中医药防治艾滋病合并代谢类疾病研究探讨*

赵少英，许前磊，张淼，马素娜，李青雅，桑锋

1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 4.河南省病毒性疾病中医药防治重点实验室，河南 郑州 450008

随着艾滋病研究的不断深入，尤其在艾滋病治疗领域防治策略不断优化，艾滋病防治水平不断提升，艾滋病的疾病性质从重大致死传染性疾病逐渐演变为可控可治的慢性感染性疾病。前期临床研究[1]证实中医药治疗艾滋病在患者改善临床症状、调节免疫功能、提高生存质量方面具有明显的疗效。后高效抗反转录病毒治疗(highly active anti-retroviral therapy，HAART)时期[2]中医药防治艾滋病临床防治重点如何定位是艾滋病科研工作者亟待解决的问题。

随着艾滋病患者生存期不断延长，艾滋病合并慢性病如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、肿瘤等比例不断增加，成为后HAART时期研究热点。而艾滋病合并代谢类疾病又是临床常见的慢性病之一，开展艾滋病合并代谢类疾病的相关研究对于艾滋病防控具有重要的临床意义。

1 艾滋病合并代谢类疾病研究现状

艾滋病合并代谢类疾病涵盖了人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)直接对机体代谢功能的影响[3]、HAART药物造成相关代谢类疾病[4-5]及HIV造成机体免疫功能损伤合并机会性感染[6]继发代谢类疾病等多个方面，严重影响HAART临床推广应用及艾滋病患者的生存质量和生存期。艾滋病合并代谢类疾病临床常见如脂肪异常分布、代谢综合征、骨代谢异常等。

1.1 HAART后脂肪异常分布HAART后脂肪异常分布是艾滋病患者抗病毒治疗常见的不良反应之一，主要见于皮下脂肪减少、向心性脂肪堆积[7]。相关文献报道[8]结果显示在接受抗病毒治疗一年以上的患者中，大约有50%的患者出现脂肪异常分布，其中蛋白酶抑制剂和核苷类反转录酶抑制剂(司他夫定)临床影响更为明显。夏玉朝等[9]对114例抗病毒治疗引起脂肪营养不良综合症患者回顾性分析，结果显示出现脂肪萎缩43例(37.72%)、脂肪增生18例(15.79%)，且与治疗药物、感染时间、治疗时间等因素相关。蒋安然等[10]对脂肪营养不良对接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病患者生活质量的影响研究结果显示，脂肪营养不良是影响接受抗逆转录病毒治疗艾滋病患者生活质量的独立危险因素。

临床治疗脂肪异常分布的有效方法是更换抗病毒药物，但部分患者更换后仍难以恢复到正常状态，缺乏有效的治疗药物[11]，给患者带来沉重的心理负担，从而影响患者服药依从性，严重影响HAART治疗效果，同时增加了心血管并发症风险。

1.2 艾滋病合并代谢综合征代谢综合征(metabolic syndrome，MS)包括高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白、高血压、高血糖、胰岛素抵抗以及腹型肥胖等代谢相关的临床表现，相关研究结果显示HIV感染者MS 的发病率为 7%～45%[12]。在抗病毒治疗前部分患者已经存在血脂血糖异常，随着蛋白酶抑制剂在HAART方案中的推广[13]，艾滋病合并代谢综合征越来越多的受到医务人员的重视。

临床上医家们针对艾滋病抗病毒治疗前后血脂、血糖异常及其发生危险因素进行了大量研究。何盛华等[14]对中青年男性HIV/AIDS患者初始抗反转录病毒治疗前后血脂变化及影响因素分析，结果显示HIV/AIDS患者治疗前后血脂谱存在异常，年龄、身体质量指数是血脂异常的危险因素。刘敏等[15]通过对依非韦伦和洛匹那韦/利托那韦对成人艾滋病患者血脂水平影响的对比研究，结果显示依非韦伦、洛匹那韦/利托那韦治疗对艾滋病患者的血脂水平均有影响，洛匹那韦/利托那韦导致的血脂总体异常率高于依非韦伦。张学祥等[16]通过对35例艾滋病患者高效联合抗反转录病毒治疗后血脂代谢及颈动脉中层厚度的回顾性调查研究，结果显示HAART治疗艾滋病患者与血脂代谢异常及部分心血管并发症相关。王延雪等[17]对初治人类免疫缺陷病毒感染者合并代谢综合征及心血管病风险状况分析，结果显示年龄与身体质量指数与初治HIV感染者代谢综合征风险有关，HAART治疗前需评估相关危险因素，密切监测并控制患者代谢紊乱及心血管疾病。张红燕等[18]对联合抗反转录病毒(combination antiretroviral，cARV)治疗对人类免疫缺陷病毒感染及艾滋病人群糖代谢影响研究，发现随着cARV治疗服药时间的延长累计糖尿病发生率逐年增加，D4T、基线血糖异常是影响糖尿病发生的危险因素。

在针对艾滋病合并代谢综合症西医临床治疗方面与单纯代谢综合征治疗手段类似，如孙成太等[19]应用拉米夫定结合辛伐他汀对艾滋病合并脂肪肝患者脂质代谢紊乱的临床研究，结果显示可纠正患者脂质代谢紊乱。关于艾滋病抗病毒治疗联合降脂、降糖治疗协同增效或拮抗减效的关联变化有待进一步深入研究。

1.3 艾滋病合并骨代谢异常艾滋病合并骨代谢异常是艾滋病常见合并症之一，相关研究显示[20]艾滋病患者骨质减少或骨质疏松发生率是非艾滋病患者的3倍，其发生原因与抗病毒药物的使用及艾滋病病毒本身等多方面的影响有关。王炬峰等[21]通过对高效抗逆转录病毒治疗对人类免疫缺陷病毒感染者骨代谢的影响研究，显示含替诺福韦的HAART方案会影响患者的骨代谢，导致肾小球滤过率、血钙和血磷浓度减少，血碱性磷酸酶浓度增加。王曦等[22]对昆明地区艾滋病患者跟骨骨量调查研究结果显示，艾滋病组的骨强度、骨密度、身体质量指数值均显著低于健康对照组。刘荣志等[23]对16例艾滋病儿童骨关节发育解剖学研究，结果显示16例均出现不同程度的发育迟缓现象，影像解剖与病理显示有骨质疏松、骨骺硬化等表现。针对艾滋病患者骨质减少或骨质疏松的治疗有非药物疗法，如散步、慢跑、爬山等负重运动，能够对骨骼产生积极影响[24]；药物治疗主要是双膦酸盐类药物[25]，但其长期治疗的安全性和影响还有待进一步研究。

2 中医药防治艾滋病合并代谢类疾病实践

中医药治疗代谢类疾病能够发挥其整体调节的独特优势，针对HAART后代谢综合征，医家们分别从不同角度开展了中医药防治基础理论探讨。在病因病机方面如提出痰瘀论治[26]、毒邪学说论治[27]等。在证候学研究方面李强等[28]通过281例艾滋病患者采用高效抗反转录病毒疗法后血脂变化与中医证型临床分析研究，结果显示中医辨证分型以脾虚痰阻或痰浊瘀阻为主。倪量等[29]对180例HAART致高脂血症的中医证候特点研究结果显示，病位常见于脾、肾、心，病性多为痰浊或湿浊。

在临床研究方面主要集中在HAART后血脂异常的防治，如张诗萌[30]应用降脂颗粒治疗艾滋病抗逆转录病毒后脂代谢异常患者临床疗效研究，结果显示降脂颗粒可改善甘油三酯水平，对抗逆转录病毒后甘油三酯升高的高脂血症有比较好的疗效。欧健等[31]应用清热解毒方药对艾滋病抗病毒治疗后脂肪代谢障碍综合征的临床研究，结果显示清热解毒方药对艾滋病抗病毒治疗后脂肪代谢障碍综合征患者的近期临床疗效在一定程度上优于常规健脾化湿方药的治疗。朱冬红等[32]应用小四五汤治疗艾滋病血脂异常患者，能明显降低血脂，提高了艾滋病患者抗病毒治疗的依从性。倪量等[33]通过多中心随机对照临床研究，结果显示中药配方颗粒治疗HAART致血脂异常患者具有明确疗效。在治疗艾滋病HAART后脂肪异常分布研究方面相对较少，如李秀惠等[34]应用艾脂1号能够有效地干预治疗艾滋病病人HAART所致脂肪异常分布，同时改善其血脂代谢，稳定CD4水平。

3 中医药防治艾滋病合并代谢类疾病思考

前期的临床实践显示中医药在改善机体代谢状态方面具有整体调节、辨证论治的特色优势，取得了可靠的临床疗效。随着艾滋病疾病性质向慢性化的转变，抗病毒治疗规范化、常态化，艾滋病合并代谢类疾病成为后HAART时期临床防治的重点，中医药在防治艾滋病合并代谢类疾病如何准确定位，成为提高中西医协同增效的关键。笔者提出拟从以下4个方面开展相关研究。

3.1 艾滋病合并代谢类疾病中医理论创新研究随着疾病谱的变化和现代医学研究的深入，传统中医理论难以完整、全面阐释新发、突发疾病中医病因病机特点，为更好地指导临床，迫切需要中医理论的创新发展。针对艾滋病中医病因病机，学者们进行了大量研究[35-36]，提出了“艾毒伤元”“脾为枢机”“气虚为本”的学说，为中医药防治艾滋病临床研究提供了理论指导。基于代谢类疾病的临床表现，中医对其认识多归结于“消渴”“眩晕”“痰浊”“湿阻”等范畴[37]。而艾滋病合并代谢类疾病中医理论认为不单是两病中医理论组合论治，应把艾滋病合并代谢类疾病作为整体从中医角度开展其发生、发展及演变规律研究，推动中医药理论的传承创新。

3.2 基于中医“治未病”思想开展艾滋病合并代谢类疾病早期干预研究中医学“未病先防”“已病防变”的“治未病”思想在现代医学中具有广阔的应用前景[38]，在艾滋病合并代谢类疾病防治中具有重要的临床指导意义。在国家“十三五”科技重大专项中针对克力芝方案可能引起血脂异常进行了多中心、大样本的随机双盲早期干预研究，以期为HAART后血脂异常提供中医药早期干预方案。在后续的中医药防治艾滋病合并代谢类疾病研究中重视其发生的危险因素研究，针对危险因素进行早期干预，从而更好地发挥中医药在艾滋病防治中的特色优势。

3.3 发挥中医“整体调节”“辨证论治”优势，开展中医药改善患者整体功能研究整体观念和辨证论治是中医诊疗理论体系的基本特点，艾滋病及代谢类疾病发病过程中均具有患者机体整体功能紊乱的特点，涵盖了机体免疫功能紊乱和代谢紊乱，二者在机体发病过程中相互影响。在艾滋病合并代谢类疾病中医辨证论治过程中把其作为一个整体进行论治，运用系统生物学的方法，阐释中医药多靶点、多途径、整体调节机体功能的内在机制，为中医药临床推广提供现代生物学证据。

3.4 形成临床方案进行临床推广，发挥中西医结合协同增效作用随着HAART治疗范围不断扩大，中西医协同增效成为后HAART时期重要的研究方向。而艾滋病合并代谢类疾病防治是发挥中西医结合协同增效作用的重要切入点之一。基于中医药防治艾滋病合并代谢类疾病临床研究实践，借助循证医学手段，依托中医药真实世界评价，开展中西医结合协同治疗艾滋病合并代谢类疾病临床方案研究，并依托中华中医药学会防治艾滋病分会等学术平台进行推广，切实提升我国艾滋病综合防治水平。