余江毅辨治肥胖经验*

黄剑，余江毅

1.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏 南京 210000； 2.南京中医药大学，江苏 南京 210000

肥胖是一种多基因遗传的代谢性疾病，与多种疾病相关[1]，可增加糖尿病、高血压、痛风、脂肪性肝病、多囊卵巢综合征等疾病的患病风险，影响远期寿命。我国成年人(≥18岁)超重率为34.3%，肥胖率为16.4%，国民肥胖管理形势不容乐观[2]。当前，肥胖治疗方式可分为药物治疗、手术治疗及非药物治疗等。控制饮食，加强运动，改善生活方式是治疗肥胖的重要治疗手段[3]。如患者通过饮食控制仍未能达标，则建议予药物治疗。中医药治疗肥胖有着独特优势，不仅可以减轻体质量，对改善代谢(降血糖、降血脂、降尿酸)，改善胰岛素抵抗，治疗肥胖相关并发症如代谢性脂肪性肝病等方面也有着良好疗效[4-6]。余江毅教授是江苏省中医院内分泌科学科带头人，江苏省名中医，南京中医药大学教授，从事内分泌及代谢性疾病临床实践与研究30余载，主张从中焦论治肥胖，常以清胃化痰、健脾化痰、健脾补肾、化痰消脂为原则，辨证论治。余教授倡导给予患者个性化方案，综合论治肥胖，提高患者生活质量。现将余教授辨治肥胖经验总结如下，以飨同道。

1 中医病因病机

余教授认为，肥胖的发生与饮食不节、缺乏运动、情志不畅、体质因素等有关，其发病机制与中焦失调密切相关，胃火亢盛、脾虚生痰、肝气郁结为该病的重要病机，而且虚实夹杂始终贯穿发病过程。现代人生活水平提高，饮食不节，加之缺乏运动，喜卧好坐，脾气虚弱，中焦运化不及，水谷精微堆积，成为膏脂，壅塞脾胃，致湿浊内生，痰湿内聚发为肥胖；现代人精神压力大，肝郁化火加之先天禀赋异常，胃热偏盛者，中焦郁热，以致食欲亢进，暴饮暴食，而脾胃运化不及，精微不布，膏脂堆积，而致肥胖。此外，余教授强调肥胖的病机是一个动态演化的过程，蕴含着虚实转化的思想，如先天禀赋异常，胃热偏盛者，长期饮食不节，可损及脾胃，甚至脾病及肾，以致脾肾两虚，或肥胖日久，脾虚为甚，运化失常，湿浊内生，或土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，以致水湿内停，犯溢肌肤，导致肥胖加重，终致虚实夹杂。

1.1 中焦失调为基本病机《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化为血，以奉生身，莫贵于此。”余教授基于中焦理论，认为肥胖病机体现在三个方面，其一是胃火亢盛，《脾胃论》云：“脾胃俱旺，则能食而肥。”脾胃为仓廪之官，脾主运化水谷，胃主受纳腐熟。中焦有火故能食，胃火亢盛则食欲亢进。现代人喜食膏梁辛辣之味，以致胃火亢盛，食欲亢进，暴饮暴食，并逐渐出现宿食内停，脂膏逐渐停聚在腹部，遂见腹型肥胖。

其二是脾气虚弱，正如《素问·阴阳应象大论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”脾为后天之本，脾对于水谷精微的转输运化具有重要的作用。肥胖发展中，因素体脾虚、饮食不当或情志不遂致脾不健运，中焦之升清降浊功能失常，则水谷精微失于转输，聚而成痰湿，终致肥胖。其次，《仁斋直指方·火湿分治论》言：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿。”肥人脾气虚在肥胖进程中亦是一个重要因素，肥人因脾虚则水湿不化或嗜食肥甘，脾不健运而酿生湿浊，因湿化痰，因痰而愈肥是一个重要的过程。

余教授辨治内分泌疾病时，尤为重视“气机”，其认为中焦气机失和，尤其是肝气失于疏泄是肥胖发病的重要因素之一[7]，正如《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”升降出入是人体气机运动的基本形式，在人体正常的生命活动中发挥着重要的作用。唐宗海在《血证论》中云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”中焦升清降浊仰仗于肝之疏泄来维持，若情志不遂，肝气郁结，失于疏泄，肝病及脾，则导致中焦气机逆乱，以致清不升、浊不降，水谷精微失于转化，聚而成痰，发为肥胖。若气郁日久，化而为火，横逆犯脾，则使胃火益盛，脾升愈弱，则治肥胖愈难。

1.2 虚实夹杂是重要病机特征余教授认为，虚实夹杂是肥胖的重要病机特征，肥胖日久，脾气已亏虚，使脾不能散精，不能转输水谷精微，谷气流浊。胃气不降，则六腑不通，食积化为膏浊之气，流注于三焦、肌肤、膏肓、血脉、经络。正如《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“百病皆由脾胃衰而生也”。肥胖日久，必及肾脏，常致肾气亏损，肾主水，主蒸腾水汽，合前后二阴。肾主气化，可将水谷精微进一步转化为精血，同时将多余的水液、痰湿、食积等通过前后二阴排泄而出。脾肾亏虚，可表现为形体肥胖，少气易倦，腰酸耳鸣，身体困重，大便稀溏，小便清长。痰湿日久入络，阻滞气机运行，则瘀血内停，痰瘀互结，脂膏入血，则容易出现络脉瘀阻。余教授指出，肥胖病久，易变生他病，引起消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀等疾病。

2 把握病机，辨证论治

余教授认为，肥胖的主要病位在脾胃，发病与心、肝等脏相关，其病机复杂，常有湿、热、痰、浊等多种病理产物及虚实夹杂的病机特征，因此，常采用辨病位、辨病理因素、辨体质等多种方法相合，运用多种治法治疗，同时根据病机各有侧重。余教授认为，肥胖的病机为中焦失调，体现在胃火亢盛、脾气虚弱、肝气失于疏泄及虚实夹杂四个方面，临床治疗时常以清胃泻热、疏肝解郁、行气健脾、化痰利湿、祛瘀泻浊为基本治法。

2.1 清胃泻热，疏肝解郁余教授认为，情志不遂，郁而化热，横逆犯胃，或先天脾胃亢盛，或平素偏食辛辣炙煿之品，是患者胃火亢盛发为肥胖的重要原因。正如《脾胃论》谓：“脾胃俱旺，则能食而肥”，腐熟功能亢进，热能消谷，故患者消食易饥，膏脂囤积，发为肥胖。故应考虑其体质与所受社会生活的影响，主张因人制宜，常用自拟清胃方加减，药物组成有黄连、柴胡、炒川楝子、知母、麦冬、生地黄、甘草。方中黄连泄胃热，柴胡、川楝子疏肝行气兼清中焦郁热，知母、麦冬、地黄清胃热并养胃阴，甘草调和诸药，全方取清胃热、养胃阴、疏肝、清中焦郁热之效。余教授强调治肝郁胃热而能食者，只知清泄胃热，犹如扬汤止沸，渴而穿井，其主张釜底抽薪，批郤导窾，临床常加入夏枯草、赤芍、菊花、决明子等疏肝凉肝，使气行则热消，气行则痰消，中焦气机条畅，脾胃守常。

2.2 行气健脾，化痰利湿清热余教授认为，中焦脾病气虚常与痰湿困阻密切相关。脾主运化水湿，脾虚则水湿不运而困于脾，又反而影响脾之运化。脾为湿困，则更进一步阻碍了脾之转输运化功能，如湿邪日增而脾气益虚，最终的病机特征是虚实夹杂。脾虚日久，水饮停聚则化为痰，如《丹溪心法》言：“肥人多虚，肥人多痰多湿。”临证时，余教授主张应根据湿、痰与脾之间的相互关系，分清脾虚与痰湿的轻重、主次，才能正确辨证选方。当脾虚较轻、痰湿热较盛时，余教授常用自拟消脂方加减，药物组成有法半夏、陈皮、茯苓、泽兰、藿香、生薏苡仁、玉米须、荷叶、黄连。方中法半夏、陈皮取燥湿化痰之效，同用泽兰、藿香芳香醒脾，兼以黄连清中焦之热，重用茯苓、生薏苡仁、玉米须、荷叶引湿热下行，全方共起化痰清热、健脾利湿功效。此外，余教授认为，当脾虚为重、痰湿较轻时，常加入炒白术、山药、炙甘草等药物加强化湿健脾之效。余教授认为，若脾虚为本，在化痰清热需固护中焦气机升降，正如《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺；更不治痰而补脾，脾得健运，而痰自化矣”，其主张在健运脾胃的同时，配合厚朴、枳实、旋覆花以获通降胃气，通腑化痰之功。

2.3 补虚削实，益火补土余教授认为，肥胖日久，耗气伤阳，中焦脾阳久虚，损及肾阳，肾火不炎上，终致脾肾阳虚。正如《景岳全书》言：“五脏之病虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，固痰之化，无不在脾，而痰之本，无不在肾。”脾肾两虚愈久，痰湿愈聚，则肥胖难治。同时，痰湿无脾肾所制，《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”此外，痰湿随气血升降，易乱气机，血行郁滞，导致诸多变证，余教授认为，此时肥胖患者脾肾两虚，浊邪为患，容易导致临床诸多变证，方用自拟温肾方加减，药物组成：盐杜仲、淫羊藿、白术、山药、猫爪草、陈皮、牛膝、槲寄生。方中盐杜仲、淫羊藿温肾助阳，加用山药、白术亦能温阳健脾；猫爪草、陈皮化痰浊；牛膝、槲寄生补肾兼能祛浊，全方取温补中焦之脾阳、下焦之肾阳，兼以化痰祛瘀，以取补虚削实之效。

2.4 三因制宜三因制宜是中医整体观念的重要体现，余教授临证时常注重因人、因时、因地施治。其认为肥胖与个人体质密切相关[8]，正如《灵枢·天年》所提及的“人之始生，以母为基，以父为楯。”肥胖父母精血遗传，造成子代肥胖的概率会普遍提高。《黄帝内经》认为肥胖之人分为三种类型，分别为膏人、脂人、肉人。因此，余教授认为，肥人各有特点，治疗时侧重不同。“膏者多气，多气者，热。”膏人气偏盛，膏人痰湿则易从热而化，故治疗上余教授常用黄连、竹茹之品以化痰清热。脂人的耐力较差，以虚胖为主，多以虚实错杂为表现，余教授常用牛膝、猫爪草药对以取补虚去实之效。肉人血有余，肌肉壮实、筋骨坚盛，平时活动量大，常见于运动员、体力劳动者，选方用药时，余教授注重用药平和，常用淡渗利湿、清利痰浊之品，如猪苓、薏苡仁、芡实等。

有研究表明，中国成年人肥胖发病具有明显的地域性。具体而言，在京津冀都市区(河北、北京、天津)、新疆西北部和黑龙江省最北端地区肥胖发病率最高，而南部省份发病率较低[9]。中医学认为，我国西部地区与北方地区“其民陵居而多风，水土刚强”“其地高陵居，风寒冰冽”，导致人们普遍华食而脂肥。因此，余教授认为，应根据地域的不同，兼顾其体质，嘱患者依据地区饮食不同，注重膳食合理搭配。

余教授认为，辨治肥胖时，应注重因时制宜，顺应天时，针对肥胖病机特点，动态调整用药，可提高临床疗效。如针对情志不遂的肥胖患者，在春三月万物生发时，当养其肝，治疗当应天顺人，畅其情志，调和肝脾，以调中焦气机升降，推动气血运行，以助痰消浊散。处方时可加入归肝经的药物，如决明子、青皮、郁金、香附、佛手之品。余教授认为，肥胖患者体质、地域及发病时节均有差异，应综合论治，力求取得最佳治疗效果。

2.5 衷中参西，发挥中医药特色优势余教授认为，治疗肥胖时应注意中西结合，各取所长，中医药治疗肥胖具有独特优势，治疗肥胖方案中采用中医药适宜技术，如针灸、埋线、推拿、中药熏蒸、拔罐、耳穴压豆等治疗措施[10-13]。同时，其强调将现代药理学研究成果融入到选方用药中，将有明确降血脂、降血糖、减轻体质量及改善胰岛素抵抗等药理作用的中药、中成药加入肥胖综合治疗方案当中，如加入泽泻、神曲、山楂以降血脂[14]，予五味子、当飞利肝片治疗代谢性脂肪性肝病[15-16]，加土茯苓、萆薢以降尿酸[17-18]。此外，余教授认为，应当注重现代医学的研究成果，对于肥胖患者有明显益处的药物，不应视若无睹，墨守成规，应做到以患者为中心，发挥中西医结合的优势。例如，奥利司他、胰高血糖素样肽-1受体激动剂等药物在减轻体质量、改善胰岛素抵抗、改善心血管危险因素等方面具有明显优势[19-20]，但不能完全改善患者症状，此时结合中医药可明显提高临床疗效。

3 典型病案

王某，男，35岁，职员，2021年5月17日初诊，主诉：肥胖10余年。患者诉10年前参加工作后无明显诱因出现体质量进行性增加，未行诊治。刻诊症见：身重不爽，倦怠乏力，夜寐多梦，嘈杂吞酸，平素嗜食肥甘厚味，小便黄，大便溏，每日一行。查体:形体肥胖，身高182 cm，体质量122 kg，体质量指数:36.8 kg·m-2。舌红、舌体胖大、舌边有齿痕、苔黄厚腻，脉滑。实验室检查：肝功能：天冬氨酸氨基转移酶25 U·L-1，丙氨酸氨基转移酶50 U·L-1，碱性磷酸酶93 U·L-1，γ-谷氨酰基转移酶91 U·L-1，血尿酸587 μmol·L-1，血糖、血压正常及肌酐无异常。中医诊断：肥胖病(痰湿中阻夹热证)。西医诊断：①肥胖症；②脂肪性肝病；③高尿酸血症。治则：化痰利湿、健脾涤浊。予法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，泽兰10 g，藿香15 g，生薏苡仁20 g，玉米须20 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，荷叶20 g，黄连6 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，早晚两次水煎后温服。嘱患者节制饮食，适量运动，调畅情志。

2021年6月11日二诊，患者体质量下降7 kg，身重不爽、倦怠乏力较前缓解，夜间梦多，小便黄，大便溏，舌红、舌体胖大、边有齿痕、苔黄腻，脉滑。继服上方，并加用酸枣仁15 g，合欢皮15 g，改善睡眠，14剂。嘱患者继续当前治疗。

2021年7月12日三诊，患者体质量下降6 kg余，自觉夜寐安和，时有腹胀，矢气较多，小便调，大便不成形，日行一次，舌质淡红、舌体胖大、齿痕稍减、苔薄黄腻，脉滑。前方中加入常用药对麸炒枳实、瓜蒌皮各10 g，行气化痰，14剂，日1剂，并鼓励患者加强锻炼。

2021年9月13日四诊，患者体质量下降 4.7 kg，自觉乏力不显，偶有口干口苦，夜寐安，二便调，舌质淡红，苔薄腻，脉滑。复查肝功能：天冬氨酸氨基转移酶14 U·L-1，丙氨酸氨基转移酶24 U·L-1，碱性磷酸酶88 U·L-1，γ-谷氨酰基转移酶44 U·L-1，血尿酸396 μmol·L-1。前方加入芦根10 g，生津止渴并引热下行，14剂，日1剂。继予上述治疗，嘱患者坚持门诊随诊。

按：本例患者为常见的肥胖，以体质量进行性增加为主要临床表现。该患者因工作压力大，加之平素嗜食肥甘，胃强脾弱，以致中焦痰湿困阻，脾为湿困，脾失健运，精微输布失常，郁而为痰，发为形体肥胖。又痰湿困阻阳气，则身重不爽，倦态乏力，舌红、舌体胖大、舌边有齿痕、苔白厚腻，脉弦滑。治疗方面，以化痰祛湿，健脾涤浊。余教授用自拟消脂方加减治疗，以法半夏、陈皮燥湿化痰，泽兰、藿香醒脾升清并能化痰，黄连祛将成之热，茯苓、生薏苡仁、玉米须淡渗利湿，通利下焦，甘草调和药性，荷叶、土茯苓、萆薢加强升清阳、降浊阴的作用，诸药共起行气健脾、化痰利湿、通利三焦之效。二诊，患者症状减轻，证药得当，但仍倦怠乏力，夜寐梦多，为脾虚痰热盛也，余教授加入常用药对酸枣仁、合欢皮各15 g，取其安神助眠之功效。三诊时，患者诉时有腹胀，矢气较多，余症见轻，余教授遂加常用药对麸炒枳实、瓜蒌皮各10 g以行气化痰，改善腹胀症状，并观后效。四诊患者诉偶有口干口苦，余教授结合三诊症状，指出此时热势较盛，遂加入芦根清热生津。余教授认为，该患者工作繁重，精神压力大，应注意调畅情志，注重饮食均衡，嘱患者加强锻炼，调整生活作息，以收良效。

4 结语

余教授认为，肥胖病发生与过食肥甘、先天禀赋、情志异常、地域等多种因素有关，病机演化为胃火亢盛，脾虚痰湿，脾肾皆虚兼有浊、瘀，虚实夹杂贯穿始终，因此在治疗上，强调辨病位、辨病理因素、辨体质等多种方法相合，运用多种治法治疗，主张从中焦论治，分别予清胃化痰、健脾化痰、活血通络，健脾补肾、化痰消脂，通利三焦等治法。除此之外，余教授注重三因制宜，强调综合论治，整体考虑，以患者为中心的理念。余教授抓住了肥胖病的病机核心，吸纳经典精华，集采众家之长，辨证用药细致入微，其学术思想不仅丰富了肥胖病的临床辨证思路，对临床治疗也有一定的指导意义。