无症状性疾病的辨证策略*

李静，钟森杰，资源，李亮，吴华英，向茗，2，林轶

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.湖南省药食同源功能性食品工程技术中心，湖南 长沙 410208； 3.衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421001

无症状性疾病是指患者体内已存在病理变化，此时可通过实验室理化指标检测或影像学检查发现异常而确诊，但未见明显自觉症状与体征的一类疾病。如糖尿病无症状性的血糖升高、影像学显示的胃息肉或肠道息肉、肿瘤病变的初期阶段等[1-2]。随着现代医学检测技术的不断发展及疾病谱扩增，无症状性疾病已成为日益普遍的客观存在，为临床辨证中的重难点。对于此类无症状的“隐证”“潜证”，若采用传统中医辨证方法往往会致“无证可辨”，制约着临床诊疗的开展，亟待寻求解决之道。因此，本文分析无症状性疾病的辨证难点，探讨其辨证思路，并提出相应的辨证策略，以期为临床诊断提供借鉴。

1 无症状性疾病的辨证难点

关于无症状性疾病的辨证难点，近年来已有部分学者撰文论述，有学者提出“无证可辨”的根源在于缺乏全面的“症群”信息，致使辨证缺乏有效线索[3]。在传统的中医诊断体系中，“有证可辨”的前提是有症可查、有据可依。中医学认为，“有诸内者，必形诸外”。即但凡有病之人，其疾病的病变本质虽藏之于内，但必然有表现于外的症状与体征，这些外部的表征信息构成了“症群”，是医者辨析证型的主要依据，即辨查症状为辨证的基本。传统的中医辨证方法，具有着眼于宏观表征、依靠人体主观感官功能等特点。

无症状性疾病具有潜伏性与隐匿性的特点，其缺乏明显的外在表现，且患者往往无症可诉，致使可供医者搜集的四诊信息严重不足[4]。随着现代医学疾病谱与诊疗技术的不断发展，许多疾病在早期阶段或隐匿阶段，即可被借助先进检测技术的现代医学诊断为某种明确性质的“病”[5-6]。但传统中医四诊手段尚未深入到微观层面，若在面对无症状性疾病时，无法从外在表现和患者主诉中提取出有效的“症群”信息，则难以辨析出适用的“证”，最终导致“有病无证”。究其成因，一方面是因中医学与现代医学的疾病观差异所致，以及现代医学“病”与中医学“证”的不合理结合；另一方面则在于传统四诊方法与传统辨证思维的滞后性，过度依赖人体的主观感官功能，人体的视觉、触觉、嗅觉功能均具有一定的感官局限，且不同患者对同一病痛的耐受阈值、感知表述并不一致。上述困境，提示在辨证的思维与方法上都亟须进一步创新。

2 无症状性疾病的辨证思路

无症状性疾病的基本特征是缺乏明显的自觉症状与体征，但并不等同于“无病”或“未病”，患者多处于疾病的隐匿期或早期阶段，此时组织结构、生理功能实则已出现一系列病理改变，即“无症状”概念是相对而非绝对[7-8]。从广义角度而言，无症状性疾病实属“已病”状态，必然存在一定的病理特征表达，因此并不存在无症可诉，只是其病理表现体现在微观层面而非宏观层面，这些发生扰动的微观特征难以被肉眼观察和主观感知所获取，应充分借助现代检测技术，突破医者的感官局限，以外延“司外”之内涵，拓宽辨证视野，将有价值的微观特征视为“症群”信息并指导辨证[9-10]。其次，无症状性疾病的辨证思路不仅仅局限于临床症状，应立足整体观与恒动观，结合不同患者的特异性特点，着眼于分析病因、病程、病势、病机、体质等信息，全局性分析以探寻疾病发生发展的综合因素。概括而言，若能创新诊断思维、拓展诊断方法，归纳多层次状态而获得更多的有效“症群”信息，辨证难题便可迎刃而解。

3 无症状性疾病的辨证策略

3.1 辨病为先在无症状性疾病的临床诊断过程中，应遵循辨病为先的基本原则，以此作为辨证的先导，正如朱肱所撰《南阳活人书》中的“因名识病，因病识证”记载[11]。每一疾病均具有相对规律的病理变化特点与病机演变过程，通过辨病可总览病变过程的发生发展规律，把握贯穿疾病始终的核心病机，将潜在的证候类型锁定在一定范围内[12]。大部分无症状性疾病见于疾病的早期阶段，此阶段病情较轻，随着病程发展而逐步由无症状转化为有症状。如慢性心力衰竭，其属本虚标实之证，单纯的本虚之证多见于疾病的初始阶段，继而演变为痰浊、水饮、血瘀等标实之证[13]。对于左室射血分数已显著下降的无症状性心力衰竭，此时应着重考虑与心功能减退相关联的本虚之证，而非诱导呼吸困难、心绞痛等症状产生的标实之证。在辨病的基本前提下，可概括性了解疾病的病程发展规律，推断进退顺逆变化趋势，在此基础上进行证型辨析，以此提升辨证的精确度。

3.2 舌脉兼参中医学辨证过程强调“望、闻、问、切”四诊合参，医者充分融合四诊资料并基于自身知识储备判断病变本质[14]。但对于无症状性疾病患者而言，难以通过问诊和闻诊采集到有效的辨证信息，因此应将重点聚集于“望、切”二诊，充分发挥中医学望舌、切脉、察色等特色优势，弥补其余诊法的局限性[15-16]。历代医家多强调舌象、脉象在辨证中的重要地位，如《素问·脉要精微论》提出：“微妙在脉，不可不察。”《伤寒指掌》曰：“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实，毕形于舌。”舌脉兼参是获取患者病理信息的关键环节，在主观症状缺乏的情况下更应注重舌脉变化，通过舌象、脉象依旧可推测出体内的阴阳平衡、邪正盛衰、气血盈亏、脏腑功能等情况，明确病位、病性、病势等关键信息，为证型辨析辅以依据。

3.3 体质因素体质即人体的素禀之质，是个体在先天遗传和后天获得的基础上所形成的功能和形态上相对稳定的固有特性[17]。体质因素决定着个体对某些致病因素的易感性和疾病发展的趋向性，同一体质者的病理变化特点往往存在一定共性，如“易寒为病者，阳气素弱”等，故体质因素可为无症状性疾病的辨证提供类比依据[18]。王琦[19]建立了“辨体-辨病-辨证”的“三辨诊疗模式”，辨体即辨识人体的各项状态和体质分类，充分考虑患者的体质因素，并结合辨病、辨证进行诊疗。另有学者总结出“先病后体、结合辨证、序贯用方”的“三辨模式”应用规律，当症状表现不突出时，更应以辨体为主[20]。上述模式为无症状性疾病的辨证提供了新思路，如朱丹溪在《格致余论》记有“而况肥人湿多，瘦人火多”。即对于某些疾病的无症状阶段，体型肥胖者多考虑痰湿为患，体型黑瘦者则多考虑阴虚火旺之证，实现因人辨体施治。

3.4 参照病因病因即导致疾病发生的原因，其亦是“证”形成的关键，正如《医学源流论》中所记载：“所以致此病者，谓之因。”证候是在致病因素作用下，机体所呈现的病态反应，当“证”的外在表现不显著时，致病因素往往具有重要的提示性意义，故可辨识病因以寻求辨证的突破点[21-22]。如以饮食偏嗜为例，过食肥厚、甜腻之食，是脂肪肝、高脂血症等疾病的常见病因，而此类疾病的早期阶段往往无明显主观症状。《素问·奇病论》中记载：“肥者令人内热，甘者令人中满。”提示此时辨证可着眼于湿热之邪蕴结中焦，以及脾虚内热之证。又如久居潮湿环境，或长期水中作业，易感受湿邪而为病，此时应以“湿”为切入点进行辨证论治。每一病因均有其独特的致病特点，通过致病因素推测证型是一个由因及果的思辨过程，有助于探求病变性质。

3.5 微观补充基于现代检测技术手段所提取的微观指标，有助于突破视觉、触觉等主观感官功能的局限，丰富了直观的外象观测内容，实质上是对传统四诊方法的延伸与扩展，现已逐步成为中医辨证体系的有益补充[23-24]。对于无症状性疾病，借助某些已量化的微观指标可帮助判断机体的病理状态，进一步明确已有微观变化而未能形之于外象的“潜隐证”[25]。研究发现，湿浊证或湿热证的微观生物学基础可能为肾脏炎症反应及肾小球硬化、间质纤维化等相应的组织损伤[26]。另有研究指出血清超敏C反应蛋白、白细胞介素-6、核因子-κB等促炎症因子与原发性肾病综合征湿热证存在高度相关性，提示部分免疫炎症指标可作为无症状性肾脏疾病湿热证的辅助依据[27]。

相比较症状与体征而言，微观指标是客观存在的，其不会因中西医的认识角度差异而有所区别，并可实现精准的定性与定位，故可认为微观辨证是解决无症状性疾病辨证难题的有效途径[28-29]。但现阶段的微观辨证研究仍处于发展阶段，部分微观指标缺乏足够的研究证据支撑，且单一的微观指标无法全面阐释证候本质，致使其临床价值仍存争议。值得注意的是，微观辨证不能照搬现代医学诊断思维，必须以中医学理论为指导，赋予微观指标以中医学内涵，如既往依据“脾主涎”理论发现唾液淀粉酶活性比值与脾虚证具有高度关联性[30]。依据“脾主统血”理论发现脾虚证存在血液流变学指标的改变[31]。这些有益探索为微观指标的合理运用提供借鉴。

4 结语

传统的辨证模式立足于症状与体征，辨证的首要前提即为发现症状，司外以揣内。这种模式在无症状性疾病面前显露出无法精准定性与定位的局限，即“无证可辨”的根源在于“无症可辨”，如何创新辨证模式是现阶段的重要命题。笔者综合分析，提出无症状性疾病中的“症”实属狭义之“症”，指代患者的自觉症状与医者发现的异常。但从广义角度而言，并不绝对存在“无症可辨”，基于中医学角度归纳出来的致病因素、舌象脉象、病程趋势、个体差异等信息，以及现代检测技术所获取的微观指标，皆可成为辨证所用之“症”。概括而言，只要秉持“无者求之”的基本思路，无症状性疾病的辨证仍是有规可循、有据可依。即使患者缺乏明显的宏观表征，但也应以病程、舌脉、体质、病因等因素为切入点，掌握患者的核心病机与综合状态，奠定辨证的宏观基调[15]。同时结合现代检测技术所获取的微观指标信息，实现宏观与微观的相互印证，利用全面的表征参数以使辨证更为立体、客观。

基于微观指标的微观辨证体系不断发展，将中医辨证视野延伸至微观层面，丰富中医辨证学的现代化内涵，赋予其“司内揣内”的客观化、精准化属性。微观辨证是中医诊断现代化的创新性探索，有助于实现精准的定性与定位，弥补传统四诊方法的局限，应是解决无症状性疾病辨证困境的主要方向。但目前仍处于发展阶段，在应用微观指标进行辨证时，存在盲目套用现代医学意义、指标的中医学意义模糊、缺乏“证”的特异性指标、单一指标的解释能力不强等局限。故将微观辨证体系运用于无症状性疾病时，首应坚持中医诊断思维的指导地位，建立中医特色的微观辨证体系，挖掘与“证”高度关联的特异性指标，实现多个指标综合分析，这将是未来无症状性疾病辨证的重要命题。