基于“玄府”理论探讨小儿抽动症病因病机与治疗*

王可欣，宋启劳，金瑄，刘晓萍，陶林，张娜

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000

抽动障碍(Tic Disorder，TD)是一种较常见的儿童慢性神经精神障碍性疾病，主要以面部、躯干、四肢等部位不自主的快速抽动或有不自主发声抽动为临床表现[1]。该病的病因尚不明确，现代医学研究认为，TD的发病可能是多种因素共同作用的结果，与神经递质失调、遗传因素、病理因素、心理因素、自身免疫及生活环境等相关[2]。本病在古代医书中未专门记载，但根据其临床表现可归为“瘛瘲”“筋惕肉瞤”“慢惊风”“抽搐”等病证范畴[3]。西医主要采用氟哌啶醇等药物治疗小儿抽动症，但该类药依赖性强，停药后复发率高，长期用药不良反应多。相比之下，中医治疗本病具有较大优势，根据不同的证型辨证论治，疗效确切[4]。近年来，从玄府理论论治神经系统疾病取得了一定的临床效果，但其治疗小儿抽动症方面的研究较少。本文试从玄府理论探讨小儿抽动症的发病机制与临床治疗，以期在治法治则上提供新的思路。

1 “玄府”理论概述

“玄府”一词首见于《黄帝内经》，书中谓之“汗空”，即“汗孔”，此为狭义的玄府。刘完素对其内涵进行了丰富，其在《素问玄机原病式》中阐释道：“一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有……至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。刘完素认为，世间万物皆有玄府，其分布之广泛，存在之普遍，大到世间万物，小到人体的细微孔隙结构，至精至微，是人体气血津液运行流通之门户，是生命活动最小的结构基础[5-7]。季帅等[8]认为，微循环系统和离子通道可能是内脏玄府的一种表现形式。

玄府作为生命物质升降出入之通道，具有流通气血、渗灌津液、运转神机等生理功能[9]。玄府开则气血通畅，神机运转顺利；玄府闭则本升者反降，本降者反升，当行者反滞，当变者而不变，百病皆生。临床上玄府发病常以“玄府郁闭”为主[10]，玄府开阖失司，孔窍郁闭，引起进一步的病理改变，常见的有气血津液输布不畅导致的代谢障碍；而外感六淫邪气、火郁、气郁、血瘀、水淫之邪以及精亏等致病因素又可导致玄府郁闭，循环往复，加重病情。

2 “玄府郁闭”与小儿抽动症的相关性

目前普遍认为，小儿抽动症的病性为本虚标实，病初以实证为主，久病则出现肝肾阴虚等虚候。病因主要与先天禀赋不足、感受外邪、情志刺激、饮食不节等有关[11]。“风、火、痰”是其主要病理因素[12]，《景岳全书·小儿则》曰：“凡惊风之实邪，惟痰火为最而风火次之。”风分为内风及外风。外风指六淫中的风邪，风为阳邪，其性轻扬升散，无孔不入，当体表营卫失和，玄府开阖失司，风邪乘虚而入，袭击阳位，则出现头面部震颤、抽搐、动摇等症状，风邪善行数变，则其抽动表现变化多端。小儿为纯阳之体，热气炽盛，玄府开阖，热气乃疏；玄府闭合不开，热气怫郁，郁而化火，引动肝风[13]，患儿则出现烦躁、易怒、冲动、任性等行为。小儿“脾常不足”，脾又为生痰之源，先天失养或后天喂养不当均可见脾气虚弱、脾失健运，脾虚运化无力则玄府不开，水湿内停，湿聚成痰，痰气互结，阻碍经络，引起躯干和四肢抽动，表现为耸肩、抖上臂、鼓肚子、伸腿等动作，痰气阻塞咽喉则出现喉中发声，表现为清嗓子、搐鼻子、喉中吭吭声等症状。玄府不开，故而风流窜于内，火难散于外，火灼津成痰，风火夹痰而袭，故而实邪难攻，病难愈也。

玄府具有普遍性，广泛存在于世间万物，在生理上遍布于人体的五脏六腑、四肢百骸，是机体最细微的结构单位[14]。肝玄府是肝脏组织营养物质信息交流的微观通道，肝主疏泄、主藏血等生理功能依赖于肝玄府正常的开阖[15]。小儿抽动症病位在肝，《黄帝内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《小儿药证直诀·肝有风甚》指出：“风病或新或久，皆引肝风”。因此，肝之功能异常是小儿抽动症发病之本。肝玄府开阖正常，肝络道路通畅，则肝疏泄有常，气机升降和谐，气血津液输布畅达，筋肉相合，则无抽动异常。肝玄府闭塞，孔窍腔道不通，则气机郁滞，郁而生热，热邪伤津耗液，津液不足则无以濡养筋络，筋络离子通道失常，故发为抽动。当肝玄府郁闭，精微阻塞于肝络，气血津液出入障碍，失于输布，聚而生痰，继而出现瘀阻肝络之实证；肝玄府郁闭日久，精血不达肝，血不藏肝，筋失濡养，局部微循环障碍，出现肝络失荣之虚证。

3 “开通玄府”治疗小儿抽动症

玄府忌闭塞，贵开阖。故在治疗玄府郁闭的疾病中，开通玄府是关键治法，王明杰[6]指出，开通玄府为治病之纲。目前临床常用具有“开通玄府”功效的药物主要分为辛散药、芳香药与虫类走窜药三类[16]。

3.1 辛散药开玄辛散药多属风药，味辛，为升浮之品，具有升发、条达之性，犹如春气之上升。不仅能疏风散邪，发汗解表，还能开通体内脏腑组织的玄府，调理气血津液，疏通人体经络[17-18]。风邪伤人，侵袭人体机表，体表营卫失和，玄府开阖失司，风邪走窜，进入机体各个孔隙，引发抽动；风邪易袭阳位，患儿出现头面部震颤、抽搐、动摇等症状较多。麻黄、防风、升麻、葛根、细辛、白芷、藁本、川芎、蔓荆子、天麻、荆芥、薄荷等辛散药味薄气轻[19-20]，具有舒畅一身气机之功，善走窜、宣通，可开玄府腠理、通经络窍道、发郁结闭塞、鼓舞人体气化，方药中增加此类药物能疏通瘀滞而使脉道通畅，使气血津液畅行，营卫调和，祛散风邪则震颤动摇自消。

3.2 芳香药开玄芳香药味辛而芳香，具有疏表散邪、健脾化湿、理气解郁、走窜通达等功效[21]，既可以疏风散邪，开玄府腠理，医表证风邪，亦可以健脾化湿，开玄府，祛痰浊，畅气机，解郁滞，治内风抽动。小儿“脾常不足”，故小儿发病易见脾虚运化无力而玄府不开，痰湿停聚。藿香、砂仁等芳香药以香入脾，以辛开玄，以燥化湿，使脾胃健则痰湿去，玄府开而邪秽除，脏腑经络气血运行畅通，筋肉和谐。

3.3 虫类走窜药开玄虫类药属广义风药，善于搜风通络，攻冲走窜，可开通内脏之玄府，其作为血肉有情之品，可滋阴潜阳、益肾固本，维持玄府正常功能[22]，对病势反复缠绵、病邪沉疴的顽疾恰有良效。叶天士云：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻击除坚，徒入脏腑者有间。”以全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蝉蜕等为主的虫类药可除肝玄府之郁闭，畅达肝脏之气机，滋养肝脏之气血，使津液盛而血海充盈，气机畅而疏泄有度。肝血充盈，则筋得濡养，局部微循环顺畅，震颤动摇可消。同时，现代药理研究发现，虫类药大多具有抗过敏作用，且富含锌、钙、铁等微量元素，这类物质的缺少与本病关系密切[23]。

辛散药、芳香药及虫类走窜药作为“开通玄府”的要药，在临床中治疗小儿抽动症时应贯穿始终[24]。李正茂等[25]通过数据挖掘发现，胡天成教授临床上治疗小儿多发性抽动症常用药为僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣、藿香、栀子、刺蒺藜、防风等。刺蒺藜、防风属辛散药，用以疏散风邪，开玄除郁，条达气机，平肝熄风；芳香药藿香健脾运气，化湿通玄；虫类走窜药僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣等攻冲走窜，通络开玄，熄风止痉，此三类药相合则外风散而内风消，气血通畅，肝气条达，脾胃健运，筋肉和谐，抽动消除。

4 病案举隅

王某，男，8岁，2021年5月17日初诊。因眨眼伴清嗓3个月余来诊。刻下见：眨眼、皱眉、清嗓频繁、扭脖子、耸肩。平素脾气较急躁，易怒任性，食纳一般，饮食偏嗜，形体偏瘦，口苦口干，面色淡红，睡眠一般。精神尚可，大便偏干，小便未见明显异常。舌红苔黄厚，脉弦数。查：脑电图未见明显异常。西医诊断为多发性抽动障碍，中医诊断为抽动症。病机为肝疏泄失常，玄府郁闭，郁而生热，热邪伤津，发为抽动。辨证为肝郁化火，治以清肝泻火，开玄增液，熄风止痉。首诊方药：柴胡9 g，香附6 g，天麻10 g，钩藤9 g，刺蒺藜6 g，僵蚕5 g，蝉蜕5 g，菊花 9 g，生栀子6 g，牡丹皮6 g，玄参9 g，麦芽9 g，白术9 g，茯苓9 g，生甘草5 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊时，服药后眨眼、皱眉、清嗓频率稍减，余症状无明显变化，无不适。舌红苔薄黄，脉弦数。处方：上方去刺蒺藜。水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊时，眨眼、扭脖子、耸肩症状明显减少，偶清嗓子，急躁有改善，食量较前增加，二便正常。查：舌稍红苔薄黄，脉数。处方：上方去蝉蜕、麦芽。14剂，服法及嘱托同上。2周后复诊，患儿抽动症状消失，食量明显好转，大小便正常。

按：患儿肝玄府郁闭，气机不畅，故见急躁易怒、脉弦；久郁而化火，则舌苔厚腻、脉数；火邪燔灼肝经，伤津耗液，则口苦口干；肝津不足，筋脉失养，筋肉不合，发为眨眼、皱眉、耸肩等抽动症状。柴胡、香附、刺蒺藜、菊花以辛开玄，兼具芳香开玄之效，配合僵蚕、蝉蜕走窜之力，得以开通肝之玄府，使得郁闭的肝气开始疏通，气机得以畅通，火热得以疏散，津液不再流失。刺蒺藜、菊花、僵蚕、蝉蜕同时兼具平肝潜阳，熄风止痉之效，配合天麻、钩藤，可熄眨眼、皱眉、耸肩等内风之标证。菊花、栀子清泄肝火，去除内热，而牡丹皮、玄参则泄热增液，补充流失之津液。茯苓、白术、麦芽健运脾胃，改善食欲，同时预防痰湿生成而病情复杂演变。甘草调和诸药。本方在疏肝清热、熄风止痉的基础上，兼顾玄府郁闭的病机，以辛散药、芳香药、虫类走窜药三类药配合使用以开通玄府，使得药效倍增，效果显著。

5 结语

“玄府理论”经过后世医家不断的探索与传承，再经过现代手段潜心研究，笔者认为，运用玄府理论可更好地阐释小儿抽动症的病因病机与诊治。小儿抽动症与玄府郁闭关系密切，外风侵袭机体，邪气留滞体内，玄府郁闭，进而引动内风及风痰，久而化火，出现各种变化多端的抽动症状。辛散药、芳香药及虫类走窜药作为开通玄府的要药，在平肝熄风、豁痰定抽、滋肾补脾、柔肝熄风的基础上应用，可使玄府开阖功能恢复，气机条达，筋肉滋养，震颤除，抽动消。本文提出应用玄府理论认识小儿抽动症的病因病机，临证时运用开通玄府药，有助于提高临床疗效，以阻止小儿抽动症病情进展、病症反复，提高患儿生活质量。