从中医心理紊乱状态运用系统辨证脉学技术辨治帕金森病验案

闫 伟，刘 明，齐向华

（1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；2.山东中医药大学，山东 济南 250355）

帕金森病（parkinson disease，PD）又名震颤麻痹，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病。近年来其发病增长迅速，目前尚无有效的根治方法，在全球人口老龄化趋势下成为社会关注和重视的问题。本病的临床表现主要以运动迟缓、震颤、肌强直等运动性症状为主，病史较长的患者还会出现失眠、便秘、焦虑等非运动症状，生活质量严重下降。西医治疗以多巴胺类制剂为主，用以维持和减缓疾病进展，疗效并不满意。近年来中西医结合治疗取得了肯定疗效。本病归属于中医学颤病范畴，研究表明中医药治疗本病具有不良反应小、可改善全身症状、提高生活质量、减毒增效等优势［1］。笔者结合临床，从中医心理紊乱状态辨治一例取得良效，现总结如下，为临床提供诊治思路。

1 病历资料

魏某，男，55岁，2018年11月15日初诊。主诉：左上肢及右下肢不自主抖动伴活动不利5年余，加重2周。现病史：患者述2013年车祸后出现惊恐、焦虑等不良情绪，持续时间较长，后渐出现左上肢颤抖，逐渐发展至双上肢，走路起步缓慢，逐渐加重，在山东大学齐鲁医院诊为帕金森病，服美多芭可暂时缓解症状，但不能持久，目前呈逐渐加重趋势。现症见：左上肢颤抖，尤以手抖明显，双下肢麻木，右侧尤重，晚上加重，头部麻木发胀，左耳鸣，无头晕，情绪低落；腹胀，右侧疼痛，有气顶感，纳可，眠差，每日约三四小时，间断服用阿普唑仑；小便频，便秘，三四天一行。

既往史：血脂偏高史10余年，否认有高血压、糖尿病、脑梗死病史。

查体：面具脸，双上肢肌张力增高，呈折刀样，以左侧为著，余查体阴性。辅助检查：颅脑MRI平扫未见明显异常；颅脑MRA提示脑动脉硬化（轻度），TCD未见明显异常。抑郁自评量表（SDS）评分62分，焦虑自评量表（SAS）评分54分。舌暗红有瘀点，苔薄黄。

脉象：①整体脉象为动、直、内、敛、沉、涩；左三部整体脉为敛、直、刚、进少退多、来徐去疾；右三部整体脉为动、长、进多退少、来疾去疾（左脉较右脉整体略沉、细、涩）。②局部脉象：左寸脉浮、动；左关脉郁动、沉、涩；左尺脉沉、涩。右寸脉浮、动；右关脉热、动；右尺脉敛、沉、涩。

西医诊断：①帕金森病；②抑郁倾向。中医诊断：颤病，病机为郁闷不舒、惊悸不安、烦躁焦虑三种异常心理状态交织发病，导致肝郁气滞不舒，瘀阻经络。

处方：柴胡15 g，枳壳15 g，红花12 g，桃仁12 g，当归15 g，瓜蒌20 g，姜黄20 g，防风15 g，徐长卿15 g，秦艽20 g，远志12 g，桑白皮20 g，羚羊角粉（冲）2 g，柏子仁12 g，巴戟天15 g，白芍30 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂。配合安脑丸口服，每日2次，每次3 g。现场配合心理疏导，引导患者讲述心里担心害怕的事，给予适时的情绪引导。同时指压按揉左侧尺泽穴、合谷穴、膻中穴进行局部经络疏通，每个穴位1 min，以患者感觉局部按揉时酸胀为宜。按揉完毕后，给予针刺尺泽（直刺1寸）、合谷（直刺1寸）、内关穴（直刺0.5寸）、头维（平刺1寸）、百会（平刺1寸），进针时提插捻转，留针25 min。经现场治疗后，患者右手抖动减轻，自述心情平和，心胸舒畅。

11月22日二诊：服药效可，头部麻木胀痛减轻，耳鸣减轻，头昏沉，左上肢略抖动，双下肢麻木，进食后自觉右下肢麻木胀痛感及腹部气顶感，纳眠差，梦多，小便频，夜尿较多，每夜二三次，大便干，三四日一行。舌红，苔略黄腻。脉象：整体的动、数感较前减轻，脉敛减轻，脉管壁紧张度较前减轻；右三部整体脉动减轻，进多退少、来疾去疾减少，左寸脉的浮动感消失。处方：柴胡15 g，山茱萸20 g，防风15 g，枳壳20 g，巴戟天15 g，木瓜12 g，远志12 g，独活20 g，紫苏叶15 g，厚朴15 g，天麻20 g，威灵仙15 g，羚羊角粉（冲）2 g，牡丹皮20 g，黄芩15 g。7剂，水煎服，日1剂。现场治疗：给予引导式访谈，加强心理疏导，拍打左侧肺经循行区以疏通经络，给予针刺尺泽穴、大叉穴、内关穴、四神聪（平刺0.8寸）等穴位，针刺方法同一诊，留针30 min，患者述头昏减轻，双眼发亮，心情放松。

11月29日三诊：服药效好。现症见左侧头痛头胀减轻，肢体颤抖减轻，以左手稍明显，情绪紧张时颤抖明显，伴心慌，右脚麻木，腹部不适感减轻，汗多，纳可，眠欠安，小便频，大便仍干，四五日一行。舌红，苔薄黄。脉象：整体脉象和局部脉象较前明显好转。处方：11月22日方加川续断15 g、琥珀粉（冲）2 g、香附15 g。7剂，水煎服。现场治疗：继续心理疏导，肺经循行处经络疏通，针刺左侧尺泽穴、合谷、大叉穴，针刺方法和深度同上，患者觉诸症减轻，继续定期门诊复诊，每月1次，治疗以心理疏导、针灸、中药内服综合治疗。随访1年病情稳定，左手抖动减轻，睡眠改善，无明显便秘，其他症状无进展，自述情绪较前稳定，精神状态较好，生活质量总体提高，患者及家属对治疗效果满意。

2 诊疗分析

2.1 诊断

辨个性与体质：结合中医四诊信息分析。望诊：面具脸、行动缓慢；闻诊：声音低沉；问诊：车祸后害怕；切诊：整体脉象“直”“动”“内”“敛”，表明患者体质为“木型之人”，平素善思劳心，小心谨慎，易思虑。

辨心理紊乱状态：整体脉象“动”“敛”“数”表明患者心理张力高，时刻放心不下，有担心、害怕的情绪，属于惊悸不安状态；左关脉有明显的谐振波，且脉象“沉”“涩”表征患者同时也有烦躁焦虑和郁闷不舒，因此该患者是郁闷不舒、烦躁焦虑和惊悸不安三种异常心理状态交织。而患者的SDS评分62分、SAS评分54分，显示有轻度的抑郁和焦虑情绪。

此三种心理状态导致气机郁闭紊乱、经络痹阻的基本病机。辨病因、病机：左寸“浮”“动”，左关、双尺“沉”“涩”表示患者肝气郁结，气滞血瘀，痹阻经络。郁结之气窜扰经络则肢体颤动、腹部气顶感，经络痹阻，则肢体麻木、沉重。右寸“浮”“动”，右关脉“热”“动”表明患者肝木侮金犯胃则腹胀。“涩”表明肝气郁滞，气行不畅，日久发为血瘀。整体辨证为肝郁不舒，瘀阻经络。

2.2 治疗方案

心理疏导：用心理学访谈形式与患者进行交谈，让患者坦露心迹，并明确指出患者发病源头与个性胆小、思虑过度、谨慎小心密切相关，因车祸后导致担心害怕的心理情绪更加明显，日久逐渐产生躯体症状，如肢体抖动、僵直，发生本病。通过分析病情，引导患者正视和接受自身的不良心理情绪，避免自我压制，引导患者通过放宽心态、换位思考、降低自我标准、接受帮助等方法，保持情绪调畅，减少负性情绪积累，从而达到心理疏导目的。

药物内服：以疏肝解郁、活血通络方加减治之，以血府逐瘀汤为底方加减。本方主治瘀血内阻胸中，气机郁滞所致气滞血瘀证，结合多年临床应用经验，此方常用于治疗气郁重证，对重度气血瘀滞患者在疏肝理气、调畅气机方面有较好的疗效。肝郁导致肝用不能正常发挥，调达舒展之特性不能正常发挥，取“肝欲散，急食辛以散之”与“芳香鼓舞，舒以平之”的治则，采用解表类药物防风、紫苏叶、独活以宣达透散，使肝气调达［2］，协调血府逐瘀汤加强疏肝解郁升散之力，调节紊乱的气机状态，疗效肯定。一味羚羊角粉清热解毒、醒神开窍，药理研究发现羚羊角有中枢镇静作用［3］，可缓解焦虑惊恐等不良心理情绪。《博物志》指出，琥珀“刮屑服，疗瘀血至验”。《增订伪药条辨》曰：“凡安心神，定魂魄，宜生用。”《本草经疏》指出：“琥珀，专入血分。心主血……从金石镇坠药则镇心安神。”琥珀粉重镇安神，可缓解和调节患者的焦虑情绪，对患者紊乱的心理状态进行调治。

外治：主要包括经络疏通和针刺两种方法。通过脉象评定（左脉整体较右侧沉、涩）判断左侧经络瘀堵，给予点、按、揉、拍等方式进行肺经的疏通疗法。然后给予针刺取穴在左侧肢体，并根据患者肝肺气郁及心经瘀痹的临床表现，选取尺泽配合谷穴，行气活络，祛瘀止痛，以疏肝理肺，调节气机；内关穴宁心安神、理气止痛，开心经之瘀阻，调节患者惊悸不安、烦躁焦虑的心理状态。大叉穴为董氏奇穴，取其温阳补气，调节全身气血的作用。阳气以风行之状由头维穴分散于头之各部，向头之各部输送胃经的阳气及精微物质，因此针刺头维使人体气血物质维持头部正常秩序，保持头部阳气运行。如《难经·二十八难》载：“阳维起于诸阳会也。”提示郁阻之气外散而出，肝气得以疏泄，气机得以调畅。行针时行提插捻转，主要作用一是得气，二是补泻。同时注意针下感觉，也就是针下辨气。正如《灵枢·终始》所言“气至而有效”。针刺后患者抖动立即减轻，头部和背部发热汗出，头脑清晰，心情放松，左脉较前明显变得浮、动、冲和有力，说明针刺缓解了气机郁滞，对心理紊乱状态进行了即刻调节，获得立竿见影的疗效。

3 讨论

帕金森病是好发于中老年人的一种神经系统变性疾病，当前对其发病机制的认识尚不明确，治疗以美多芭类药物为主，临床疗效尚欠理想。近年来中医药治疗本病发挥了重要作用，在改善震颤、便秘、消化不良、运动迟缓等症状中作用显著。

3.1 中医药对震颤的认识

3.1.1 病因病机 近年来中医认为震颤应从虚证认识，认为老年人脏腑功能渐亏，肝肾亏虚［4］，虚风内动，或气血两虚，均导致筋脉失养，发为颤病，治以补益肝肾，或补气血，兼以补肾阴、平肝风等，能缓解帕金森患者症状，改善生活质量［5］。

也有部分医家从实证立论，认为内风、痰、瘀是帕金森病形成的重要病理因素，且贯穿各个阶段［6-7］，痰瘀形成阻于经络，筋脉、脑髓失养，发为震颤、运动障碍等。或从本虚标实立论［8-10］，认为该病病程迁延，常虚实夹杂，诸气亏虚、肝脾肾不足为本，气、痰、瘀等邪阻脉络为标。或认为毒损脉络是导致本病发生的核心病因［11］。

3.1.2 中医药对震颤的治疗 临床有随机对照研究发现，以美多芭为基础治疗，加用息风活络胶囊或消颤调肝方治疗帕金森病疗效良好，不良反应发生率低，睡眠改善，且安全性较高［12-13］。张辉等［14］发现银杏叶提取物能保护PD大鼠脑内黑质多巴胺能神经元，为临床治疗提供新靶点；王强等［15］发现应用“嗅三针”可以改善早期模型小鼠的行为学功能障碍。

近年来，中医药治疗帕金森病多从虚实、脏腑功能角度辨治，但就对本病的认识而言，对患者心理异常等方面认识不够全面。研究发现该病患者非运动症状的出现远远早于典型运动症状的出现。有研究表明人格的改变是帕金森病的一种病前改变［16］，帕金森病患者常伴随焦虑抑郁等异常心理状态，震颤与精神心理障碍共患性很高，震颤与抑郁症拥有共同致病基因，可使患者震颤发作时，伴随焦虑烦躁、惊恐、抑郁等精神心理症状。因此，在辨证论治的基础上，针对性调整患者心理紊乱状态，形成心身同治方案，对预防与治疗本病有着十分重要的意义。

3.2 系统辨证脉学技术

脉诊是中医四诊之一。传统脉学存在“在心易了，指下难明”的窘境，使脉诊传承及研习困难。基于此，齐向华教授结合多年临床经验经过多年临床应用与验证，构建了系统辨证脉学［17］，它是对传统脉学的发展与创新，通过25对脉象要素之间的关联性分析，表征出疾病发生发展的“证据链”，搭建出“脉-证-方”相应的辨治体系，具有科学性、可操作性强、通俗易懂、易于传承等优势，临床证明值得推广应用。

3.3 从中医心理紊乱状态辨治

3.3.1 心理紊乱状态概述 心理是指人对客观世界的主观反应，心理状态就是大脑完成一次相对独立的信息输入、加工、输出的最小功能单位。现代医学认为人的健康不仅仅是躯体上没有疾病，包括心理健康，因此对健康的关注不能只局限在躯体的健康，也应重视心理健康。

中医心理紊乱状态是齐向华教授通过对疾病发生发展过程的全面洞察［18］，他认为在特定的时刻和时间区间内，由诸多原因导致人体产生了异于正常中国文化背景下的心理、情绪、认知等的心理信息内容。常见的中医心理紊乱状态有五种，分别是郁闷不舒状态、思虑过度状态、烦躁焦虑状态、惊悸不安状态和萎靡不振状态。中医心理状态是在传统脏腑辨证理论的基础上融入了现代心理学的相关理论，形成的新认识体系，分为正常和异常两种心理状态。正常的心理状态是我们应对日常生活等各方面刺激所拥有的处事状态。异常的心理状态即中医心理紊乱状态，这种状态体系是适应当今出现的诸多现代社会疾病如心理疾病而产生的。辨别不同的中医心理紊乱状态可提前采取相关中医措施进行干预，避免或延缓因日积月累的病态心理因素导致的疾病发展或恶化，体现了中医治未病理念。

3.3.2 由心理紊乱状态产生的帕金森病病机 《灵枢·九针论》曰：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏精志也。”指出了心理与五脏的关系，还提出异常的心理活动可以导致人体气机功能紊乱，从而产生一些心身疾病，并且认为其基本病机在于气机失常。如《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱……思则气结”。气是人体活力很强的、运行不息而无形可见的精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。无论何种心理紊乱均直接导致人体气机不畅，升降出入失常，异常之气窜扰经络而出现气逆、气滞、气郁、气闭、气散、气脱等气机变化，形成疾病产生的基本病机。

不同的气机失调状态逐步衍化，影响各脏腑、经络气机，导致脏腑气机逆乱，产生肝气郁、肺气郁、脾胃气滞、肺气虚等不同的衍化病机状态，并进一步产生肝阳上亢、郁而化火、气滞血瘀、阴虚风动等衍化病机，产生出肝风、火热、水停等病理变化，最终导致帕金森病患者产生震颤、僵直、行动迟缓、便秘、焦虑、害怕等临床运动与非运动症状。

3.3.3 应用综合方案调治 针对帕金森病，其内治，着重应用疏肝理气药加解表疏风之品，加减镇静安神类药内服，调节心理紊乱状态导致的气机失调、经络郁堵，从而达到治病求本的目的。其外治，应用心理访谈、经络疏通和针刺等方法调节气机失衡，与内服药配合起到增效作用，临床容易操作，实用性强，患者易接受，并能坚持治疗，便于保证疗程，增强患者信心和依从性。

4 小结

帕金森病具有较高的发病率和致残率，其运动症状复杂多变，非运动症状相对隐匿，防治较为棘手。当今社会精神心理行为性疾病的患病人群呈增加趋势，对于发病率逐年升高的帕金森病患者，以往多从躯体治疗，而近年发现该病患者普遍存在心理问题，且心理问题与躯体障碍常伴随存在，相互影响。因此，从心理层面揭示发病机制，可为帕金森病防治提供一条重要思路，从中医心理紊乱状态探讨其诊治，是从疾病形成本源对其发生发展进行正本清源，为从心理层面进行防治提供重要临床依据，是对临床从精神心理行为性疾病入手治疗帕金森病原理的创新，将为临床提供重要的诊治思路。