盛梅笑运用益肾清利和络法治疗慢性肾炎蛋白尿*

陆琳琳，盛梅笑

南京中医药大学附属医院肾内科，江苏 南京 210029

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis，CGN)简称慢性肾炎，是以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为主要临床表现，病变缓慢进展，伴随肾功能逐渐减退的一组原发于肾小球的疾病，部分患者进展至终末期肾病。CGN较常见的病理类型有IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜增殖性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎等。据报道，CGN仍然是目前我国慢性肾脏病最常见的病因[1]。蛋白尿不仅是CGN的主要临床表现，更是影响CGN预后的独立危险因素，研究表明蛋白尿显著增加CGN患者全因死亡、肾脏事件和心血管事件风险[2-3]。因此，减少蛋白尿成为CGN治疗的目标之一。目前西医主要根据蛋白尿水平、肾脏病理、肾功能状况、并发症，选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、激素、免疫抑制剂等药物治疗，有部分患者疗效不佳，且西医治疗的不良反应较多，停药易引起病情复发。

盛梅笑教授是南京中医药大学附属医院主任医师、教授、博士研究生导师，江苏省名中医，首届江苏省中医药领军人才，第二批全国优秀中医临床人才，先后跟随国医大师周仲瑛、徐景藩、邹燕勤临证学习，从事中医肾病临床30余载，治疗肾炎蛋白尿在辨病的基础上结合辨证，以益肾清利和络为治法，疗效较好。笔者有幸跟随盛师学习，现将盛师治疗CGN蛋白尿的经验整理如下。

1 病因病机

盛师认为，CGN的发生有虚实两端。脏腑虚损是发病的内在因素，多由先天禀赋不足、过度劳倦、饮食不节、情志失调所引起；外邪侵袭是重要的致病条件，外感风、寒、湿、热、毒邪均可诱发和加重病情。邪袭肺卫，结于咽喉，肺失宣降，通调失职，或邪犯中焦，脾失转输，或外邪循经入肾，肾失开阖，三焦气化不利，水湿泛溢肌肤，发为水肿。邪伤肾气，肾精亏耗，水不涵木，肝阳偏亢，可见眩晕。外邪入里，与湿邪相搏，蕴生湿热，湿热伤肾，脾不升清，肾失封藏，精微下泄，形成蛋白尿；肾络受损，血溢脉外，或脾不摄血，血不归经，出现血尿。湿热滞于肾络，瘀血内生，愈实愈虚，则蛋白尿、血尿持续。

1.1 脾肾气虚为发病之本《素问·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”蛰伏闭藏是肾的重要生理特性，精微宜藏不宜泄。若先天禀赋不足，或年老体衰，或房劳伤肾，或久病及肾，致肾气不足，封藏失职，如《诸病源候论》所言：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也。”脾居中焦，为气机升降之枢纽，主运化升清。若饮食不当，或劳倦思虑，或他病所及，致脾气虚弱，升清失司，所谓“中气不足，溲便为之变”。人是一个有机整体，其他脏腑的病变皆可影响脾肾。肺主气，外合皮毛，与肾母子相生。若肺气不足，外邪乘袭，则肺金受伐，母病及子，损及于肾，精微不固而漏下。得肝之疏泄，则脾升降协调，肾封藏有度。若情志怫郁，肝气郁结，疏泄不利，则脾失升清之职，肾失封藏之能，皆可致蛋白尿。因此，蛋白尿发生的病位主要在脾、肾，与肺、肝相关，脾肾气虚为其本。

1.2 湿热伤肾为主要病机环节湿热之邪逗留于肾，戕伤肾气，影响肾之封藏，精微随尿渗漏，是蛋白尿形成的主要病机环节。“湿热”产生的原因有：①嗜食肥甘厚味，或烟酒成癖，或劳伤过度，内生湿热；②脏腑气化功能失调，水湿内停，蕴生湿热；③风邪挟寒、热、湿邪，侵袭肺卫，或直中脾胃，致肺不能通调水道，脾不能转输水液，水湿内停，在饮食不当、过劳等诱因的作用下，郁而化热，产生湿热之邪。

1.3 瘀血、风邪为病情迁延或加重因素瘀血是促使蛋白尿增加、肾功能损害加重、病情迁延的重要因素，所谓“久病必瘀”。“瘀血”产生的原因有：①因虚致瘀：运血者为气，气虚运血无力，血行迟滞而致瘀；或气虚不能统血，血溢脉外，离经之血便是瘀；或长期使用激素、免疫抑制剂及利尿药物，阴亏水乏，虚火乃生，煎熬津液而生瘀。②因实致瘀：气行则血行，湿困日久，阻滞气机，血行不畅而成瘀。风邪具有开泄的特性，风邪作祟既是起病之因，也是病情进展的重要因素。“风邪伤肾”的情况有：机体正气不足，风邪外袭，循经入里伤肾；风自内生，扰动肾气；内风伏于肾脏，遇外风袭表，外风引动内风，致肾脏开泄失司。

2 治则治法

基于上述CGN的病机特点，盛师提出益肾清利和络法，临证以益肾健脾培本为先，清利湿热贯穿始终，水肿阶段强调活血利水，同时配合祛风胜湿、摄精固涩、搜风剔络等法。

2.1 益肾健脾培其本脾肾气虚为发病之本，患者临床多表现为神疲乏力、面色少华、纳差、腰脊酸痛、面浮肢肿、尿有泡沫、大便易溏。“虚者补之”“损者益之”，治当益肾健脾培其本。在培补肾元方面，盛师常选用平补肾气之品，如杜仲、续断、槲寄生、山萸肉等；偏阴虚者，配以熟地黄、枸杞子、女贞子；偏阳虚者，配以菟丝子、淫羊藿。肾为先天，脾为后天，在补肾的同时亦须健脾。盛师常以参苓白术散为基本方，药用黄芪、党参、白术、茯苓等。黄芪味甘，性微温，为补气要药。《本草汇言》云：“黄耆，补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也。”《汤液本草》谓：“补肾脏元气。”黄芪生用，长于益卫固表，利水消肿，托毒，生肌。盛师在临床运用时常取较大剂量生黄芪，通常为20～40 g，尤其是气短乏力、面肢水肿、舌质淡胖者；若形体壮实、舌质偏红，或舌苔厚腻者不用或少用，或酌情配伍养阴清热、化湿之品。现代药理研究表明，黄芪通过多种途径降低蛋白尿，保护肾功能，包括抗氧化应激[4]、抗炎[5]、抗纤维化[6]、抗细胞凋亡[7]、保护足细胞[8]等。在益气健脾的同时盛师还特别强调运脾，多选用陈皮、香橼、紫苏梗等品，使补而不滞。若湿困中焦，舌苔白腻者，配以砂仁、佩兰；若湿热中阻，舌苔黄腻者，配以川黄连、厚朴。

2.2 活血利水治其标在肾炎水肿阶段，患者表现为眼睑、下肢水肿，甚者腹部胀大、气急喘闷，病势重笃，当予利水消肿，缓解标急之症。《景岳全书·肿胀》载：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”故盛师多从肺、脾、肾三脏着手治疗水肿，予宣肺利水、健脾渗湿、温肾行水。症起自外感，伴见寒热表证、或咳喘、面肢肿胀、皮急光亮、按之易起，方选麻黄连翘赤小豆汤或越婢汤加减；病起缓慢，水肿迁延难消、按之凹陷不复、或腹大、或纳呆便溏者，方选五苓散合防己黄芪汤加减；伴见畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝酸软者，方选济生肾气丸加减。在使用利水药时，盛师常选用性味平和、淡渗利湿之品缓消水肿，如茯苓皮、猪苓、生薏苡仁、泽泻、车前子、葫芦瓢等，并佐以黄芪、太子参、南沙参等益气养阴药，使利水而不伤阴。肿势较甚者，常投以大剂量甘淡利湿之品，如茯苓皮40 g，车前子30 g。“血不利则为水”，盛师治疗肾炎水肿尤其强调活血利水，药用当归、赤芍、川芎、丹参、泽兰、红花、马鞭草、益母草等。现代药理研究表明，大多数活血化瘀药能调节免疫、改善血液流变学异常、改善微循环、抗凝、抑制血小板聚集[9-14]，起到保护肾脏的作用。

2.3 清利湿热贯穿始终“湿热”既是病因，也是病理因素，同时又是证候表现，贯穿病程始终。从现代医学角度认识，本病由免疫炎症反应所介导，肾小球固有细胞增生、炎性细胞浸润、免疫复合物沉积、毛细血管袢坏死、新月体形成，皆可视为中医之“湿热”表现。“湿热不除，蛋白难消”，故在治疗的各个阶段，盛师均重视清利湿热法的运用，常用清利湿热药有石韦、蜀羊泉、白花蛇舌草、猫爪草、穿山龙、白英等。现代药理研究发现，大部分清利湿热药均有抗炎作用。临证中，盛师选方用药常辨湿热在上中下三焦及肾府、肾络等部位。湿热蕴于上焦，邪结咽喉，症见咽痛、咽部红肿、舌苔薄黄腻，治以清利咽喉，药用牛蒡子、射干、重楼、蝉衣、玄参；痰热蕴肺，伴咳嗽、咯黄痰者，治以清肺化痰止咳，药用黄芩、大贝母、金荞麦、陈皮、冬瓜仁；湿热壅滞中焦，脾胃失和，症见倦怠、脘痞纳呆、恶心呕吐、大便黏腻不爽、舌苔黄腻，治以清化和中，药用川黄连、炒苍术、生薏苡仁、姜半夏、佩兰；湿热蕴结下焦，水道不利，症见尿有泡沫、尿色黄或浑浊、溺时涩痛或灼热、舌苔根部黄腻，治以清利下焦，药用穿山龙、石韦、蜀羊泉、黄柏、萹蓄草、瞿麦；湿热困阻肾府，壅遏经脉，症见腰部酸痛沉重，治以补肾清利，药用黄柏、苍术、怀牛膝；湿热伤及肾络，络损血溢，兼见镜下血尿或肉眼血尿，治以清利凉血，药用小蓟、仙鹤草、紫珠叶、地榆、蒲黄炭。

2.4 祛风胜湿增进疗效风为百病之长，常与湿邪兼夹为患。风湿相搏，内扰于肾，患者临床多表现为尿有泡沫，易消散，或骤起水肿。李中梓言：“湿为土病，风为木气，木可胜土，风亦胜湿。”风药大多属辛散之品，以辛散之品疏散湿邪，乃风木胜湿土之意。针对风湿扰肾这一病机，盛师常采用祛风胜湿法，药用青风藤、藤梨根、雷公藤、徐长卿、防风等，其中藤类药在祛风胜湿的基础上兼能通络，入肾络剔除伏留之风湿邪气。风湿偏寒者，兼见身重倦怠、腰脊疼痛、舌苔白腻、脉象濡，治宜祛风胜湿、通阳散寒，方选羌活胜湿汤加减；风湿偏热者，兼见恶寒发热、肢体困重、口苦微渴、舌苔微黄、脉象浮滑，治宜祛风胜湿、兼清里热，方选九味羌活汤加减。“伤于风者，上先受之。”《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙，挟舌本。”风邪袭表，客于咽喉，循经下扰于肾，诱发或加重肾炎。因此对肺卫表虚，易于外感致病情加重者，治当益肺固表，方选玉屏风散加减，以防御外邪之扰。

2.5 摄精固涩不恋邪脾虚气陷，肾虚不固，精微下泄是肾炎蛋白尿的直接病机。邪去正虚，蛋白仍有泄漏，患者伴见腰膝酸软、小便频数、夜尿清长，可采用摄精固涩法治之。盛师将摄精固涩法分为以下3种具体治法：①健脾摄精法：适用于脾虚气陷，精微下注者。盛师多选用黄芪、党参、白术补气健脾，配以升麻、柴胡，引清阳之气上升。②益肾固精法：适用于肾虚不固，精微外泄者。盛师常以水陆二仙丹为基础方加味，药用金樱子、芡实、莲须、覆盆子、沙苑子补肾元，固精关，防止精微滑泄。金樱子性平，味酸、甘、涩，益肾固精力强，《本草纲目》称：“主治脾泻下痢，止小便利，涩精气；久服，令人耐寒轻身，补血益精有奇效。”有研究显示金樱子能抑制炎症反应、改善肾脏病理损害、减少蛋白尿、升高血清白蛋白、改善肾功能，尤其对IgA肾病有较好的肾脏保护作用[15-17]。③清化固肾法：适用于虚实兼夹，邪实不盛者，在益肾健脾、扶助正气的基础上，配以金樱子、芡实等品。

2.6 搜风剔络用好虫类药蛋白尿乃痼疾，多因病邪深伏于肾络，久稽难祛，非一般草木之品能及，须借虫类药搜风剔络，引药直达病所，方能力起沉疴。如叶天士所言：“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐。”虫类药具有搜剔经络、走而不守的特性，能活血化瘀、搜风剔络、破积消癥、消痈散肿，吴鞠通称其“无微不入，无坚不破”。对于顽固性蛋白尿，盛师常投以全蝎、僵蚕、蝉蜕等虫类药。僵蚕、蝉蜕具有疏风清热、宣肺利咽的功效，对于合并上呼吸道感染，尤其是咽喉症状突出者疗效较好。因虫类药大多药性峻烈，以祛邪见长，易损人体正气，应严格掌握其剂量和疗程。蛋白尿不多、形体瘦弱者往往先用僵蚕、蝉蜕，若蛋白尿不减反增，则在此基础上加用全蝎；蛋白尿多、体质较好、病程较长者则直接选用僵蚕、全蝎药对。虫类药当从小剂量开始应用，循序渐进，如全蝎的初始剂量一般是3 g，可渐增至5 g。现代药理研究证实，僵蚕、蝉蜕具有减轻炎症反应、改善脂质代谢、抑制肾小球系膜细胞增生的作用[18-19]。全蝎具有抗凝血、抗血栓的作用[20-21]，通过不同途径减轻肾脏病理损害，减少蛋白尿。

3 验案举隅

陈某，男，47岁。2020年3月26日初诊。患者因“双下肢水肿4个月余”就诊。2019年11月因劳累出现双下肢水肿，于某医院查尿蛋白(++)，24小时尿蛋白定量2.355 g，血压升高，诊断“慢性肾炎”，肾活检病理报告：膜性肾病(Ⅱ期)。予氯沙坦钾片、黄葵胶囊、金水宝等药物治疗，复查尿蛋白(+)。2020年3月感冒后自觉尿沫增多，查尿常规：蛋白(+++)，隐血(+)，红细胞计数22 μL；24小时尿蛋白定量2.444 g；血尿素氮4.7 mmol·L-1，血肌酐77.1 μmol·L-1，血清白蛋白36.5 g·L-1；血抗磷脂酶A2受体抗体31.3 Ru·mL-1。就诊时患者尿有泡沫，双下肢水肿，按之凹陷，倦怠乏力，腰酸，脘腹胀满，胃纳尚好，大便正常，舌质淡暗，舌体偏胖，舌苔薄黄微腻，脉象细弦。证属脾肾气虚，湿热瘀阻。治以益肾清利和络。处方：生黄芪30 g，潞党参12 g，炒白术12 g，防风6 g，茯苓皮30 g，盐杜仲20 g，山萸肉12 g，陈皮10 g，佛手10 g，车前子(包)15 g，炒当归10 g，穿山龙30 g，石韦20 g，藤梨根20 g，金樱子20 g，制僵蚕15 g，全蝎4 g。常法煎服。并予雷公藤多苷(20 mg，每天2次)口服。

2020年5月7日二诊，患者双下肢水肿减轻，诸症好转，仍有尿沫，舌质淡红，舌苔薄白微腻。尿常规：蛋白(++)，隐血(+)，红细胞计数10 μL；24小时尿蛋白定量1.737 g；血尿素氮5.17 mmol·L-1，血肌酐65.6 μmol·L-1，血清白蛋白36.8 g·L-1；血清抗磷脂酶A2受体抗体正常。上方去茯苓皮、陈皮、佛手，加白英、猫爪草各20 g，青风藤15 g。常法煎服。

2020年11月9日三诊，患者午后双下肢微肿，尿沫减少，舌质淡红，舌苔薄白。尿常规：蛋白(+)，隐血(-)，红细胞计数4 μL-1；24小时尿蛋白定量0.571 g；血尿素氮5.68 mmol·L-1，血肌酐68.2 μmol·L-1，血清白蛋白38.2 g·L-1。上方随症加减，调治数月，雷公藤多苷逐渐减量至停服。随访至今，24小时尿蛋白定量维持在0.3 g左右，病情稳定，未有反复。

按语：本案以蛋白尿为主要临床表现，病理诊断为膜性肾病。患者年近五旬，肾气渐亏，加之劳倦过度，正气受损，是为起病之因。病程中复感外邪，致病情加重。脏腑气机不利，肺失通调，脾失转输，肾失开阖，水湿内生，泛溢肌肤，发为水肿；湿热蕴滞，脾不升清，肾失封藏，精微下泄，则见蛋白尿；湿热蕴于肾府，故腰酸；中焦气滞，故脘腹胀满；脾运不健，气血无以充养，则倦怠乏力；舌质淡暗，舌体偏胖，舌苔薄黄微腻乃气虚湿热瘀阻之候。病机总属脾肾气虚，湿热瘀阻，治当益肾健脾，清利和络。方中重用生黄芪为君，补气利水消肿，佐以党参、白术、防风健脾益肺，祛风固表；杜仲、山萸肉平补肾气；陈皮、佛手行气运脾；茯苓皮、车前子淡渗利湿，缓消水肿；当归养血活血；石韦、穿山龙清利湿热；藤梨根祛风胜湿；金樱子益肾固精；全蝎、僵蚕搜风剔络。雷公藤具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒的作用，雷公藤多苷是从雷公藤去皮根的木质部提取、精制的脂溶性成分混合物，研究表明能抗炎、抑制免疫、保护足细胞、修复肾小球基底膜电荷屏障、抑制系膜细胞增生和细胞外基质沉积[22-24]，从而减少蛋白尿，但有肝损伤、骨髓抑制等不良反应[25]。盛师通过多年临床实践提出益肾清利和络法联合低剂量雷公藤多苷的治疗方案[26-27]，在控制肾炎蛋白尿的同时，减少雷公藤的不良反应。治疗月余，患者水肿减轻，脘腹胀满症缓，蛋白尿减少，水湿去除，但湿热未尽，遂去淡渗利水及行气消胀之品，酌加猫爪草、白英等加强清利，并加用青风藤祛风胜湿通络，调治数月，病情向愈。

4 结语

CGN蛋白尿的病机涉及虚实两方面，脾肾气虚为发病之本，湿热、瘀血、风邪蕴滞于肾络为标实之候。临证时盛师在辨病的基础上结合辨证，以益肾清利和络为治法，并提出益肾清利和络法联合低剂量雷公藤多苷的治疗方案，重视传统医学与现代药理研究成果相结合，取得较好的临床疗效。