基于脾胃湿热理论探讨肠道“内稳态”

肖岑昕，黄恒青

1.福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科，福建 福州 350003； 2.福建省中医药科学院，福建 福州 350003

随着人类的进化，在肠道内逐步趋于稳定而形成的肠道微生物群及其生长环境，共同构成了肠道微生态。肠道微生态的有序运行，离不开肠道微生物群的平衡及肠道动力的调控，即肠道“内稳态”。目前已证实肠道微生物群的代谢产物，群落结构的改变，以及肠神经系统的发育等均与肠道动力密切相关[1-3]。脾胃湿热证，乃为湿热邪气蕴结于人体中焦脾胃。简而述之，湿热为患，困阻气机，通调失常，则生他病。为此，基于中医脾胃湿热理论，探讨肠道“内稳态”，即肠道微生物群与肠道动力的交互作用，以期为中医的临床运用佐以借鉴。

1 肠道“内稳态”是肠道微生物群与肠道动力的交互结果

微生物群在宿主肠腔内的定居存在共谋关系，共同维持肠道微生态的协调运作。在群落之中，倘若存在一方菌群的波动，失去其恒定的范围，或为骤增或为骤减，势必引发蝴蝶效应，导致宿主产生病理改变。肠道动力的变化便是其临床表现之一，反之肠道动力也可影响肠道微生物群结构。

胃肠道是唯一具有独立神经系统的内部器官，被称为肠道神经系统[4]。研究表明，在人类和小鼠的围产期及断奶后，肠道神经系统和微生物群的成熟节点，存在显著的时间耦合[5]。不仅如此，无菌成年小鼠拥有新生的、可塑的肠道神经系统，可被在成年时期的微生物群所激活[6]。进一步探究发现，5-羟色胺与肠道微生物群、肠道动力存在密切联系。一方面，肠道微生物群自身可诱导5-羟色胺产生。在5-羟色胺缺乏的小鼠中，其肠神经元发育、胃肠动力和肠黏膜生长都是异常的[7]。一项研究表明，无菌小鼠的血清素能神经网络几乎是不存在，但通过肠道微生物群移植，刺激了5-羟色胺释放，出现了更快的肠道转运以及肠胶质细胞网络密度的增加[8]。并且，其代谢产物，同样促进了5-羟色胺的产生，进而直接或间接地调节肠道运动[9]。Yano等[10]提出次级胆汁酸可直接作用于内皮细胞，促进结肠产生5-羟色胺。同时目前已有研究证实，梭状芽孢杆菌可产生次级胆汁酸，是引起胆汁酸相关性腹泻的关键机制[11]。不仅如此，肠道微生物群发酵碳水化合物底物产生的单链脂肪酸同样促进内皮细胞分泌5-羟色胺[12]。

另外，肠腔及其黏膜层固有群落组成结构的改变同样伴随着肠道疾病的发生[12]，影响肠道动力。一项对慢传输型便秘的研究，对伪无菌小鼠移植了该类患者的粪菌，结果显示其胃肠传输时间及墨汁的推进率明显减缓[1]。Tap等[13]研究表明肠易激综合征患者的临床症状严重性与微生物群丰富程度呈反比，同时随着严重性的上升，普雷沃氏菌肠型的发病率降低，而类杆菌肠型的发病率增加。肠道微生物群结构的改变与腹泻、便秘、肠易激综合征等肠道动力紊乱疾病存在紧密关联，虽然还未能十分明确地指出疾病发生的特定菌属，但是菌群结构改变导致肠道动力发生紊乱是不可否认的。

2 脾胃湿热干扰肠道“内稳态”的秩序

肠道微生物群依靠共生制约的关系，在一定的构成比下维持“内稳态”的动态平和。若不慎感受湿热邪气，最易困阻脾胃，湿热环境不仅对肠道微生物群落的生长造成影响，而且还可扰乱肠道动力的调控。而脾胃湿热证又是中医脾胃系疾病中较为常见的一类证候，对疾病的预后转归存在影响。因此，脾胃湿热证与肠道“内稳态”的相互关系有待探究。

2.1 脾胃的生理特点是形成湿热环境的关键脾胃，后天之本，居于中焦，气、血、津液输布之枢纽，在人类的生理活动和病理发展中占据中心环节，故李东垣提出了“内伤脾胃，百病由生”之说。“若脾胃湿热之毒……遂成禁口证。”朱丹溪在先前医家对脾、胃、湿、热的理论研究上，首次规范化提出了“脾胃湿热”一说[14]。“湿热乃阳明太阴同病也”，同样道出了脾胃湿热证的病位在脾胃，病性与湿热相关。脾乃太阴湿土，喜燥，因而易被湿邪重着、黏滞之性所困；而胃乃阳明燥土，喜湿，因而易被热邪炎上、蒸腾之气所扰。湿为阴邪、热为阳邪，倘若阴阳平和，则燥湿相济，纳运通调，升降通畅，脏腑间各司其职、井然有序，对肠道“内稳态”的维持至关重要。但若不慎感受湿邪，“脾湿”则可见头身困重、苔腻、大便黏腻等湿气缠绵于身之象，不慎感受热邪，“胃热”则可见胃脘灼热、苔黄、大便难解等热气蒸腾之象，湿热合邪，湿气包裹于外，热气困阻于里，湿热难解，致脾胃健运之力不及，腐熟受纳功能减退，水液输布、气机升降失衡。因此，脾胃的生理特点为湿热的滋生、驻留以及演变提供了环境优势，正所谓“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”。

2.2 湿热环境影响肠道微生物群的平衡研究表明我国普通大众群体湿热证发病率可达10.55%[15]。脾胃湿热的病因外乃湿热邪气、气候及环境因素，内为饮食、情志、劳倦、药物、脾胃虚弱所致[16]。同时，肠道微生物群的驻扎繁衍也与诸多因素的参与调控相关，如分娩方式、出生时的胎龄、早期生活压力、药物的使用和喂养方式等[17]。二者的发病因素具有相似性、重叠性。因此，脾胃湿热对肠道微生物群的影响，值得深入挖掘。

脾胃湿热理论与现代的肠道“内稳态”具有相通性。中医学所述的“湿”“热”，类似于肠道局部所形成的内环境。湿性重着黏滞，热性燔灼趋上，脾湿胃热相互熏蒸。在庞大的肠道微生物体系中，这种环境的改变势必引起群落之间的竞争对抗，打破固有的群落平衡，湿热二邪所形成的潮湿、温暖的肠腔环境有利于致病菌的滋生。荣光莉等[18]研究发现，湿热环境可致使小鼠线粒体DNA拷贝数减少，自噬过程抑制，造成微生物群落结构的改变，对其移位存在影响。同时结合现代研究也进一步佐证了脾胃湿热证可导致肠道内机会性致病菌和(或)条件致病菌数量的升高[19-20]，出现肠道“内稳态”失衡。不仅如此，脾胃湿热可能还存在特定的肠道微生物群属的变化。陈弋等[21]研究表明湿热与肠道微生物群密切相关，其代表菌属可能为肠球菌属及梭菌属。

2.3 气机失常导致肠道动力的紊乱沈春锋等[22]提出由微生物所致的脾胃系病证，可从微观“虫”证阐述，其属无形之虫，当以“湿”立论，结合其病证，佐以不同的治湿之法。又因“湿”可与“热”合邪，刘斌斌等[23]在该理论上，阐述了“湿热生虫”的概念，从微观角度认识脾胃湿热。结合上述观点的认识，肠道微生物群落失衡所致的肠道动力障碍，似乎同样可理解为微观“虫”证的一种临床表现。又因病原菌的繁殖多喜湿热之气，湿热困阻脾胃气机，脾气不升、胃气不降，其所导致的气机紊乱对肠道的生理蠕动造成阻挠。倘若通降太过，肠道失于固摄，则生泄泻；倘若矢气不降，糟粕停滞于肠腑，则生便秘，又可因浊物难去，恐促浊邪内生，造成恶性循环，正所谓“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病”。

气机升降与肠道动力存在相关性。升主阳、降主阴，阴阳在一定限度内的此消彼长，维持着气机的平和运行。结合现代生理学对肠道蠕动的认识，即环形肌与纵行肌的协调收缩促使肠道内容物稳定向前推进，二者存在相似性。气机失常的本质是阴阳平和遭受破坏，肠道动力紊乱的实质或也可认为是肌肉之间的不协调运动。为此，脾胃湿热导致气机升降失衡，是导致肠道动力紊乱的直接因素；同时湿热邪气又可导致浊邪内生，这是肠道微生物群紊乱的关键病机，而肠道微生物群作为维持肠道“内稳态”的重要组成部分，又可间接对肠道动力进行影响。这种肠道“内稳态”的失衡，或可认为是脾胃湿热产生连锁反应的微观证据。

3 基于脾胃湿热理论探讨维系肠道“内稳态”的治疗思路

肠道“内稳态”的实现，离不开肠道微生物群和肠道动力的平衡状态。脾胃二脏感受湿热之邪，一方面对肠道微生物生长的内环境造成干扰，另一方面对肠道气机的调畅造成阻碍。因此，临证思路当以祛除脾胃湿热着手，并以透达气机，兼以固护他脏。

3.1 开散湿热，浊邪乃去劳绍贤等[15]治疗脾胃湿热病证，提出了“祛湿以运脾，清热以防变”的学术观点，强调开散湿热的重要性，湿去热散，浊邪乃去。正所谓“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此治疗上当清热、祛湿共治。由于湿、热之邪存在轻重偏颇，故当从3个方面论治。①湿重热轻，当予化湿，湿去热散，可选草果、白豆蔻、厚朴等温燥之品及猪苓、茯苓、泽泻等淡渗之品，共奏除湿之效，“湿去则热孤”，邪热自透，倘若过早运用寒凉之品，恐助湿邪内伏。②热重湿轻，重在清热，防其伤阴，若邪在卫气，热邪尚未入里生变，可予栀子、黄芩、黄连、秦皮等清热泻火、燥湿兼备之品；若邪在营血，恐有化火化燥之势，当予犀角、牡丹皮、赤芍、紫草等重在清热解毒、凉血救阴之品。③湿热并重则当苦寒、辛温、苦温并用。另外，现代研究同样证明改善湿热之象，可在肠道“内稳态”中发挥积极作用。杨志华等[24]对湿热泻造模小鼠灌胃运脾止泻合剂，发现其肠道厌氧菌比例下调，通过调节肠道“内稳态”达到止泻之效。

3.2 畅达气机，运则自如“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。脾胃主宰气机运转之中轴，若为湿热所困，则升降失常，清气不升，浊气不降，病由此生，始见气滞、气逆，久则气虚、气陷，重则气闭、气脱。①气滞、气逆临床可见胸胁胀闷、嗳气呃逆、喜叹息等表现，治疗可予柴胡、陈皮、厚朴、枳壳、赭石等行气降逆之品。②气虚、气陷临床可见胃脘痞闷、乏力纳呆、内脏下垂等中气不足之象，临证当予党参、黄芪、白术、升麻等益气升阳之品。③气闭、气脱临床可见呼之不应，脉微欲绝等内闭或外脱危重之候，急当服生脉散、独参汤等回阳救阴固脱之剂。调理脾胃之气，一升一降，则热随外透、湿随下渗，从气机入手改善脾胃湿热。不仅如此，作为辛开苦降的代表方——半夏泻心汤，现代研究表明其能够改善胃轻瘫大鼠的肠道微生物群比例[25]，证实气机条达对维系肠道“内稳态”的关键性。

3.3 通调五脏，共奏平和“五行之要在中土……水无土不停蓄”，强调了脾胃在中医脏腑学说中与他脏的紧密联系。结合“五脏一体观”理论，对于肠道“内稳态”的调控，上工治病当在治理脾胃的基础上，兼顾他脏的生克制化，做到五脏平调，方能阴平阳秘，维持“内稳态”平和。①调肺宣肃畅其气：《灵枢·经脉》中“还循胃口”“贯膈属肺”之述，揭示了肺、胃两经经脉循行上的相互联系。肺气的宣发肃降、脾气的升清及胃气的通降，均与气机的运行密切相关，三者相辅相成，缺一不可。《黄帝内经灵枢集注》道：“大肠为肺之腑而主大便……亦能上逆而反遗于肺。”说明肠道疾患同样可以使肺脏发生病理改变。肺气不降，腑气不通，则生便秘；久则热化，下移大肠，则生泄泻。刘畅等[26]运用中药忍冬及黄褐毛忍冬对造模的急性肺损伤小鼠灌胃给药，指出其具有一定的预防效果，发生机制可能为群落结构的改变，导致炎症因子水平发生变化。②调肝解郁行其气：中焦脾胃的运化，离不开肝脏的疏泄与条达，所谓“肝木不升则克脾土，胆木不降则克胃土”。研究表明，高剂量的疏肝理脾方可改变非酒精性脂肪肝炎大鼠的肠道“内稳态”，具体表现为菌群多样性的减少和物种丰富度的升高[27]。肺-脾-肝共为气的运行开辟一条宽敞大道，一脏的郁滞都将对气的运化造成阻碍。③调心安神宁其气：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，心藏神，情志的变动影响心神的安宁，心神不安，母病及脾。现代研究提出的脑-肠轴理论认为，情绪障碍可影响肠道生理功能，而肠道微生物群又可反作用调节大脑功能，进而影响个体的情绪和行为，脑和肠道之间存在双向相互作用[28]。不仅如此，心主火，火性炎上，心阳之气又可振奋脾阳升清之力，使浊邪难生。④调肾温阳固气根：“脾非先天之气不化，肾非后天之气不生”，脾与肾难以独立而存，脾之健运赖于肾阳的温煦，肾精充沛基于脾的相助。“精化于气”，肾精不足则无力化气，肾气亏虚则难以固摄二阴开闭，先天与后天之气相互化生方能共存。因此，丰雪等[29]认为肾精与肠道微生物群都起源于胎元时期，故提出肠道微生物群属肾精的假说。“脾虚则五脏不安”，强调脾脏受邪，非一脏独挡，其又可向他脏传变，导致各脏腑产生病理状态。因此，肠道“内稳态”的维系，当需兼顾人体五脏大循环的平衡，中焦脾胃总舵气机运化之枢纽，左调肝肾之左升，右控心肺之右降，一气周流，龙虎回环，阴平阳秘，共奏平和。

4 结语

“六气之中，湿热为患，十之八九”。现代生活方式及饮食结构的改变，脾胃湿热证已成为传统医学辨证论治中的常见证候，也是当今临床聚焦所在。肠道微生物群与肠道动力的交互作用是明确的，二者共奏肠道“内稳态”的平和。若脾胃为湿热所困，浊气内生，气机升降失司，脾胃的健运化物之力受到影响。五脏的相生相克维护着脏腑间的平和，而相乘相侮则是病理状态的体现。肝肾主升，心肺主降，共同参与脾胃气机调控，进而对湿热之邪的清化产生影响。脾胃湿热或为肠道“内稳态”的重要影响因素，因此，脾胃湿热理论也可印证肠道微生物群与肠道动力的交互表现。应用脾胃湿热理论探讨肠道“内稳态”，有利于将中医传统理论与现代肠道微生态学说相结合，加强针对脾胃湿热理论微观机理的探微。