺，则见气短、胸闷。肾虚不能纳摄清气，故动则喘甚；湿邪侵及脾胃，中焦枢纽失常，故见腹胀；湿邪犯脾，以致脾运失司，清浊不分，水谷混杂而下发生泄泻；内外湿邪相合，扰乱中焦脾胃，脾不能化精微为气血，反转为痰湿，上干于肺，影响肺的肃降，故见喘咳，痰多质稀；脾不运化，湿浊上泛舌面，则苔厚腻。

治疗应调魄门、安五脏兼补脾肾，通过开鬼门、畅气机、化痰湿，以祛邪平喘。荆芥、辛夷、白芷、僵蚕、蝉蜕等辛散之品开宣腠理，鬼门开，汗液畅，浊气出；紫菀、款冬花降肺气，大腹皮、腊梅花和中气，白术、莲子肉健脾益气固魄门，上药共同作用，使机体上下气机交通，循环往复，魄门“转大气”之功恢复。气行津动，体内湿邪或从汗而解，或从魄门而下，故二诊时见汗出、矢气增多、便黏。莲子肉、女贞子补肾气，肉桂温肾阳，加之白术约魄门之功，藏精微，充脾肾，脾主运化、肾主水液功能恢复正常，津液运行遵循常道。橘红、橘络入肺、肝、脾经，为津中气药，理气、燥湿，气行更助津液流通。二诊时加入桃仁、苏子，不仅化痰湿，也可下气通便，一通百通。全方通过调魄门、畅气机、补脾肾，使邪有出路，斡旋胸中大气，达到利肺气、和中焦、固精微之功，使全身气机运转恢复正常，体内停聚之湿邪从鬼门而出，壅塞之浊气从魄门而泻。

5 小结

“魄门亦为五脏使”揭示了魄门的生理功能与五脏之间的密切关系，笔者通过讨论魄门的功能，从“魄门亦为五脏使”出发，或通过大肠肃降腑气，泻下水液；或通过汗孔宣达肺气，散布津液；或通过调腠理，和营卫，最终达到顺气除痰的目的，为哮喘治疗提供参考。