姜美香治疗周围性面瘫经验

许乃元，王海军

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

周围性面瘫又称贝尔麻痹或面神经炎，是由面 神经非特异性炎症引起的周围性面肌瘫痪［1］。患者不分年龄、性别且四季皆可发病。青岛市中医医院理疗科是岛城面瘫定点诊疗科室，姜美香副主任医师治疗面瘫经验丰富，疗效确切，临床可传承性强。周围性面瘫为临床常见病、多发病，中医学认为本病由机体正气亏虚，风邪夹杂寒、热诸邪侵袭肌表，留滞于颜面而发，姜师在此认识基础之上，结合临床归纳出有效的诊疗思路，总结其经验如下。

1 主取阳明，畅经气

《灵枢·经筋》曰：“足阳明之筋……其病……颊筋有寒，则急引颊移口；有热，则筋弛纵缓不胜收，故僻。”指出面瘫的发生与足阳明经筋病变关系密切，寒、热外邪侵袭留滞颜面会导致口眼歪斜。姜师临床经脉辨证发现，面瘫病患大多有阳明经病变，表现为患侧鼻唇沟变浅、口角歪向健侧等肌肉功能失用表现。亦有研究指出面部的荣枯由阳明所主，面部疾患是阳明经异常的外在表现［2］。《素问·痿论》指出：“故阳明虚则宗筋纵”，阳明充盛则所荣养的肌肉、经筋功能正常，阳明亏虚，外邪侵滞或所生内邪与外邪相感合而留滞，都可发生病变而显现于外。

姜师认为阳明是气血化生之源头。随着七情内伤、饮食劳倦等病因影响，会出现中气不足的病理表现，导致营卫之气生成减少，使御外濡内功能下降，增加了机体患病概率。有研究总结，面瘫针灸取穴重视阳经，以阳明经腧穴应用为主，以手足少阳经、太阳经为辅，这种取穴治疗原则已得到广泛认可和使用［3］。手足阳明经循行所过之处皆上达面部，经脉所过，主治所及，邪气留滞于面部，通过枢转阳明经气能祛邪扶正。临床常以地仓（透刺颊车方向）、四白、迎香、合谷、足三里等阳明经穴为主，合并经络辨证选用相关病变经脉的腧穴进行针刺补泄，每取稳定疗效。

2 调和阴阳，开四关

2.1 疏风活血，调气通络

《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关。四关主治五脏，五脏有疾当取之十二原。”明确指出四关可以疏调脏腑气机，以祛邪扶正。《针灸大成》载：“四关四穴，即两合谷、两太冲穴是也。”《灵枢·根结》言：“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”太冲为足厥阴经之输穴、原穴，合谷是手阳明经原穴，一阴一阳、一升一降使机体升降协调，阴阳顺接，调动周身气血归于平衡状态［4］。研究发现对四关穴进行针刺，能明显促进和改善面部及脑内的血液循环［5］，亦佐证其调气理血之功。《素问·调经论》谓：“人之所有者，血与气耳。”姜师认为维持气血的正常状态是机体不病的根本保证，临床运用太冲、合谷，每视病患之形体肥瘦而区别诊治，总结出肥人多血而少气，瘦人多气而少血，故刺多血先取太冲，刺多气先取合谷，再施以补泄手法操作，以使气至而调和气血。

《针灸穴名解》云：“合谷、太冲各二穴，名为四关，以其能大开通也”［6］。对于面部经气因邪阻滞所致面瘫，理顺手阳明、足厥阴二经在面部的经气走行，确能疏调口唇眼额等病位气机，且原穴为所属脏腑之气灌注聚集之处，针刺取之尤宜。《标幽赋》指出：“寒热痹痛，开四关而已之。”姜师发现，面瘫患者寒热侵袭于肌表多滞留于面，因颜面为诸阳之会，多气多血部位，外邪侵袭，正气无论强弱必奋起抗争，机体虽无表证，颜面也确是正邪搏斗之地，故正负邪胜而患病，受此启发，开四关以祛寒热而大通经络。

2.2 无逢锐气，上病下取

周围性面瘫一般呈急性起病，在发病的12 h至1～2 d时间里，面瘫和麻痹的表现可达到高峰，患者在1周内的病情是不稳定的，体征会表现出进行性的加重［7］。传统的面瘫针刺治疗，多为病位所在主穴所取。然而面瘫初期邪气亢盛，正气自然奋起抗击，当然会出现剧烈的邪正交争之象，但施术者手法操作技术有异，如果不明经气补泄而以面部针刺为主，易引起面部的组织和神经水肿加剧，进而加重临床症状。曹利民等［8］以四关穴为治疗组，以阳白、四白、地仓、颊车、合谷为对照组，进行针刺以治疗周围性面瘫，发现两组的疗效相近。四关穴作为对穴合用，大大增强了临床协同疗效［9］。所以临床选取四关穴，能巧妙地调和气血而祛除邪气，避开了正面与亢盛之邪气的斗争，验证了面瘫上病下取的确切疗效，为临床治疗提供思路借鉴。面瘫急性期是针刺治疗最佳时期，有医家认为该期针刺手法宜轻、取穴宜少，不可为求速效而增加穴位和手法刺激量，使事与愿违［10］。姜师指出诸医家分期针刺治疗争论不一，无非是医者的手法操作和病机认识有异，但均主张本病宜早发现早治疗，以尽快御邪愈疾，缩短病程。对于备受争议的面瘫急性发作期的针刺治疗，如果没有十足的把握，更宜远取四关穴为主，面部选穴少而精，且刺激手法轻。

2.3 调畅情志，以行血气

面瘫与环境、饮食、生活节奏、生活压力和精神紧张有关，病程近年有延长的趋势［11］。姜师认为患者面瘫后因外貌形象改变，易产生社交恐惧、自卑等负面消极心理；临床诊治面瘫时，将患者情志舒畅与否视为关键，尤其是围绝经期女性患者，必加以言语疏导，若查见两胁胀痛、神疲食少、脉诊为弦细之时，常予逍遥散加减以畅行气机，在形神一体思想指导下，针药合用而调气和血除病气。《灵素节注类编·内伤诸病》载：“愁忧则气郁结，久则经脉闭塞而不流行也”［12］。姜师临床发现，相当一部分病患久居室内，饮食、寒温适宜，未遭风邪杂合寒热诸邪之侵袭，而发面瘫。细查其因，具有情绪抑郁、焦虑或悲忧等异常情志变化的病史，认为只有理气解郁，才能使情志调畅，解除经脉闭塞的病理状态。《灵枢·小针解》云：“神者，正气也。”机体情志正常地表达于外，是脏腑精气充足、抗邪能力强盛的表现，太过或不及的情绪变化则内伤正气，取四关亦是姜师临床疏调情志的经验取穴。

现代研究发现针刺四关穴可刺激额叶、后扣带回等脑功能区兴奋，而发挥对情绪、情感及认知功能的调节作用［13］。通过四关穴的双向调节情绪的作用，可以明显改善患者的消极情绪症状，提高机体气血运行动力，增强治疗效果。合谷在上为阳，太冲在下为阴，上下交接，调畅气血，燮理阴阳。对于脏腑气机逆乱、阴阳气血失调所致的情志疾病，针刺四关穴疗效确切［14］。姜师指出情志异常造成的气机不畅不仅会使治疗难度增大，且能够直接造成面部的气血壅滞，经气郁乱而致面瘫。颜面部脉络丰富，涉及走行经脉众多，且郁病患者之气血最难疏调，故而必先调治其情以顺其血气而通其经脉，临床疏情调气必用四关。

3 祛邪扶正，识病机

姜师临床主取阳明和开四关基础之上，必详察病机、邪正盛衰、病之久暂，而后灵活选用刮痧、放血、艾灸以辅助治疗，更于顽固性面瘫治疗中，巧换思路用五脏俞合膈俞以补虚祛瘀而愈疾。

3.1 善于从皮毛而治

《诸病源候论》曰：“偏风口㖞，是体虚受风，风入于夹口之筋也……其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口㖞僻也。”风邪杂合寒、热等邪气而侵袭人体肌表，人体腠理肌肤于外，属于阳部，外邪侵袭交争于表，项背部与头面部是外邪滞留、邪正交争之地，更为正胜邪却溃散之处。《素问·皮部论》言：“凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先客于皮毛。”姜师根据面瘫发病之久暂，初期必用背部刮痧疗法以祛风除邪。研究发现，椎管中的脊髓神经能使大脑与内脏和四肢紧密联系，通过刮拭背部，能有效地调节相应的神经支配作用［15］。

背部刮痧具体操作流程：①以督脉、手太阳经颈肩部及第一侧足太阳经为主线。②先从督脉风府穴处由上到下，单方向刮拭，督脉力度为轻，以疏调阳脉之海，达到调节诸阳经气血之目的而祛邪扶正。③视病患体质强弱、形体肥瘦，强者宜手法偏重，手太阳颈肩部位为刮拭重点，以开太阳，使邪滞得去。姜师认为外邪侵袭于肌表，阳部受之，太阳为御邪、滞邪之主经，且太阳为多血少气之经，手太阳对比于足太阳禀阳气更盛，其性偏动，故而其经气易调而为用。④督脉以微出痧为度，太阳经以较重出痧为宜，但体质有异，如此操作不出痧或轻刮即出痧重，则酌情因人而定。通过刮痧对颈肩背部太阳经和督脉的经气进行刺激，使相对应的颜面阳部邪气祛散是面瘫治疗的有效方法。

3.2 重视活血调血

《妇人大全良方》曰：“医风先医血，血行风自灭。”历代医家据此治疗风邪所致疾病。《难经·二十三难》载：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者也”。面部经脉丰富，肌腠浅薄，属阳位易受外邪侵袭，以致血气滞涩于面部显现病态，且经脉循行如环无端，周而全身，风邪善动不居杂合诸邪而循行于各处。《灵枢·口问》谓：“耳者，宗脉之所聚也。”姜师临床发现耳尖区是大多数面瘫病患反应点，尤其是急性期，诊查耳尖区反应点，位置稍前或稍后，视其有无疼痛、硬结、变色、条索，按揉充血后刺之放血可取良效。翳风穴是面瘫临床常用放血穴位，然姜师认为，风邪其性善动不居，虽其穴多为邪气留滞反应之处，然必须揣按以得之，或上或下或左或右而非刻板取之，亦为她每获良效之因。研究亦发现点刺放血联合针刺能加速面瘫的治愈，优于单纯针刺治疗［16］。

对于风邪留滞导致的血脉壅滞，经气不畅，姜师重视虚补、实泻、热清、寒散之原则，不单纯以祛风邪为主，尤重视血液畅行于脉内对于祛风的重要意义。对于典型的面色无华、口唇色白、舌淡、脉细等症状的体虚患者，姜师常予四物汤加减以补血活血养血。她认为风邪侵袭，其血多虚，亦多壅滞，单纯祛风伤阴耗气，必先查其色脉，先填补其阴血使之顺畅有源，则风邪自会平息，针刺多调气动气，若病患本血虚，只针刺调其血气，恐巧妇难为无米炊，故而针药并用，调补和平。

3.3 善用温补祛邪

经络亏虚，风寒邪侵面部可使气血痹阻，因颜面筋肌失于养护，则纵缓不收［17］。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”素体阳气亏虚、年老久病之人则更易遭受风寒之邪的侵滞而发病。《灵枢·官能》载：“针所不为，灸之所宜。”对于阳气亏虚或外感风寒邪实证病患，姜师针刺操作之余还会配合艾灸疗法。现代研究亦发现对腧穴进行艾灸时，可调节人体神经、内分泌、免疫系统，而使机体功能状态维持平衡［18］。

临床操作：①阳虚之人患面瘫，查其面浮白、舌淡、苔白、脉沉弱、肢冷、小便清长，主用百会、中脘、关元、气海以交通督任、调畅阴脉阳脉之海，而扶阳祛邪，仅选用补虚之穴位温灸之，潮红为度。②风寒邪实之人患面瘫，查其耳后翳风、风池、风府等处阳性反应点，温灸之，持续温热感为宜，以8～10 min为度。因此治疗周围性面瘫，在针刺的基础上加用艾灸，可祛风散寒、温经通络，以改善面部筋肉纵缓不收以及面神经功能失常等病理表现［19］。但姜师临床发现，艾灸之施用，必查其症状体征，详审细思方可用之。若平素体质偏阳而用灸，寒湿之邪亦不显，则邪气会随热入里而留滞，使病情严重、病程延长。面瘫之愈全赖血气调和，然证有寒热虚实、体质有偏阴偏阳，使用灸法的前提是谨察病因病机，有是证方为用。

3.4 活用五脏俞合膈俞

五脏俞加膈俞的针灸组方首载于杨继洲《针灸大成》，以治疗“五脏结热，吐血不已”。五脏背俞穴是由其对应的五脏精气灌注而成，针刺于此可调五脏气机，使五脏精气之生成和输注正常；膈俞为血会，善于活血调血祛风通络。五脏俞合膈俞可用于五脏虚弱、气血两亏以及久治不愈的病症［20］。面瘫患者因失治、误治或虽经多种方法治疗，自发病2～6个月，持续存在面部功能恢复不明显的表现，属于顽固性面瘫范畴［21］。此时要明了瘀血等病理产物已经产生，正气虚羸之象已同时参杂，姜师发现顽固性面瘫日久，常规针刺已不能较好地除邪扶正，此时宜调补五脏精气参以活血化瘀而治，故选用此组针对而调治顽固性久病面瘫。

久病致虚留瘀，顽固性面瘫日久，因气血之耗伤，血瘀之形成，可出现筋脉失养、脉络阻滞之象，认为气虚血瘀是其关键病机［22］；以扶正化瘀、通络生新法为治常获良效［23］。五脏俞合膈俞同为足太阳经穴，疏调五脏经气亏损瘀滞之功显著，太阳经本为多血少气之经，故而活血之力强劲，且面瘫日久血瘀之象为多，最宜活血行血、补气以养血。临床医家多用五脏俞合膈俞来疏调情志，以改善睡眠和稳定情绪，而姜师创新性地应用于此病，且取得较好疗效，既详知此病病机，也是对此组对穴确切而广泛的适应证的把握。

4 病案举例

代某，女，57岁，2019年8月11日理疗科初诊。右侧口眼歪斜3个月余，近1周出现面肌抽搐伴轻微刺痛。自述于5月1日外出海边游玩受风、受凉，次日晨起觉右侧面部麻木，发现右侧口眼歪斜，鼻唇沟消失歪向左侧，额纹消失，鼓腮困难，伴随口角微流涎，右侧耳后区疼痛，随即于社区门诊行中药、针灸治疗。治疗2个月余，诸症虽稍有好转，但未整体改善，近1周面肌时常不自主抽搐伴轻微刺痛。既往史：甲状腺结节、子宫肌瘤、腰椎间盘突出病史。辅助检查：颅脑CT未见异常。查体：右侧眼睑闭合不紧，右额纹浅、面部肌群僵硬，时有不自主抽搐伴随轻微刺痛，体型中等偏瘦，自觉烦躁无力，纳减，寐差，小便清长，大便时干时稀。舌体较胖大、舌质淡暗、舌边尖有小瘀点、舌底脉络较暗偏细、苔薄白微腻、脉细涩略弦紧。辨证属气虚血瘀。治宜益气养血、祛瘀通络。治法：先揣按耳尖穴区和翳风穴区，查得耳尖偏后下方有一微紫红色小结节，翳风穴下近风府穴处有两个反应点（自感轻微疼痛且舒适）；耳尖采血针放血疗法（75%乙醇棉球擦拭出血点），血色变淡为度；翳风穴处常规消毒，采血针点刺联合拔小罐放血疗法，留置8 min（放血疗法为三日1次）。针刺双侧肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞（五俞穴均小幅度轻捻转、微提插，以病患有针下感觉为度，取针时棉签直接按压其针孔）、膈俞（较重手法刺激，以局部发痒为宜，取针时棉签轻按压其旁，不按压针孔），留针30 min。TDP理疗灯加热针刺部位，日1次。查其双侧足三里部有凹陷柔软感（右侧足三里尤其明显），嘱其午饭前1 h用艾条灸双侧穴位，每穴10 min，持续温热感为度，皮色潮红为宜。嘱其外出戴口罩、忌烟酒辛辣发物、以清淡多谷物饮食、心情放松。患者自觉每日均见疗效，守法治疗10 d，诸症消除，面部整体恢复正常。

按：该患者病机为气虚血瘀，证属虚实错杂，姜师活用刺血疗法以祛瘀生新；又取五俞穴调补五脏亏虚之精气，膈俞增强养血活血之力；更于足三里穴进行温灸，以调畅足阳明经气，促进气血精微之化生，故而气血充盛、瘀去络通，阴阳平复，诸症自除。

5 小结

周围性面瘫是多发病、常见病，尤其在沿海地区发病率尤高，本病失治误治易留有后遗症，从而对病患产生较大消极影响，降低其生活质量。因临床医者学识水平和针刺技术有差异，故索求真实学术经验有助于临床疗效的提升。姜师从病机论治面瘫，认为风邪常兼夹寒热留滞肌表，常以艾灸、颈背部刮痧而平复阴阳，以除风寒诸邪；以形神一体观为指导，调畅情志，以使气血和调：详揣腧穴阳性反应点而刺络放血以疏通面部气血经络；更于久病顽固性面瘫，巧施五脏俞合膈俞以活血补气而化瘀；重视阳明主面；初期上病而下取，选用四关祛邪以扶正；治风先治血，针药合用以祛风。姜师临床疗效确切，其经验可供临床借鉴。