王育勤运用乌梅丸加减治疗不寐经验*

范莹莹，王育勤，任昊，侯星奎

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002

失眠，中医称不寐，是以入睡困难和(或)睡眠持续困难并影响日间功能的一种临床常见病。据报道，成人中符合失眠诊断的比例高达10%～15%，45.4%的中国人经历过不同程度的失眠，且近半数患者失眠病程达10年以上，若发展为长期失眠，其治疗较为困难，难以在短时间内获得成效，且易反复发作[1-3]。王育勤教授，主任医师，硕士研究生导师，国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才，第四批全国名中医药专家学术经验继承人，从医30年，广猎群书，精研经典，勤于思考，辨证师古，擅长运用经方验方治疗不寐，其中尤以应用乌梅丸加减治疗寒热错杂型不寐着手成春。笔者跟师临证，略有心得，兹将所学介绍如下。

1 病因病机

不同历史时期不同医家对不寐各有见解。迄今为止，对其病因病机阐述侧重于单个或两个脏腑的医家仍居多数，王师结合自身独到的临证经验及现代社会现状，认为不寐多属寒热错杂型，其中尤以心肝火旺、热扰心神及脾肾虚弱、寒湿内生的上热下寒型多见。

1.1 心肝火旺、热扰心神王师认为当前社会人际关系复杂、学业工作压力日益加剧、情绪不畅、心神不安。“怅泱不得眠”，最早描述了情志致不寐[4]。情绪抑郁，日久肝失疏泄，肝气郁结，郁而化火，耗损肝阴，五心烦热而见不眠；或急躁暴怒，肝气上逆，肝火上炎，加之喜食辛辣，内生胃火，火性炎上，均可波及心神，神魂不安而致不寐。《素问·邪客》云：“心为五脏六腑之大主。”总统魂魄，兼赅志意。心火亢盛，心神内扰而发不寐；日久心火内盛，炼液为痰，痰火扰心致不寐；甚则心火入舍于血，血热互结为瘀，瘀血不去，新血不生，心肝血亏，心神失养亦致不寐。

1.2 脾肾虚弱、寒湿内生《黄帝内经》云：“法于阴阳，和于数术，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”王师针对此摄生内容，亦提出由于现代人生活方式的改变，起居随性、饮酒过度、寒热不节、“以妄为常”，且因其工作模式或学习训练等被动熬夜，或娱乐活动方式激增而致的主动睡眠不足，身体过早消耗，日久耗伤肝肾阴精，阴不制阳，虚火内生，五心烦热则生不寐。久之阴损及阳，肾阳亏损，肾水不能上承于心，水火失济则心火偏亢、心神不安，亦致不寐。同时，《景岳全书》载：“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞。”缘由生活水平的提高，过食冷饮辛辣刺激，冷热相交，加之饮食无节制，胃肠不胜负荷，胃气失和，脾胃受损，脾气亏虚，水湿痰饮内生，而脾“喜燥恶湿”，日久水湿、食滞伤及脾阳，伴空调等外寒直中，或肾阳命门火衰，不能温煦脾阳，久之脾阳虚衰、寒湿内生，运化失权，致胃不和、卧不安。

2 乌梅丸治疗不寐机理探讨

乌梅丸源于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，原方由乌梅、细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参组成。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”[5]。由证验方，乌梅丸当主寒热错杂之证。方中乌梅味酸性平，主下气，除热烦满，安心。《神农本草经疏》云：“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气[6]。”《圆运动的古今中医学·暑厥》云：“乌梅善收相火……气升不降之时，为补益妙药[7]。”乌梅味酸，酸性收敛，酸入肝，不仅可敛肝阴补肝体以防肝木疏泄太过，亦可急泻肝脏之逆阳，降逆心肝之气火，使肝脏机能恢复如常，故为君药。黄连、黄柏苦寒，清在上之热。《本草新编》言：“黄连入心与包络，最泻火；亦能入肝，大约同引经之药，俱能入之，而入心尤专任也[8]。”黄连功泻心火，除烦镇肝。黄柏与之相伍，增强泻心肝郁热之功效。附子乃“命门之主药。”峻补元阳，益阳治阴，细辛散少阴肾经在里之寒邪以通阳散结，两药合用补肾助阳之效倍增；干姜、桂枝、蜀椒辛温，温中散寒；干姜，守而不走，有附子无姜不热，且为温暖中焦之主药。诸五味同用可散寒止痛、温经通络、祛除里寒、温脾肾阳。人参、当归味甘共奏补益气血，扶助正气，亦如“正气存内，邪不可干”。且当归养肝补血与乌梅相配，增强养肝阴补肝体之效。其组方严谨，诸药合用，清上温下，攻补兼备，寒热邪去，阴阳调和，昼寤夜寐，如陈修园所言：“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴寒热错杂诸症治之[9]。”

3 乌梅丸加减治疗不寐

王师临床中善用乌梅丸加减化裁治疗不寐，乃取其清泻心肝火热，温补脾肾虚寒，攻补兼施，和调阴阳之功，正契合心肝火旺、脾肾虚寒之基本病机，运用圆活变通，卓有成效。诚如《医法圆通·厥阴经用药图》所言：“张仲景立乌梅丸，寒热并投，大有灼见，并非专为立虫之法，凡厥阴一切证候，莫不备具。”临证时亦因人制宜，根据患者的病情、寒热轻重所占比例，从寒药、热药的用量及数量上再做调整。

3.1 去细辛、易桂枝为肉桂不寐致病因素众多，其中因内伤致脏腑功能失调者居多，细辛虽能散少阴在里之寒邪，但辛香走窜、上达巅顶、通利九窍，入肺经祛风散寒之功更胜，易耗气伤津，津伤血燥，营阴不足，虚热内生而心神不安，或气虚血少，心神失养皆致不寐，故王师临证时常将其去掉。王师认为桂枝味辛甘性温，善解表散寒、温经通脉以驱太阳在表之邪，温补脾肾实为助阳化气以祛水湿痰饮之邪；而肉桂味辛甘性大热，归脾肾经，不仅能温中散寒、健运脾阳；亦可补火助阳、引火归元，用在不寐伴有腹胀、便溏、手足冰冷、腰膝冷痛等脾肾虚寒更甚者，可谓恰如其分，正似《本草新编》云：“肉桂，其妙全在引龙雷之火，下安肾脏。”同时，王师临床运用中，对肉桂用量尤为慎重，对于兼有肝肾阴虚、虚烦不寐者，配伍少许肉桂，3～4 g为宜，一乃引火归元、水火相济，二取阳中求阴之意，三则防助阳生火、动血生风；对于脾肾阳虚、虚寒内生症状明显者，用量宜 9～12 g，取其大补脾肾、温补作用持久之力。

3.2 善用药对、利湿宁神乌梅丸虽清上温下、祛寒热邪，然对于脾肾之湿，则有效之力尚弱，湿为阴邪，其性黏滞，若单投此剂，恐脾肾湿邪缠绵难去，复因不寐心肝火旺、脾肾寒湿患者，脾肾阳虚，不宜投以大剂苦寒类祛湿药，故王师以白术配茯神为临证常用药对，以健脾补气、淡渗利湿、安神助眠。白术被历代医家称为“安脾胃之神品”。《医学启源》载其“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食”。谭成等[10]探究白术不同剂量水煎液对肾阳虚型下焦水肿的作用，阐明其不仅能祛脾脏湿邪，亦可除肾阳虚水肿。茯神具有宁心安神、利水之效。现代药理学研究发现，茯神中存在大量的三萜类化合物，具有镇静、抗惊痫、调节免疫等作用[11]。王师认为其免疫调节功能可改善不寐患者免疫功能紊乱，增强体质，其镇静作用又可改善不寐症状。同时，《本草备要》言：“附子性浮而不沉，其用走而不用守，通行十二经，无所不至。”白术与附子二药，乃仲景除湿之经典药对[12]，为除脾肾寒湿之正法。故于原方增白术、茯神二药，使脾肾湿除、补脾温肾之力效宏。

3.3 药食同源、助睡安眠乌梅作为安全性较高的药食同源药材，具有众多药理作用。黎同明等[13]研究发现，不同剂量的单味乌梅煎液较生理盐水可有效减少戊巴比妥阈上剂量致小鼠入睡，增加其睡眠持续时间(P<0.05)，能明显减少小鼠自主活动次数(P<0.05)，证明乌梅具有一定的镇静催眠作用。考虑到不寐患者日常调护，王师善用药食同源的中药材煎煮成茶，方便饮用，以求阴阳协调，助睡安眠。常辨证推荐“乌梅姜糖饮”，即乌梅、生姜、冰糖。其中乌梅可补下虚之木气，敛外泻之相火；生姜入脾胃经，温中健脾，使脾气升胃气降，中焦气机通达；冰糖味甘性平，合乌梅酸甘化阴，滋阴液敛相火，使相火归根。简而言之，三者联用使脏腑功能恢复，气机通畅，阴阳和调，助睡催眠。

3.4 辅以补气养血之品“邪之所凑，其气必虚”。不寐日久耗气伤血，气血亏虚，心神失养，患者常伴有明显的四肢沉重、乏力懒言、精神倦怠、记忆力减退等症状，严重者影响日常生活及工作，由此引起的焦虑抑郁及其他脏腑机能失常等又可加重病情，形成恶性循环。由此，王师在临证时极为重视后天之本的作用，常酌情配伍白术、山药、熟地黄、白芍等补气养血之品以益气健脾、补血滋阴。一则能祛邪外出，有效改善患者临床症状，使脏腑调整、心神得安；二则扶正固本，使“正气存内，邪不可干”。

3.5 治“心”贯穿终始心神控制着人之寤寐，在“取象比类”思想指导下，王师灵活地辨证选用治“心”相关中药治疗本病。譬如“心能入心”：连翘心、竹叶心、茯神等，此类居于植物之中心部位，似人之心包，可入心经；“以形治形”：莲子、栀子、麦冬等，其形似人之心脏，故可补心生发之气；“以色治色”：大枣、夜交藤、朱砂等，赤色走血分，心主血脉，亦归心经治疗不寐；“药成于夏”：半夏生于夏初，阴消阳长，而夏季开始则夏枯草死，阴长阳消，心与夏气相通应，同气相求，此二者使阴阳协调亦为治疗不寐之妙药[14-16]。基于“取象比类”理论，王师临证擅于选用与“心”相联系的中药以提高临床疗效，具体如：茯神抱木心而长，专主入心，安心宁神、开心益智，心神不安、健忘不寐者多用；莲子倒生根，可使心火下通于肾，肾水上滋心火，养心益肾安神，虚烦心悸不寐者多用；朱砂色红，微寒质重，清心镇惊，心火亢盛，惊悸烦躁不眠者善用。

4 病案举隅

患者，女，48岁，2020年12月10日初诊。主诉：入睡困难20余年，加重3个月。现病史：20余年前患者自觉因夜班频繁、工作劳累、压力大、焦虑而间断性出现入睡困难，未予重视，此后症状逐渐加重，于诊所首诊为“失眠”，予以对症治疗(具体不详)，效果一般。后于某院再次就诊，给予酒石酸唑吡坦片、盐酸曲唑酮片治疗，服药后可暂时缓解，但一经停药病情反复，且每因压力大、劳累、情绪不佳等因素诱发加重。3个月前患者因情志不畅病情再次加重，为寻求中医治疗前来就诊。刻诊：入睡困难，服用酒石酸唑吡坦片、盐酸曲唑酮片，每晚可睡4～5 h，且每于夜间1200-200易醒，醒后难再入睡，次日头昏沉、乏力，健忘、抑郁焦虑欲哭，偶晨起口干苦，双乳胀痛，饮食尚可，食后腹胀，矢气多，入睡前尿频、小便清长，大便不成形、黏滞不爽。平素常心烦急躁，胃脘及中下腹部凉，手脚湿冷、冬季明显。舌红绛暗、苔黄腻，脉沉弦细缓。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。辨证：心肝火旺、脾肾虚寒。投乌梅丸合半夏秫米汤加减：乌梅12 g，附子10 g，细辛 10 g，干姜6 g，肉桂8 g，炒黄连8 g，炒黄芩 8 g，盐黄柏8 g，当归10 g，党参10 g，生姜10 g，清半夏10 g，薏苡仁30 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服1次。嘱其谨遵医嘱，按时服药，忌食辛辣，日常应适当运动，强健体魄，增强体质，保持自身健康；调畅情志，树立信心，积极向上，做到喜怒有节，定期随诊。

2020年12月18日二诊：诉西药减量后仍可入睡，易醒，醒后可再入睡，胃脘痞闷、矢气多，入睡前尿频好转，大便略成形，仍黏滞。余基本同前。再细询病史，患者自诉因工作、家庭问题压力大而无人倾诉。王师将上方中肉桂增至20 g，干姜增至10 g以增强温中散寒、补火助阳之力，清半夏增至15 g以增强燥湿降浊之功。10剂，煎服法同前。再兼以细听诉说，倾心安慰，言语开导，放松心情，解其困虑。

2020年12月31日三诊：诉入睡困难、易醒较前明显好转，每晚可睡5～6 h。胃脘痞闷、矢气多，入睡前尿频无，大便成形。仍有双乳胀痛，晨起口干苦，心烦急躁，余同前。上方中炒黄连、炒黄芩、盐黄柏各增至12 g，增强清泻心肝郁火之力，再增牡丹皮15 g，川芎10 g，以加强行气解郁、活血止痛之功，肉桂减至4 g。10剂，煎服法同前。

2021年1月15日四诊：诉入睡困难持续改善，易醒无，2次未服西药即可入睡。晨起口干苦、双乳胀痛、心烦急躁、焦虑欲哭较前改善，头昏沉、乏力、健忘亦好转。王师予首次就诊方剂，续投10剂，调理体质，巩固疗效。定期随诊6个月，病情稳定。

按语：患者因长期情志不畅、劳累过度及饮食不节致肝郁脾虚、肝气郁结，肝胆失疏则晨起口苦、乳房胀痛，郁而化火，肝火炽盛，气火寻经上逆而口干，火热内扰心神则心烦急躁易怒；脾气亏虚，清阳不升，头目失养则头昏沉、健忘；运化失职，水谷不化则食后腹胀；脾胃为后天之本，气血生化之源，气虚日久，气血生化不足，气虚推动无力，血虚充养不足，则乏力懒动；气血亏虚，清窍失养，加之休憩时间不足，头脑昏沉；脾虚湿困则大便不成形，湿性重浊，时有大便黏滞不爽；脾肾阳虚则手脚冰凉，冬季明显，舌红绛暗、苔黄腻、脉沉弦细缓均为心肝火旺、脾肾虚寒之证。王师予以乌梅丸合半夏秫米汤加减化裁，方中乌梅味酸，可敛降肝脏逆阳，降泻心肝气火；炒黄芩、炒黄连、盐黄柏苦寒，可清上、中、下三焦之热，增强清泻心肝郁火之力。附子、肉桂、干姜、生姜、细辛此五药合用，可温中健脾、补肾助阳以温补脾肾虚寒。当归、党参味甘，共奏补益气血，扶正祛邪之功，且当归补肝与乌梅相配，养肝阴补肝体之效倍增，续以半夏、薏苡仁取半夏秫米汤之效，引阳入阴、和调脾胃。同时，患者每于子丑时醒，醒后难再入睡，属厥阴病欲解时，此时正是两阴交尽、阴阳气不相顺接而致阴阳失调的厥阴病象，乌梅丸亦恰符其法。全方共奏上清心肝火旺、下温脾肾虚寒，攻补兼施，脏腑机能恢复，阴阳和调，气机通达，睡眠无常。王师审因辨证、切中病机、因证遣方，应权通变、守方易药，巩固防变，故可卓有成效。

5 结语

不寐是内科常见病之一，病情复杂，多脏同病，多因复合。王育勤教授强调临证应讲求辨证论治和整体观念，即充分辨析疾病发生的病因病机，辨证审因，因证遣方用药。不寐多属心肝火旺、热扰心神及脾肾虚弱、寒湿内盛的多因多脏复合致病，以清上温下、功补兼施、和调阴阳为治则，同时更应细究患者各自的临床症状，因症而变、灵活变通，加减化裁，做到因人制宜，具体问题具体分析，重视防治结合、巩固防变。同时，医者更要医“人”，基于情志在本病中的重要作用，王师亦常倾听诉说、悉心安慰、言语开导、调畅情志。