中医手法整复治疗踝关节骨折研究进展

孙小辉，刘传强，孙 鲁，刘树兴，康润民，孙亚超

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东省中医院，山东 济南 250014）

踝关节是由胫骨、腓骨远端和距骨形成的屈戊 关节，为人体承重最大的关节。踝关节结构复杂，常因各种暴力作用致使踝关节骨折。中医称之为“踝骨骨折”，以手法整复予以治疗，其历史源远流长。在《素问·血气形志》中便提到“形数惊恐，经脉不能，病生于不仁，治之以按摩醪药”。《诸病源候论》论述：“断皮肉骨髓，伤筋脉，皆是卒然致损，故血气隔绝，不能周荣，所以须善系缚、按摩、导引，令其气血复也。”《医宗金鉴》中称：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”，乃“正骨之首务”。通过对骨伤科主流学派相关医案的梳理，总结其治疗踝关节骨折经验心得，发现手法整复治疗踝关节骨折有坚实的理论根基以及完善的治疗方案，且操作方便快捷，患者痛苦小，具有较好的临床应用前景［1］。

1 洛阳平乐正骨

1.1 学术思想

1.1.1 内外兼顾，治病求本 洛阳平乐正骨流派将引起骨折的因素分为内因和外因两大类。认为骨折非外力单独造成，往往是内外致病因素结合所致。通过研究骨折的病因病机，结合中医气血阴阳理论，平乐正骨确定了整体辨证、内外兼治、筋骨并重、医患合作、防治结合、动静结合的治疗“六项原则”［2］。

1.1.2 吸收借鉴，归纳创新 参考唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》中“拔伸、捺正、用力收入骨”的记载，以及清代吴谦《正骨新法要旨》中“摸、接、端、提、按摩、推拿”的正骨手法，平乐医家运用拔伸牵引治疗创伤引起的手足部骨折脱位，成为平乐正骨治疗踝关节骨折的手法基础［3］。元代危亦林提出踝关节骨折分为内翻和外翻两种类型，平乐医家以此为基础，拓展“牵引反向复位法”［4］，作为平乐正骨逆损伤机制治疗踝关节骨折的依据。

1.2 临床治疗要点

平乐正骨采用“牵拉捏按法”复位骨折踝关节［5］。患者取仰卧位，术者通过触摸、按压、对挤等方法了解踝关节骨折的部位、范围、损伤程度、有无软组织嵌顿等情况。一助手握住患肢小腿上端，另一助手握住患足跟及足中部，顺势向远端牵引患肢，使其恢复常态，或牵至治疗需要的位置。力度应适中，切忌猛牵硬拉，注意保护患部软组织结构。术者一手顶住患侧踝部上方，一手将患侧踝部及跟距部内侧向外挤压，同时使跟部逆损伤方向内/外翻、背伸［6］。若伴距骨后脱位，应先将跟部逆损伤方向推挤，同时内/外旋患足进行复位［7］。

1.3 手法特色

1.3.1 四诊合参，切摸为主 平乐正骨医家在验伤时常将望闻问切四诊合参，注重受伤部位与整体的全面诊断。其检查手法可归纳为以切摸为主的触摸、按压、对挤、推顶、叩击、扭旋、伸屈、二辅八种［8］，借以了解受伤情况，判断伤势轻重，做出确切诊断，为进一步治疗打下基础。

1.3.2 牵引复位，消肿止痛 拔伸牵引是各正骨流派治疗骨折普遍采纳的牵引手法，平乐医家常用以预防踝关节骨折后出现的关节粘连、屈伸不利及筋肉挛缩［9］。在牵引时遵循“欲合先离，离而复合”的原则［10-11］。牵引时先令患肢处于原位，而后沿患肢纵轴将远近骨折端反向牵引，从而使得气血顺畅，肿痛得消，易于复位。

1.3.3 整复骨折，减缓痛苦 历代平乐医家结合临床实践，将复位手法汇总为拔伸牵拉、推挤提按、折顶对位、嵌入缓解、回旋拨搓、摇摆推顶、原路返回、旋撬复位法八种，其中临床普遍用于踝关节骨折整复的手法有五种。在整复踝关节骨折的过程中，要求整复手法应该具有衡恒、稳准透达、轻柔、巧效的特点［12］，达到恢复踝关节解剖关系和下肢力线的目的，从而最短的时间内减轻患者痛苦，缩短踝关节骨折的临床愈合时间［13-14］。

2 上海石氏正骨

2.1 学术思想

2.1.1 肢体损伤，兼顾气血 石氏医家在治疗踝关节骨折时注重司外揣内，认为肢体损伤，虽皮肉筋骨受损显露其外，但其内气血循行全身，亦为之损伤；需明辨脏腑气血损伤，以行气活血为手法要点，秉承“三十二字诊疗思想”；将骨折的病因病机总结为“气血为要、内外相应”［15］。以上体现了石氏伤科在正骨手法上的新认识。

2.1.2 外症内治，以通为用 基于对骨折的整体认识以及外症内治的理论，石氏正骨重视筋骨损伤对气血的影响。认为伤损之处，必因瘀凝气阻，血脉不通，使精气不能充达，血液不能营养，而致不能生髓养骨。踝部筋肉较为浅薄，血运较其他关节差［16］。施行手法整复时需注重保护血运，化瘀通脉。故手法以通为主，正骨结合理筋手法，通气血、通血凝、通痰瘀，使筋骨得养，气血得通。

2.2 临床治疗要点

借助比、摸以及视折审断了解伤情，对踝关节骨折可能发生的旋转、短缩等畸形情况了然于胸，通过拔伸捺正疏解筋肉［17］。整复时右手为主，或端或提，相机而动；左手为辅，或拽或搦［18］。石氏正骨医家认为接骨前后亦需注意理筋，不应拘泥于正骨或理筋手法限制，故常配合按揉摇抖进行复位［19］。

2.3 手法特色

2.3.1 手摸心会，触外知内 石氏正骨通过望、触二诊了解患者踝关节骨折情况，触诊中尤其注重比、摸手法。通过双手抚摸踝骨以判断患者骨伤位置及轻重程度。过去在没有影像学检查的情况下，石氏正骨通过比、摸手法来判断病情，准确率可达80%左右。张明才等［20］将石氏正骨检查手法内容总结为“按拨推揉，手摸心会，结节胀痛，动静比对”。

2.3.2 牵引矫形，纠正移位 在踝关节骨折牵引方面，石氏正骨重视两种牵引手法。一种是断端着力法，即以断端远侧的稍上方为牵引着力点，使牵引力能够集中，牵引的滑移距离增大，进而延长牵引的时间，避免由于滑移距离短不能充分牵引而行多次牵引之弊。另外，能够在牵引使骨折断端复位的同时，使受伤区域的软组织得到理顺，促进软组织的早期恢复。第二种是牵引再复位，在牵引、角度整复后，进行再一次的顺势牵引、摇动手法治疗，从而更好地对位对线，亦可避免多次整复之弊端［21］。

2.3.3 巧劲上骱，恢复踝穴 其复位时强调“稳而有劲、柔而灵活、细而准确”的准则，可总结为“拔伸捺正、拽搦端提、按揉摇抖”十二字手法复位经验，善用巧劲正骨上骱，常使人不知痛而位已复［22］。石氏正骨通过手法复位不仅使肌肉、韧带得到有效修复，还可以使踝关节残余骨折后所导致的凸凹不平得到平复（即纠正残余移位），使骨折达到充分的解剖复位，对恢复踝穴的稳定性有一定帮助［23］。

3 上海魏氏正骨

3.1 学术思想

3.1.1 细分伤损，明辨部位 魏氏正骨将损伤分为硬伤、软伤与外伤、内伤。其硬伤指不同类型的骨折、脱位等，软伤指肌腱、韧带、筋膜等软组织损伤，外伤指皮肉创伤出血、感染化脓等，内伤指脏腑气血损伤等［24］。将皮、肉、骨三者的损伤区别开来，在继承中医学整体观念的同时，又将皮肉筋骨作为明确的治疗部位，为踝关节骨折的分期治疗奠定基础。

3.1.2 筋骨并重，气血同调 清代《正骨心法要旨》提到：“骨性坚硬刚强，为人体之支架，支撑形体，保护内脏，为筋起止之所；而筋能约束骨，只有互相协作，人体才能活动自如。”论述了筋与骨的相互关系。在此基础上，魏氏正骨医家提出，踝骨骨折多因跌仆堕坠引起，伤后必致人体组织不同程度紊乱，而致筋骨损伤，如骨折移位、筋翻筋走、滑膜嵌顿等。同时跌仆堕坠，由外及内，气血亦为之病，而见气滞、血瘀、肿胀疼痛等症［25-26］。除佐以汤药调理，魏氏正骨以手法正骨理筋、顺其气血，使得骨正筋柔，气血得通，踝伤转愈。

3.2 临床治疗要点

术者用拇指以轻重不同力度来回推摸患部，抓住主要痛点和次要痛点，即对踝部骨折与伤筋情况有了初步了解［27］。对于骨折导致的主要痛点整复时，以左手四指抓握患足跟部，拇指推按内/外踝，右手持握患足趾，双手共行拽伸回旋之用，提供踝关节骨折整复需要的牵拉力。双手同时进行踝关节背伸/跖屈活动，结合左手拇指端挤压对患部骨折进行整复［28-29］。

3.3 手法特色

3.3.1 知其体相，识其部位 魏指薪教授曾提出，手法当分两种，一为检查，一为治疗，体现了对检查手法的重视。魏氏正骨检查手法以由外及内、轻重不一的方法，检查体表皮肤、肌筋及骨骼，以“轻摸皮、重摸骨、不轻不重摸筋肌”为法则，了解踝关节筋肉皮骨的损伤情况，并结合望、比的方法，观察健侧、患侧肢体活动情况，综合探查踝关节骨折情况［30-31］。

3.3.2 正骨入穴，理筋归常 魏氏正骨手法的另一特色体现在对筋骨的治疗上，将损伤时筋骨的病理改变概括为“骨错缝”“筋出槽”［32-33］。部分踝关节骨折移位较小（小于1 mm）或存在隐匿性骨折时，通常X线检查不能明确显示，魏氏医家通过手指感受损伤部位，运用揉、摸、摇、拉等手法感知踝关节骨折线走向，纠正踝关节的微细错位（骨错缝）。并将复位要点总结为“摸触其外，测知其内；拨乱反正，正骨入穴，使经筋复归常度；开气窍引血归经”［31，34-35］。

3.3.3 “点、面、线”结合，辨证施治 有关专家将魏氏正骨治伤手法要诀归纳为“点、面、线”结合。点为压痛点或穴位，线为肌肉纤维或经络，面为受伤区域［36-37］。以点对应踝骨骨折部位，以线判断暴力传导方向及骨折线走向，以面对应踝关节解剖部位，从而针对踝关节患处骨折行点按摇抖、扣捻揉搓等针对性整复，兼顾上下左右之平衡，缓解踝关节骨折错位引起的剧烈疼痛，恢复踝骨正常的解剖关节，达到治疗目的。

4 甘肃陇中正骨

4.1 学术思想

4.1.1 辨别伤情，调节平衡 陇中正骨流派坚持“整体思想”和“辨证施治”理念［38］。根据踝关节骨折轻重缓急辨证分析，施以不同的整复手法，提出治病治伤更治人的思想，根据不同人群施以因人而异的治疗方案。手法遵循整体辨证、筋骨并重、内外兼治三原则，秉承《黄帝内经》“补其不足，泻其有余”的治疗大法，从而达到调理机体平衡的目的［39］。

4.1.2 筋骨一体，动静互补 陇中医家郭均甫秉承《灵枢·经脉》“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮为坚”理论，提出“筋骨一体论”，认为骨为筋着，筋为骨动，筋附其外，骨居其内，伤筋动骨，二者俱损。强调治疗踝关节骨折时，应减少踝关节制动的范围及时间，治疗后给予局部及全身功能锻炼，以使形动气流，缩短骨折愈合时间并预防并发症的发生［40-41］。

4.1.3 早期干预，活血止痛 踝关节结构复杂，损伤后常发生关节囊、韧带、肌肉、肌腱等组织的嵌顿及粘连，使关节的各功能活动受限，如果延误到后期会使关节部分功能丧失，严重影响踝关节整体功能。陇中正骨流派认为，手法整复应选择在踝关节骨折损伤的早期进行干预，通过摇法、按法、法、弹法等特定手法，配合补泄手法加速气血运行，改善关节周围状态，起到活血消肿、祛瘀止痛的作用［42-43］。

4.2 临床治疗要点

患者仰卧位膝关节屈曲90°，一助手抱住患者大腿或紧握小腿上段以维持牵引固定，术者立于患足远端，先顺势徐徐拔伸牵引，以纠正骨折断端的重叠或嵌插，此时用理筋手法进行局部松解，以解脱嵌在骨折断端的软组织，牵引至充分恢复下肢力线后，术者用两手分别握住足背与足跟两侧，两拇指顶住外踝，两手示指、中指扣住内踝。此时根据骨折受伤机制及具体移位成角情况，施以相应手法，单纯外踝骨折者施以外翻手法，再用力外旋外翻推挤距骨以利外踝复位；若伴有内踝骨折，将拇指放置于内踝断端，向外侧用力推挤距骨和内踝以利复位。最后触摸骨折复位情况，满意后在助手持续牵引下，反复背伸踝关节以利距骨关节面与胫骨关节面充分磨合，再用理筋手法理顺周围软组织［44］。

4.3 手法特色

4.3.1 拔伸牵引，保护韧带 踝关节骨折的复位原则是骨与骨的解剖关节得以复位，而复位的基础是踝关节周围韧带，包括外侧副韧带、内侧副韧带及下胫腓联合韧带，以及周围的关节囊，借其将力传导到骨折块［45］。因此，陇中正骨医家主张进行牵引复位时用力需轻柔和缓，徐徐拔伸，注重保护踝关节周围韧带，便于手法复位后维持正常的解剖位置及稳定性。

4.3.2 复位新法，四字四法 在传承中医骨伤传统正骨八法的同时，陇中正骨医家结合临床实践及西医骨外科学，总结出“推挤提按”四字四法。推，为单向用力；挤，包括单向推挤和双向对挤，故推和挤既可单独应用，亦可联合应用；提，使下陷复起；按，使高突平复。根据踝关节骨折部位、类型及病情轻重的不同，可单独或联合应用。四字四法的提出，使踝关节骨折的整复更具灵活性，推动中医与西医在治疗方法上的融合，走出一条中西结合治疗踝关节骨折的新路。

5 总结与展望

中医骨伤科学经过几千年的发展，已形成对踝关节骨折病因病机、损伤机制、整复手法、固定方法、功能锻炼等全面而细致的认识。现代骨伤科学借鉴西医无菌手术的治疗思想，结合影像学的发展辅助治疗踝关节骨折，具有方便快捷、术后恢复早、后遗症少的优点。但单行踝关节骨折切开复位内固定，通常对踝部的软组织造成较大伤害，且术后需严格遵循无菌换药原则，密切观察患肢的血运及恢复情况，严防软组织感染、创伤性踝关节炎以及长期卧床导致的肌肉萎缩、压疮等并发症［46-50］。研究表明，中医手法整复治疗踝关节骨折是借助物理力学原理刺激骨折端的气血与经络，使骨折部位发生生物学效应，从而更好地恢复关节功能［51-53］。运用中医手法整复治疗踝关节骨折伤后早期肿胀未成之时，可获得较好的对位效果，有利于减轻患肢伤势，减少骨折处有害运动导致的软组织嵌顿等［54］。

踝关节骨折多为关节内骨折，治疗不当，易出现踝穴不平稳和下胫腓联合分离［55］。中医正骨经过长时间发展，逐渐形成多种踝关节骨折的整复手法。通过正骨手法整复可使人体阴阳处于相对平衡状态，“阴平阳秘”是骨折转愈的关键。研究表明，手法整复患者的骨痂生长率为92.2%（Baird-Jackson踝关节评分），手术治疗患者骨痂生长率为91.4%（Baird-Jackson踝关节评分），手法整复效果优于手术治疗，同时也避免了手术感染的风险，中医正骨疗法无明显禁忌证，避免了手术对周围软组织的进一步损伤，有利于骨折愈合［56-57］。手法整复并能有效缓解患者骨折早期肿胀疼痛，促进骨折愈合，缩短疗程，最大程度恢复踝关节功能，临床治疗效果满意［58-60］。

中医手法复位在踝关节骨折的临床治疗中虽然取得较好成果，但仍有需要完善和补充之处。在以往中医长期发展过程中，踝关节的损伤多为跌仆堕坠的低能量损伤。随着现代建筑业、工业、交通业的发展，踝关节骨折更多是复杂的高能量损伤，如车祸伤、坠落伤、压砸伤等。仅仅依靠现有的中医闭合正骨手段必然不足以施行有效治疗，结合西医手术行踝关节切开复位内固定将是主流治疗方向。对于损伤机制复杂、病情危急的踝关节骨折，应当考虑中医手法治疗与西医手术治疗结合，一方面使用中医技术对患肢消肿、固定处理，一方面手术治疗后运用中医正骨理筋手法行早期功能锻炼，将对患者病情具有积极效果。