顾氏外科特色的中西医结合疗法治疗肛周坏死性筋膜炎经验

郝 爽，姚一博，孙琰婷，殷立新

（上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，上海 200032）

顾氏外科肇始自顾云岩，自1862年至今已有百余年历史。顾氏外科已被列入上海市第三批非物质文化遗产名录及第四批国家级非物质文化遗产代表性项目名录。顾氏外科既重视外用药，同样重视内服药，讲求“疡医不可一日无外治”，以及“务必精内”，强调“大证其形于表，而根于内，治外而不治其内，舍本求末，何焉得瘳厥疾”。

肛周坏死性筋膜炎是由Jean Alfred Fournier在1883年首次报道，因此也称Fournier坏疽或Fournier综合征。本病是一种可发生于会阴部、生殖器、腹股沟等处软组织的感染。病势可向腹部、背部及下肢侵袭。病变主要累及软组织筋膜层。病灶多由需氧菌和厌氧菌混合感染，常以肛周、会阴部、阴囊部等区域的疼痛为首发症状，因而容易因误诊为肛周脓肿而失治误治，或错失治疗最佳时机。临床上也有部分患者由肛周脓肿衍变而来，其中多因脓肿切开术后引流不畅而致。本病发病率低，可谓罕见疾病，但一旦发病则病势急骤，病情进展迅速，死亡率极高，治疗不及时往往易造成脓毒血症，并发休克、多器官衰竭甚至死亡［1-5］。笔者团队近6年诊治64例重症患者，一期治愈率86.44%，病死率8.47%，明显低于文献所报道的14%～67%。

1 中医病名及病因病机

肛周坏死性筋膜炎中医病名应归为“肛疽”，这是由顾氏外科第四代传人陆金根教授经临床实践中对诸多病案的观察，总结而创立的病名，具体是根据本病发病急、进展快、创面大、预后差的临床特点，结合中医学“疽由筋骨阴分发”及发病部位提出。本病的病机为本虚标实，即气阴不足为本、邪毒内蕴为标。气不足则卫外不固，阴不足则内热生，或诱以六淫之邪，或因不洁之邪伤表，邪气乘虚入侵，内伏太阳或少阴，蕴而化热；若又逢内热，久而成毒，热毒蚀肌腐肉，轻则红肿热痛、臭秽发脓，重则毒入营血，内传脏腑而成本病。

2 顾氏外科特色疗法

2.1 治疗原则

顾氏外科治疗肛周坏死性筋膜炎选用中西医结合疗法，遵守“四结合”方针，即手术与换药相结合，西药与中药相结合，辨证与辨病相结合，整体与局部相结合的方针。急性期必予以中西医结合治疗，组织恢复期可以中医为侧重点。本病的治疗强调中西医相贯通相融合，非西医不可救其急，非中医不可缓其势。

2.2 手术特色

手术清创总原则为尽早而透彻。顾氏外科的经验是多切口，切除直至达到正常组织，不能残留死腔，各切口间务保留适当皮瓣以利于血运，也可防止术后巨大瘢痕挛缩影响肛门功能及形态。但是，切口终究要利于引流，于切口间或置入拖线或置入橡胶管。

拖线是顾氏外科最具特色的疗法之一，是陆金根教授基于中医学“腐脱肌生”理论，于20世纪80年代在顾氏外科挂线术、切开术、药捻疗法的基础上，基于“以线代刀”的理念而创立的手术方式，起初用于肛瘘［6］。

橡胶管是拖线法的延伸运用，起初由顾氏外科第五代传人曹永清教授将置管术应用于高位肛瘘治疗［7］，使高位管腔引流充分，我们将两者拓展运用至肛周坏死性筋膜炎切口，不仅保护了肛门形态功能，还做到充分引流，方便术后冲洗伤口，亦可作为异物刺激新鲜肉芽生长，促进疮腔闭合。

肛周坏死性筋膜炎虽然病情凶险，但其治疗务必要在保障生命的前提下，注重保护功能且保形态。顾氏外科特色的拖线及置管引流手术结合术后特色换药的综合疗法具有损伤小、痛苦少、愈合快的优点，尤其在保护肛门功能及形态方面具有显著优势。

2.3 术后特色换药

术后每日换药则更加具有顾氏外科特色。早期创面先予甲硝唑、双氧水、生理盐水加入丹药交替冲洗，尽可能剪除坏死组织，对粘着的坏死组织掺入九一丹、八二丹脱腐，并以双氧水纱条疏松填塞并覆盖。中期坏死组织清除干净后则用极具中医外科特色的红油膏纱条蘸九一丹覆盖创面继以去腐并生肌。逐步拆除引流管及拖线，后期脓腐脱尽，用红油膏纱条蘸生肌散填塞创面及外用白玉膏生肌收口，疮腔部位应用顾氏外科特色的药线（由龙华医院手工特制）与垫棉压迫疗法结合，简单易操作，利于引流，也利于疮腔尽早实性闭合。需要注意的是垫棉压迫的时机不宜过早，因为创面多且大，疮腔范围广，需等到分泌物减少、肉芽新鲜的状态方可应用［8］。

2.4 中药内服特色

治疗本病具有顾氏外科特色的中药内服务必尽早参与。可结合中医四诊、患者全身症状体征、局部创面情况及发病阶段分为初期、中期及恢复期用药。

初期多为热毒炽盛证，邪实为主，治疗重在祛邪并不忘顾护胃阴，治则为养阴清热、凉血解毒，方常选用黄连解毒汤或犀角地黄汤加减，常用药味有生地黄、玄参、炒牡丹皮、赤芍、金银花、连翘、紫花地丁、白花蛇舌草、怀牛膝、苍术、黄柏、龙骨、牡蛎、白豆蔻、生甘草、炙甘草。

中期创面坏死，邪气未退、正气渐衰，治则应为扶正祛邪、托毒排脓，方常选用八珍汤合四妙勇安汤加减，常用药味有生地黄、党参、白术、茯苓、当归、赤芍、生甘草、金银花、玄参等。

恢复期局部创面渐渐愈合，治则应为扶正为主，补气养血，促进伤口愈合，方常选用十全大补汤加玄参、天花粉等促进肌肉生长。如出现疮面坏死脓腐渐脱，新肉渐生，但疮面不鲜，皮色不红而暗淡，辨证为气阴两虚，治则应以扶正生肌为主，常用药味有黄芪、白术、茯苓、当归、生地黄、玄参、赤芍、升麻、连翘、天花粉、白花蛇舌草、薏苡仁、怀牛膝、苍术、黄柏、龙骨、牡蛎、白豆蔻、生甘草、炙甘草。

因本病来势凶险，顾氏外科的用药经验是在中药用量上不必拘泥，可相对增大剂量，如黄芪、生地黄、紫花地丁、金银花等药味的用量可增调至60 g。汤药按辨证为据可一直服用至本病痊愈。中药内服可减轻重症感染引发的毒性反应，可控制因大量抗生素治疗所引起的病灶区域僵块，可顾护由高热引发的阴液亏损，减轻虚脱症状，还可恢复耗损的气血以利于后期创面的愈合，利于中西医结合发挥最大优势。

3 中西合璧，注重整体

及时的顾氏外科特色手术清创、换药及内服药固然重要，但本病病势急骤、病情进展迅速、死亡率极高，为避免脓毒血症、休克及多器官衰竭的发生，也需要利用现代西医学的手段整体调控，中西医结合治疗。

3.1 合理选用抗生素

合理选用抗生素成为挽救生命的重中之重。可提取伤口分泌物做细菌培养加药敏试验选用敏感药物，结果明确前应先使用广谱抗生素，如甲硝唑加三代头孢或碳青霉烯类或糖肽类，同时兼顾对抗厌氧菌和需氧菌。结果明确后药敏结果联合患者症状、体征及血常规等实验室检查选择抗生素，并适时升级或降级或停用以免耐药及全身性霉菌感染。

3.2 营养支持疗法

疾病及手术消耗，患者全身状况大多需营养支持治疗，应给予高蛋白、高热量饮食以促进机体营养状况恢复，营养状况极差者可予以肠外营养。绝大多数患者因高度的消耗会合并低蛋白血症，此时应静脉补充人血白蛋白，贫血者积极纠正贫血等。

3.3 控制原发疾病及治疗基础疾病

因许多肛周坏死性筋膜炎患者合并有糖尿病、高血压、肾病、肿瘤、免疫性疾病等基础疾病，因此对治疗基础疾病也不容忽视，否则不仅影响局部伤口愈合甚至还会危及生命。以糖尿病为例，控制血糖本就是感染控制的前提，血糖状况也与创面愈合息息相关，血糖控制不佳还会引起一系列并发症，重则危及生命，因此控制并发症就显得尤为重要。

3.4 创面给氧与高压氧治疗

局部创面除了换药提到的双氧水冲洗，还可以局部通氧治疗，使组织氧化，形成不利于厌氧菌生长的微环境，以控制感染的蔓延和扩散。另外可考虑高压氧治疗。高压氧可同时抑制革兰阴性及阳性菌繁殖，使厌氧菌无法繁殖，且高氧状态中吞噬细胞对需氧菌的杀伤作用会明显增强。高氧状态还可以增加微循环血流动力和血流流变性功能，改善感染缺血缺氧组织的微循环和血供，促进毛细血管再生和侧支循环的建立；亦可提高成纤维细胞氧的利用率，促进血管内皮细胞核基底膜周边细胞修复，加速成纤维细胞增生，胶原蛋白合成释放，促进肉芽及上皮生长，从而加快伤口愈合［9］。文献报道治疗本病使用高压氧疗法组死亡率低于未使用组［10］。

4 病案举例

刘某，女，64岁，因“肛周肿痛10 d伴发热3 d”急诊入本医院。患者10 d前出现肛周疼痛，故至外院局部切开引流，术后疼痛未减反增，肛周创面红肿溃脓，近3 d恶寒发热明显。入院时大便欠畅、小便畅，体温38℃，血压90/79 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率78次/分，呼吸18次/分。局部查体：肛周截石位9点距离肛缘4 cm处可见一切口，黄色分泌物溢出，伴有气泡，右侧肛缘红肿向前累及会阴，臀大肌及腰骶部漫肿，肤色发红，红肿区域压痛明显，肤温高，有捻发音。患者素有高血压病、甲状腺功能减退及哮喘病史，否认其他疾病史。入院实验室检查提示血常规见中毒颗粒，白细胞34.82×109/L，中性粒细胞百分比94.9%，C-反应蛋白196.17 mg/L，血糖28.2 mmol/L，总蛋白53 g/L，白蛋白23.2 g/L。高度疑诊肛周坏死性筋膜炎，故急诊手术。术中见大量坏死筋膜组织、脂肪变性组织，伴有恶臭，肛周、会阴及腰骶部皮肤潮红，皮下捻发音最高可达腰椎3水平，肛周最远达股骨外侧，手术做多切口彻底引流，彻底清除坏死筋膜组织，切口间留置引流管及顾氏外科的特色拖线引流治疗，双氧水及生理盐水冲洗创面。

术后广谱抗生素、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持、控制血糖、保护脏器对症治疗。术后给予中药早期干预，根据病情初期、中期及恢复期调整药味。术后查患者舌红，苔黄腻，脉数，创面坏死组织多，辨证属热毒炽盛证，治则为养阴清热、凉血解毒。故术后第二天即开始口服中药，方剂以犀角地黄汤为基础方加减，具体药味为水牛角、生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、金银花、连翘、苍术、黄柏、生甘草。服用中药后患者明显纳馨、二便调畅、体温恢复正常、体力逐渐恢复、精神状态明显有所改善，脓腐及坏死组织消除较快，创面未见坏死组织扩散，无需二次手术或大面积减除，逐渐好转。

术后2周创面坏死组织渐退，查患者舌红，苔黄，脉沉，此时邪气未退、正气渐衰，治则为托毒排脓、扶正祛邪，选用八珍汤为基础方加减，具体药味为党参、白术、茯苓、当归、赤芍、生地黄、怀牛膝、生甘草。

术后1个月创面渐渐愈合，查患者舌红，苔薄黄，脉细，治则为益气养血、健脾补虚，方剂以十全大补汤为基础方加减，具体药味为党参、生地黄、茯苓、白术、黄芪、川芎、当归、白芍、天花粉、炙甘草。

术后换药方面，从术后第二天即开始换药，每日2次。早期予甲硝唑、双氧水或生理盐水中加入八二丹，三者交替使用冲洗创面，再外用八二丹脱腐。顾氏外科特色拖线在换药时需轻轻转动清洁后在线上外撒八二丹，再轻轻转动线圈将丹药带入疮腔，起到提脓去腐的作用。待创面及疮腔坏死组织干净后，则逐渐拆除拖线和拖管，创面使用红油膏纱条蘸九一丹覆盖去腐生肌，深的脓腔予以本医院手工制作的药线插入疮腔引流治疗，随着脓腔不断变浅逐渐减小药线型号规格。脓腐全尽后，予以红油膏纱条蘸生肌散填塞创面及外用白玉膏生肌收口。后患者症情稳定，创面新鲜上皮爬生后出院。出院后患者仍每日口服中药及维持后期院内所用的中医特色的换药治疗，随访直至创面痊愈。

5 结语

肛周坏死性筋膜炎起病隐匿，但发展迅猛，对患者生命健康造成极大威胁，临床需早诊断早治疗，尽早清创引流是关键之举。治疗原发病的同时需兼顾并发症，也应关注纠正水电解质酸碱平衡，注重全身营养支持治疗，抗休克治疗等，涉及其他专科时需联合多学科综合治疗，还需分期辨证选用中药内服外用。经过具有顾氏外科特色的中西医结合治疗，可提高本病治愈率，降低死亡率。