胡国华从血论治不孕症经验*

陈建凤，黄彩梅，胡国华

1.上海市长宁区妇幼保健院，上海 200050； 2.上海市中医医院，上海 200070

不孕症是一种生育障碍状态，可由多种病因导致，女方因素一般包括排卵障碍、输卵管阻塞或通而不畅、内膜息肉、宫颈炎症或阴道畸形等[1]。在我国，不孕症的发生率为7%～10%。虽然，目前西医的辅助生殖技术在飞速发展，但是其也有较多弊端，譬如伦理、促使卵巢过度刺激、种植后胚胎仍不能存活、经济成本等。江南海派朱氏妇科，素有“三世传承百年，悬壶一甲春秋”的美誉，其传承人胡国华教授，为全国中医妇科名师、全国名老中医药专家学术传承(第五批、第六批、第七批)指导老师。胡教授治疗疾病重视病机探索，认为女子诸疾皆以气血为因，血不和则经不调，故求孕必先调经。笔者有幸跟师数年，在不孕症治疗思路上略有收获，现将所学归纳成文，以与同道共同分享。

1 精血并重，治疗卵巢功能不全型不孕症

卵巢功能不全，既影响优势卵泡发育，又因为雌孕激素作用而影响子宫内膜的生长，使子宫内膜偏薄。子宫内膜在胚胎着床和妊娠过程中具有关键作用，胚胎成功种植既需要适当厚度的内膜，同时也需要丰富血液供应[2]。对于薄型子宫内膜目前还没有明确的定义，一般认为是指在排卵后6～8 d经超声检查显示，子宫内膜厚度<8 mm[3]。薄型子宫内膜多与人工流产、宫腔感染、药物、炎症、子宫血流动力及性激素分泌水平等因素相关[4]。《素问·调经论》中有述：“人之所有者，血与气耳。”《傅青主女科》中论述：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”。

胞宫以血为本，精血充足，才能有正常的行经和孕育功能[5]。胡教授认为，肾藏精，精生髓，血之源头在于肾，只有肾精充足，气血充沛，才能胞宫血流丰富，卵巢功能正常，子宫内膜得精微物质滋润濡养后利于受精卵的种植。因此，治疗卵巢功能不全型不孕症，胡教授滋肾填精、益气养血并重，以期卵泡发育、内膜增长。在处方用药时，胡教授在参芪四物汤的基础上加入活血通络的赤芍、鸡血藤，使补而不滞；女贞子、桑椹、墨旱莲、续断、杜仲、肉苁蓉、菟丝子、黄精作为对药配伍使用滋肾益精，既取参芪四物汤益气养血之性，又使肾精充盛，同时胡教授强调必需使用活血通络药，避免滋补过度而使药性黏滞。

2 凉血清经，治疗输卵管炎性不孕症

在古籍中对于输卵管炎性不孕症并无具体病名记载，但《石室秘录》中描述的“任督之间，倘有疝瘕之症，则精不能施，因外有所障也”可以认为是对炎症性输卵管疾病的病因分析。现代医学将输卵管性不孕症归纳在“癥瘕”“腹痛”等范畴。输卵管性不孕症主要表现为先天性输卵管畸形、输卵管不通及输卵管通而欠畅。对于输卵管畸形，必要时仍需手术治疗。胡教授认为炎症刺激、输卵管手术等原因均会影响输卵管的通畅程度。除此以外，胡教授更提出输卵管中绒毛的推动力在促进卵子顺利通过输卵管时也十分重要，而热扰胞宫、湿热互结是造成输卵管炎症的主要病因。《校注妇人良方·求嗣门》云：“窃谓妇人之不孕……或气旺血衰，或血中伏热……”《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“女子不孕之故，由伤其冲任也……若为三因之邪……或因胞寒、胞热，不能摄精成孕，或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”如湿热内侵，湿性黏滞，会影响纤毛的蠕动，阻碍冲任脉络，热扰胞宫，胞宫阴阳失调，也难以成孕。

因此，在江南何氏妇科将输卵管炎性不孕症归因于“肾虚”为本、“血瘀”为标的基础上[6]，胡教授在治疗输卵管炎性不孕症时另用凉血清经、清热除湿的方法，方中多采用败酱草、紫花地丁、红藤、薏苡仁联合使用。有文献[7]归纳总结了败酱草在盆腔、输卵管炎症等妇科疾病中的应用，现代药理也同时证明败酱草、红藤等药物具有抗炎排脓作用[8-9]。胡教授提出湿热易生包块、结节，方中会重用薏苡仁30 g以消痰散结。此外，胡教授也喜多用鸡血藤、络石藤、桑枝等藤蔓类药材，以形通络，保证输卵管的通畅。

3 化痰活血，治疗排卵障碍型不孕症

排卵障碍已成为不孕症的主要原因，有统计其比例约为40%[10-11]。西医对排卵障碍性不孕症的治疗多用来曲唑，但是来曲唑治疗因长期服药后易增加并发症、妊娠成功率低等原因，使得临床应用多有受限[12]，而且如果促排卵方案运用不当，容易出现卵巢过度刺激综合征、未破裂卵泡黄素化综合征、子宫内膜容受性不良、多胎妊娠等情况，甚至影响生殖健康[13]。肾主生殖，因此现代很多医家治疗排卵障碍性不孕多从补肾入手。胡教授常引用《医宗金鉴·妇科心法要诀》中所云“因宿血积于胞中，新血不能成孕”观点，提出血瘀在疾病治疗中的重要性。血瘀是贯穿在排卵障碍型不孕症中的一条重要病机，其形成有多方面的因素，他既是病理产物，又是致病因素[14]。血瘀形成后会使脏腑经脉壅涩，邪气侵入胞宫，又阻碍水湿代谢，湿聚成痰，成为痰滞，痰凝阻碍卵巢中优势卵泡的排出，使小卵泡聚集，从而发为多囊卵巢综合征等疾病。研究报道的237例PCOS患者中，血瘀痰湿型有82例，占比34.60%[15]。

治疗排卵障碍型不孕症血瘀痰凝证时，胡教授多用赤芍、牡丹皮、夏枯草、石菖蒲、白芥子、胆南星等。赤芍与牡丹皮均能活血化瘀，且两药配伍使用能促进有效成分的溶出，协同增强化瘀的功效[16]。夏枯草、白芥子和胆南星用于方药中，能燥湿化痰，利气机，通经络。但是因白芥子易引起胃肠道刺激，所以用量不宜过大，胡教授一般药量用在10 g左右，并且会叮嘱患者必需配合运动，服方同时也需减脂减重。在排卵期时胡教授会再加入石菖蒲配伍石楠叶，或共用鹿角霜，既取燥湿之效，又能促进优势卵泡发育圆润。

4 破血理气，治疗子宫内膜息肉型不孕症

子宫内膜息肉与不孕症有直接的关系[17]。子宫内膜息肉使宫腔内占位，其会影响精卵结合体与子宫内膜的接触，也会影响精子的运输，干扰内膜蜕化脱落[18]。中医将内膜息肉归属于癥瘕的范畴。《黄帝内经》中也有描述称之为“留血”“恶血”等。胡教授认为，现代生活节奏快，工作压力大，饮食不规律，作息较晚，部分女性又因长期求子未果，易出现肝气郁结，气滞血阻，气血瘀结于胞宫冲任，积结日久形成内膜息肉。而对于部分小于 1 cm 的子宫内膜息肉可以选择期待治疗，其可能会因体内性激素水平的变化发生周期性改变而随月经脱落[19-20]。

胡教授在治疗子宫内膜息肉时会加强攻伐力度，惯用莪术、三棱、刘寄奴、川芎、牡蛎、石见穿等破血逐瘀药。破血化瘀的同时也需要加入橘核、橘络、枳壳、香附、佛手等疏肝理气药物，注重肝气的疏通，以免新瘀再生。或彩超中仅见子宫内膜回声异常，虽当下还未有内膜息肉病变，胡教授也会在汤药中加入紫草、苍术、浙贝母三药未病先防。

5 温肾止血，治疗黄体功能不足型不孕症

黄体期孕酮分泌不足或持续时间过短，可能会出现因分泌期子宫发育不良而影响受精卵的种植和发育[21]。黄体功能不足多与卵泡刺激素、黄体生成素、雌孕激素受体缺乏及免疫功能紊乱等有关[22]。由于黄体来自于卵泡，卵泡生长欠佳，排卵前卵泡最大直径<17 mm是导致不孕症发生的重要原因[23]。《傅青主女科》中有述：“妇人受孕，本于肾气旺也。”胡教授常说，肾气旺盛，肾阳充足，卵泡张力增加，冲任固摄正常。反则，肾中阳气失于固摄温煦作用，则冲脉失固，既会经血不固而阴道出血淋漓不净，又会影响优势卵泡的发育，使排卵前优势卵泡萎缩而导致不孕症的发生。

因此，求孕必先调经，经调则胎孕乃成。若经血淋漓不净，胡教授反复强调切不可随意使用止血药，应着重证型辨识，分清寒热虚实。对于因阳虚致经不能净者，胡教授善在炮姜、艾叶、茜草等温经止血的中药中再加入温肾暖宫药物，如鹿角霜、覆盆子、巴戟天、肉苁蓉、益智仁配伍使用以摄精暖宫调冲。若阳气久虚，会用艾叶、桂枝配伍治疗。部分患者阳虚较甚、卵泡难以发育，再每日加入紫河车粉3 g冲服入汤剂。

6 典型病案

患者，女，35岁，孕1产0，2019年3月生化妊娠。现因正常性生活未避孕不孕1年余而就诊。来诊时诉月经周期37天，6日净，经量中，痛经(+/-)，平素无异常阴道出血，丈夫精液检查均正常。相关实验室检查：输卵管造影示：双侧输卵管通而欠畅。性激素无异常；阴道超声(月经第6天)：子宫质地欠均匀(小肌瘤可能)，子宫内膜双层厚度6.9 mm，内部回声欠均匀。现症：情绪欠畅，乏力，畏寒腰酸，带下量多色白，胃纳欠馨，大便软，小便畅，夜寐梦扰时作。舌暗红苔薄白腻，脉沉细弦。西医诊断：不孕症，子宫内膜增生可能，子宫肌瘤；中医诊断：不孕症(肝郁脾虚、癥瘕积聚证)。治法：疏肝健脾、消癥散瘀、调冲助孕。一诊方药：生黄芪15 g，太子参15 g，炒白术12 g，白茯苓12 g，鸡血藤15 g，络石藤15 g，川芎9 g，莪术9 g，橘核9 g，橘络6 g，炒薏苡仁18 g，生麦芽12 g，远志 12 g。14剂，每日1剂，煎汁 400 mL，早晚各 200 mL 温服。嘱基础体温(basal body temperature,BBT)监测，调畅情志，适当锻炼。

二诊时自测BBT未见升温，舌暗红苔薄白，脉细弦。在一诊方基础上加入石菖蒲12 g，石楠叶 12 g，刘寄奴9 g。三诊：BBT爬坡式上升，高温第12天，测血HCG阴性，舌暗红苔薄白，脉细代弦。处方：二诊方去石菖蒲、石楠叶、橘络，加三棱9 g，紫草15 g，牡蛎15 g以破血逐瘀，共7剂。四诊：月经来潮，夹较多瘀血块，上月BBT双相爬坡式，高温13天，舌淡红苔薄白，脉细带弦。处方：生黄芪15 g，太子参15 g，熟地黄12 g，鸡血藤15 g，络石藤15 g，川芎9 g，莪术9 g，刘寄奴9 g，橘核9 g，炒薏苡仁 18 g，鸡血藤15 g，络石藤15 g，石菖蒲12 g，石楠叶12 g，鹿角霜15 g，覆盆子9 g，女贞子12 g，桑椹 12 g，佛手6 g，共14剂。五诊：B超监测到排卵时子宫内膜厚度8.5 mm，内部回声尚均匀，左侧卵巢内优势卵泡大小约21 mm×21 mm×19 mm，现BBT升温第6天。舌淡红苔薄白，脉细。处方：生黄芪12 g，太子参12 g，生地黄9 g，熟地黄9 g，炒白术 12 g，白茯苓12 g，杜仲9 g，续断9 g，女贞子12 g，桑椹12 g，川芎9 g，茯神15 g，佛手9 g，共7剂。六诊：月经到期未转，测血HCG：51 IU·L-1，后随访B超见宫内早孕。后续随访至孕3个月，胎儿NT检查均正常。

按语：该患者生化妊娠后、长期求子无果，病史询问时告知常梦中多因子嗣与丈夫争吵。长期试孕失败而肝气郁结明显，肝气郁阻后易影响气机代谢，使血瘀内结于冲任胞宫，如《寿世保元·血气论》中载：“气有一息不运，血有一息不行。”血瘀日久，使胞脉不畅，既会影响卵子的排出，又暗生癥瘕，成为肌瘤、息肉等，故难以成孕。胡教授调治不孕症注重病因病机分析，重审证，而非一味补肾助阳求孕。该患者病在情志，故初诊时以疏肝健脾为主，不急于温肾暖宫，因若气血不畅，即使予以滋补也是无效。一诊时B超见内膜回声欠均匀，经血方净不可攻伐太过以免损伤正气，故理气同时只加入了莪术、橘核、川芎等破血逐瘀品，同时薏苡仁健脾消痰、远志化痰安神，全方以理气疏肝化瘀、健脾安神为主。二诊时因在排卵前，此时气血仍未通畅，故稍加石菖蒲、石楠叶促排。三诊汤剂于经期服用，转经即为内膜脱落，全方需破血逐瘀，以免出现《傅青主女科》重所述“疝瘕碍胞胎而外障，则胞胎必缩于疝瘕之内，往往精施而不能受”的情况。经净后四诊，此时瘀血已去，气机渐畅，临近排卵，氤氲之时，故方中破瘀通络、肾中阴阳双补、养血调冲兼顾，排卵前后“消”“补”兼施。随即五诊时为黄体期，需平补气血阴阳、安神定志，独留川芎理气活血，改善内膜环境，最终喜获佳音。

7 小结

不孕症是个世界性难题，其病因复杂，男女双方因素均会影响，其中女方因素占60%[24]。目前西医治疗不孕症多以促排、人工受精或试管为主，不过这些治疗方式各有弊端。中医普遍认为肾藏精，主生殖，因此在不孕症的治疗中多以补肾为基本法则。在《周易》中记载的“女三岁不孕”中首次提出了不孕症的病名和年线界定。张景岳在《妇人规》中强调“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜”，也提出“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”等观点。女子以血为本，胡教授在先人认知的基础上通过自己数十年的临床经验，总结出了女性不孕症的治疗需从“血”论治，针对不同的病因采取以“精血并重、凉血清经、化痰活血、破血理气、温肾止血”为主的“养血”“凉血”“活血”“破血”“止血”方法，并且在具体的处方中还会强调用药的特性特点，药物的配伍以及用药时机。同时，胡教授还总结出西医[25]常见的如盆腔因素、排卵障碍、内分泌失调等女性不孕症病因所属的主要中医证型，这些经验对提高不孕症患者受孕成功率疗效显著。胡教授认为不孕症的治疗需中西共同参与，中医的治疗也需要采用基础体温监测、阴道超声下优势卵泡监测等方式，对于一些输卵管阻塞、生殖道畸形等问题建议现代西医手术治疗后继续中药促排、通管。更重要的一点是不孕症患者多情绪不畅，胡教授定会仔细倾听，精神疏导及安慰支持，常建议配合运动。胡教授十分重视每一味汤剂中理气开郁药物的应用，强调“疏其气血，令其条达”才能“致平和”的重要性。胡教授用药精简，从“血”辨证，证、病结合治疗，处方中气血补而不滞，又益肾填精，肾中阴阳平衡，水湿代谢通畅，故经水如期，育麟得望。