姜建国从毒论治类风湿关节炎经验

樊茂霞，郭 栋

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

类风湿关节炎是以对称性多关节炎为主要表现的系统性、自身免疫性疾病，最常累及部位为四肢近端指间、掌指、腕、足掌趾关节等，病变关节表现为肿胀、疼痛、僵硬，有特征性晨僵持续1 h以上现象；晚期对关节腔及软骨下骨质有破坏性，造成关节畸形和功能障碍［1］，致残率较高。本病归属于中医学痹病范畴。

山东中医药大学姜建国教授是山东省名老中医，博士研究生导师，精研《伤寒论》学说，颇有建树。姜教授从事临床四十余载，对于诊治消化系统疾病、不孕不育症以及各种顽固杂病等有着丰富的经验。笔者有幸跟师学习，每见姜教授治疗类风湿关节炎疗效显著，今将其经验及感悟总结如下。

1 “内忧外患”合邪为痹

《素问·痹论》首次论述痹病，曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，强调风寒湿三大邪气是致病的外在因素。清代吴德汉《医理辑要·锦囊觉后编》亦有论述：“易寒为病者，阳气素虚；易热为病者，阴气素衰。”机体阴阳失衡是发病的内在因素［1］。正如清代林佩琴在《类证治裁》中指出：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不得宣行，因而留滞，久而成痹。”说明邪气内外相引，合邪为病。

痹病的发生基于机体的阴阳失衡，体质偏于阳盛内有蕴热者，感受风寒湿邪易从阳化热，表现为热痹为主的症状，相当于西医的急性炎症期；体质偏于阳虚内有虚寒者，感邪后邪从寒化，则表现为寒痹为主的关节症状，相当于西医的慢性活动期［2］。中医临床应结合症状辨别风寒湿热的偏重，兼顾个体差异的不同，合理选方用药。

2 病机核心从“毒”论治

《说文解字》载：“毒，厚也，害人之草”。《古书医言》言：“邪盛谓之毒。”对于类风湿关节炎的中医病机认识，可以转换角度，以毒立论，分为外毒、内毒［3］。于外，王大经认为六淫之间可以相互夹杂而致病，如风寒、风热、寒湿、湿热等，痹阻经络关节，或日久化生热毒，稽留关节成痹［4］。苏凤哲［5］也曾论述：“毒邪者，邪之甚也……六淫邪盛，则化为毒。”强调毒邪是由六淫之甚所化的另一种邪气，而且毒邪可以与六淫之间相互夹杂而致病，毒邪致病具有一定程度的特异性，可以出现风毒、热毒、湿毒等，虽然热寒湿等病邪超过一定的程度而达到特别严重时，会具有某种程度的毒性，但是毒邪和六淫相互夹杂而致病时会使病情加重［6］。于内，“邪气所凑，其气必虚”，机体气血阴阳亏虚，气虚则无力推动津液，血虚则瘀滞不行，日久滋生痰浊、瘀血等内毒，阻滞经络血脉，内外邪毒相合，造成关节肿胀疼痛，屈伸不利，畸形残疾的多重病变，缠绵难愈。

本病患者病程长短不一，病情复杂，正是因为多个病邪复合夹杂，增加临床辨证难度，姜教授运用整体辨证思维和多年临床经验，结合西医辅助检查中的红细胞沉降率和C-反应蛋白等结果为辅助辨证，贯穿中西医对于痹病和类风湿关节炎的相互联系，通过临床实践，取得了治疗本病的良好疗效。

3 解毒为纲

姜教授对于类风湿关节炎整个辨证过程所反映出毒邪的大多特性，认为毒邪为患是病机核心，“毒”在本病的发生过程中起重要的作用［7］。中医辨证以“热毒、伏毒、瘀毒”为主致病的不同，将本病分为三期，以“祛毒”为大纲，确立“清热解毒、扶正散毒、逐瘀攻毒”为主要治法。

西医的急性炎症期对应中医辨证则为正邪交争剧烈，热毒壅滞，但痹病多为风热湿毒夹杂为病，立祛风解毒、清热解毒、化湿解毒为法祛除外邪。

慢性活动期多属正不抗邪，邪盛入里，阳气被遏，气血运行不畅，姜教授谓之“伏毒”痹于经络，立扶正散毒、通达气血为主要治法，若日久邪气伏藏，郁而化热，蛰伏于关节经络，临床表现为寒热错杂证，应将祛毒之法灵活运用其中，解毒、散毒并用。

缓解期正虚邪亦虚，《三因极一病证方论》提到“三气袭入经络、皮肉、肌肤，久而不已，则入五脏”，此时应注重五脏气血阴阳的顾护，日久因虚致痰、致瘀，以“瘀毒”藏于经络血脉，确立以逐瘀攻毒为法，兼补益正气，攻补兼施。

4 分型论治

4.1 急性炎症期

此期以风湿热痹为主，邪盛正强，交争剧烈，辨此期以“热毒”为甚，常表现热痹为主的关节红、肿、热、痛与晨僵，可伴有发热的全身症状，以清热解毒、活血通络为主要治法，处方予以白虎加桂枝汤加减化裁。药用：石膏30 g，薏苡仁30 g，丹参15 g，苍术15 g，知母15 g，土茯苓15 g，连翘30 g，忍冬藤30 g，桂枝6 g，生甘草6 g，黄柏10 g，白芍30 g，雷公藤15 g，猫爪草15 g，当归15 g，鸡血藤30 g，猫眼草15 g。《金匮要略》述：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。姜教授将此方作为治疗热痹的主方，临床可随症加减，灵活运用。

石膏被誉为“降火之神剂，泻热之圣药”，主要用于治疗炎症导致的周身热象；知母滋阴清热生津，与生石膏合用则清热生津功效增强；白芍养血柔肝，缓急止痛；桂枝温经通络，解肌，使邪气从表而解；桂枝与白芍合用，调和营卫，且桂枝性温，还可佐制石膏等寒凉药性避免加重关节痹阻疼痛；忍冬藤、连翘性寒，皆可清热解毒，忍冬藤又能凉血通络，连翘还可散结消肿；丹参凉血散瘀；当归、鸡血藤补血活血，通络止痛；薏苡仁清热利湿消肿，黄柏清热燥湿尤以清解下焦湿热；苍术燥湿健脾，且具有解表功效；猫爪草、猫眼草清热解毒，祛风止痛；雷公藤祛风解毒，通络止痛；土茯苓解毒除痹；生甘草调和药性。

急性炎症期，清热解毒为关键，忍冬藤、连翘、知母、薏苡仁等寒凉药清热解毒，在此基础上，又用味辛之品石膏、桂枝散邪“透热”，以助散毒；姜教授妙用大剂量忍冬藤替代金银花，二药同出一源，忍冬藤既可清热解毒，又可活血通络，所谓“藤蔓舒筋脉，枝条达四肢”；再配伍雷公藤，其辛凉有大毒，要掌握正确的煎煮方法，去其毒性。现代研究表明雷公藤能抗炎，改善相关实验室指标、影像学表现［8］，对疼痛、肿胀、晨僵症状明显者有奇效。全身发热者可加大石膏剂量，用至60 g；有感染者，应先控制感染。

4.2 慢性活动期

此期以风寒湿痹为主，邪盛入里，伏于经络，遏制阳气，经络肢体失于温煦，气血失于推动，临床表现寒痹为主的征象，可兼见关节变形肿胀、晨僵，自觉畏寒怕冷。此期之“伏毒”，姜教授采用扶正散毒、行气活血为治法，处方予以乌头汤（《金匮要略》）合防风汤（《宣明论方》）加减化裁。药用：川乌（先煎）5 g，草乌（先煎）5 g，麻黄15 g，黄芪30 g，桂枝30 g，细辛6 g，葛根15 g，秦艽15 g，防风15 g，羌活15 g，赤茯苓30 g，当归15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，红花12 g，乳香15 g，没药15 g，白花蛇6 g，乌梢蛇6 g，甘草6 g，蜂蜜10 g。临床可随症加减灵活运用。

川乌与草乌性辛热而有大毒，用其温阳散寒，“以毒攻毒”，借其偏性通经活络止痛，又配合麻黄、桂枝、细辛将寒气从外而散，同时麻黄、桂枝、细辛又能温经通络，五药配合祛除伏筋骨之风寒；辅以黄芪益气实卫；甘草、蜂蜜味甘，既缓急止痛，又可解毒；红花、桃仁、赤芍、乳香、没药、葛根活血化瘀，通络止痛；白花蛇、乌梢蛇辛温走窜，疏通痹久之经络；秦艽、防风、羌活祛风除湿散寒；茯苓健脾利湿，以绝内生之湿邪。诸药合用，共祛“伏毒”。

慢性活动期，阳气被遏，气血郁滞，因伏毒所致寒象，以温经通络、扶助被遏阳气的药物为主以散邪，姜教授又加用桃仁、红花、乳香、没药等血分药通达气血，气血调畅，则伏毒易祛。以游走性关节疼痛为主要症状时，以防风汤为主方加减；四肢沉重酸痛，苔白滑者，加大利湿、燥湿药物，因“风能胜湿”，配合使用风药；痹痛以肩、肘、掌指关节等上肢关节疼痛甚为主者，加威灵仙、姜黄、桑枝、青风藤、海风藤；以膝、踝等下肢关节疼痛明显者，加独活、防己、牛膝。

慢性活动期病程缠绵，寒痹日久，郁而化热，或宿有积热之人，复感风寒湿邪，形成寒热错杂，热毒、伏毒夹杂之证，姜教授辨证“寒包热”，予以桂枝芍药知母汤加减，源自《金匮要略·中风历节病脉证并治》“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。附子辛热，温阳散毒，桂枝、芍药调气和血以助散伏毒；麻黄、防风使邪从表出；白术健脾燥湿，以祛除内湿；又辅生姜、甘草助白术健运中焦；知母甘寒，清其郁热，泻其郁火，又入辛凉之品金银花、连翘共奏清热解毒之效。

4.3 缓解期

此期患者病情稳定，疼痛、肿胀等症状明显缓解，主要以肢体僵硬、麻木为主要表现。此期正邪俱虚，气血凝滞，瘀生痰积，姜教授针对“瘀毒”，采用逐瘀攻毒为主，兼扶正通络为法。处方以自拟通痹汤加减。药用：羌活15 g，桑寄生15 g，秦艽15 g，桑枝30 g，姜黄10 g，川芎12 g，白芍15 g，当归15 g，肉桂心6 g，茯苓12 g，人参6 g，杜仲12 g，土鳖虫6 g，细辛3 g，炙甘草6 g，炮附子（先煎）9 g，全蝎6 g，蜈蚣2条。临床可随症加减灵活运用。

羌活辛苦性温，能祛久藏筋骨之风寒而除久痹，姜黄活血止痛，二者对于上半身关节疼痛有明显效果；细辛长于搜剔阴经之风寒湿；秦艽祛风胜湿，散寒止痛；桑枝通经活络；附子、肉桂心温阳散寒；杜仲、桑寄生甘温补肝肾、强腰膝；白芍养血柔筋，当归补血活血，生地黄养血滋阴，川芎活血止痛，寓意“治风先治血，血行风自灭”；全蝎、蜈蚣辛温走窜，能通深伏筋骨之顽痰、瘀血；人参、茯苓、甘草补气运脾，濡养筋脉；甘草解毒并调和诸药。

以“毒”立论治疗本病缓解期，当以祛瘀为重。痰瘀既可互结，亦可与风寒湿热等外邪胶结相合，入骨骱、经隧之中，因而痼疾根深，繁杂难治，使病程缠绵，损筋伤骨。范为民等［9］研究亦表明治疗类风湿关节炎当“从瘀论治”。“虫蚁迅速飞走诸灵……善攻积除坚，徒入脏腑者有间”，妙用土鳖虫、全蝎、蜈蚣等虫类药物化痰逐瘀、攻毒通络。病程缠绵不愈，气血不足者，加党参、白术、鸡血藤；以腰背疼痛为主者，加仙茅、巴戟天、淫羊藿；麻木较甚者，加入乌梢蛇、地龙、僵蚕等虫类药物，增强散结通络之功。久痹不愈，内舍于脏腑，如果出现脏腑痹，应及时调方换药，保护五脏，必要时中西医共治，以救危症。

5 兼顾药性并重调理

风、寒、湿、热、瘀、痰六类毒邪导致痹病，以瘀、痰最为顽固难除，使病程缠绵，损筋伤骨。王冰道：“能攻其病，谓之毒药”。姜教授凭借多年临床经验，巧用毒性药物和虫类药如川乌、草乌、雷公藤等有大毒之品，药物偏性可治病祛邪，谓“以毒攻毒”之意。结合现代药理研究，川乌、草乌中的乌头类生物碱能调节免疫、抗炎、镇痛［10］，雷公藤中的雷公藤甲素有影响炎症介质、抑制免疫的药理作用［11］；全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇等虫类药物多辛温，药性较猛烈，有一定毒性，中病即止［12］。此类药物易伤胃气，除加用健脾护胃的药物外，因后期病程治疗时间过长，姜教授多采用丸剂让患者久服，“丸者，缓也”，减少对中焦的损害。配合中医其他辅助治疗如针灸、推拿、刮痧、外用贴敷等方法，内外并治，双管齐下，对于症状的缓解也颇有助益。

类风湿关节炎患者不但要重视药物治疗，还应注重生活调理，饮食结构调整，多摄入富含优质蛋白、维生素、高纤维、高钙质等食品，不贪凉饮冷，忌食肥甘厚味、辛辣刺激之物，顾护脾胃，强健体魄。可指导患者学习五禽戏、太极拳等导引术，舒活筋骨，做到起居有节，规律作息。所谓“正气存内，邪不可干”；“虚邪贼风，避之有时”。春秋避风燥，夏季避暑湿，冬季避寒凉，顺四时阴阳，合适加减衣物，避免外邪的侵袭。舒畅情志，保持乐观积极心态，有利于减轻疾病带来的痛苦，树立战胜疾病的信心。

6 病案举例

患者男，75岁，2020年4月24日初诊。述2年前无明显诱因出现肩部关节疼痛、沉重，以为劳累所致，未采取治疗，后逐渐出现四肢大小关节疼痛、肿胀，求诊于当地医院，检查结果示类风湿因子等实验室指标升高，确诊为类风湿关节炎，给予激素与免疫抑制剂治疗后，患者自感不良反应极大，遂求中医诊治。初诊时患者表现为四肢小关节疼痛肿胀、屈伸不利，有麻木感，晨僵明显，乏力，口苦，轻微发热，舌暗苔黄腻，脉沉而重按无力。感邪日久，郁而化热，辨证为寒热错杂证，以温阳清热、祛风除湿为治法，处桂枝芍药知母汤加减。药用：桂枝30 g，麻黄6 g，白芍30 g，白术15 g，薏苡仁30 g，防风15 g，知母20 g，甘草6 g，川乌（先煎）6 g，草乌（先煎）6 g，生姜6 g，人参10 g，桑枝30 g，野葛根30 g，粉葛根30 g，乌梢蛇12 g，地龙12 g，鸡血藤30 g，当归15 g，姜黄10 g，威灵仙30 g，川芎15 g，柴胡12 g，金银花20 g，连翘20 g。14剂，水煎服，日1剂。

5月8日二诊：服药后关节肿胀、疼痛稍减轻，晨僵时间缩短，肢体仍麻木，无发热，舌暗苔薄黄，脉沉而无力。上方去金银花、连翘、柴胡、薏苡仁，野葛根与粉葛根均减量至15 g，白芍加量至60 g，另加全蝎6 g、蜈蚣2条、炮穿山甲6 g、乳香10 g、没药10 g。连服14剂。

6月5日三诊：述关节肿胀疼痛明显减轻，活动改善，尚有麻木感，体力有所恢复，无畏寒发热，舌暗苔白，脉沉无力。上方人参改黄芪30 g，加党参15 g、木香15 g、陈皮15 g、青风藤30 g、海风藤30 g、水蛭10 g、土鳖虫30 g。制成小水丸，缓消其症。嘱日常注意饮食管理，做肢体伸展运动，可配合针灸、推拿等辅助治疗。患者服药2个月余，病情好转，在继续随访中。