基于“透热转气”理论治疗小儿外感温热病发热*

王彦，张骁，马淑霞

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

小儿外感温热病属中医温病范畴，临床以发热为主证，以热象偏重、易化燥伤阴为特点。“入营犹可透热转气”出自叶天士《温热论》卫气营血理论，其以“开达郁热、宣畅气机、给邪出路”为核心治疗思想，对临床小儿外感温热病发热的辨证论治有着重要的指导意义。本文结合“透热转气”理论对小儿外感温热病发热的病因病机进行阐释，并探析其在治疗小儿外感温热病发热中的临床运用。

1 小儿外感温热病发热的病因病机

1.1 新感温邪，入里传变迅速，易内陷生变叶天士在《温热论》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。因小儿肺常不足，卫表不固，更易于感受温热之邪。温热之邪多合时令之气发为风温、暑温、湿温等，其中尤以风温、湿温多见。另外，叶氏认为：“小儿脏腑柔弱易受邪，外感内伤皆化火”[1]。故小儿外感温邪，更易出现伤津耗液之变，易内陷生变。温热之邪多从口鼻、皮毛而入，首犯肺卫，正邪交争，邪郁卫表而发热，此时如及时恰当的治疗，邪可从表解；若感邪较重，加之患儿正气虚弱，邪热入里传变迅速，或内陷营血，或邪陷心包，或引动肝风，或夹食、夹痰、夹瘀，闭阻气机，蒙扰神明，致多种变证发生。

1.2 先天素虚，脏腑功能失调，病理产物内生小儿先天素虚，稚阴稚阳。朱丹溪、万全针对小儿五脏强弱不均衡性提出了“三不足，二有余”学说，认为小儿肺脾肾常虚，心肝常有余。小儿肺脏娇嫩，卫外功能不固，易于感邪。叶天士《临证指南医案·幼科要略》曰：“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也。”因同气相求，更易感温病。又因小儿脾常不足，或饮食失节，或恣食生冷，内伤脾胃，运化失司，酿生食滞、痰湿等病理产物，从而阻滞气机，可见湿热、瘀热等表现。肺脾肾三脏对水液代谢发挥着重要作用，其功能不足亦导致痰饮水湿等病理产物的产生。小儿年龄越小，肺、脾、肾越不足，越易感触外邪，当温热之邪侵袭人体时，正气不足致热入营(血)分，热邪易依附于小儿体内湿热、痰湿、水饮等，出现热势胶着而表现为持续高热。一旦发病，较成人病情多变而传变迅速。

2 “透热转气”理论及其在小儿温热病发热中的应用

2.1 “透热转气”理论释义“透热转气”始出于清代温病大家叶天士，而后经王孟英在《温热经纬》中进一步整理，在《叶香岩外感温热篇》中正式提出[2]。原文为：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊等物。入血就恐耗血、动血，直须凉血、散血，如生地、牡丹皮、阿胶、赤芍等物”[3]。“透热转气”即是指在温病卫气营血传变过程中，当热邪侵入营分后，在应用清营之品清除营热的同时，又必须辅以清解气分热邪，宣透气机之品，方以开通门径，使邪有出路，即可逆流挽舟，从而使营热外达，透出气分而解。

2.2 不同医家对“透热转气”理论的认识近年来，随着各医家对中医古籍的不断深入理解与临床实践研究，对“透热转气”理论的认识亦有所不同，而“透热转气”的本质及其应用更是成为温病学家关注的焦点。

广义上说，“透热转气”的方法并不局限于轻清宣透。赵绍琴[4]认为，开辟邪气透散通道是“透热转气”的核心，“透热转气”应该是通过祛除气营之间的障碍，如痰浊、湿热、瘀血、食滞等，使气机宣畅，邪气从气分转出卫分而解。陈光淞[5]在《温热论笺正》中说：“营分有热，至于斑点隐隐，急以透斑为要……所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。”认为营分邪热当先去其壅滞，使气机宣畅则邪热自透。何廉臣在《重订广温热论》中曰：“又谓伏气温病，自里出表，先从血分而后达气分……如夹痰水、食郁、蓄血等邪属实者，则以夹邪为先，伏邪为后。盖清其夹邪，而伏邪始能透发，透发方能传变，传变乃可解利也”[6]。其认为伏邪内发需以清除阻碍邪气外出的障碍为先，使道路通畅，邪气外透，疾病方有转机。柳宝诒在《温热逢源》中说：“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也。”亦强调从不同的路径去其壅塞，使邪有出路而外解。孙林梅[7]和张晓雷等[8]亦认为：透热转气之关键，在于祛其壅塞、宣畅气机，使各个脏腑之间的通道畅通无阻，方能使营分之热迅速转出气分而外解。从各温病学家对“透热转气”的论述不难看出，其所强调“透热转气”理论应用的重点均在于以祛除与营热结合的兼夹之邪为先，开郁泄热，使气机畅通，邪有出路，邪去热解。

“透热转气”理论作为热入营分证的重要治法，后世多以吴鞠通创立的清营汤为代表方剂广泛应用。后世温病医家经临床不断探索，将透热转气的应用范围予以灵活拓展，涉及卫气营血的各个方面。如温病学家瞿文楼[9]云：“温虽热疾，切不可专事寒凉。虽卫、气、营、血阶段不同，方法各异，但必须引邪外透，透邪外出，气机开畅，热郁开，肺气宣，热自减。”认为透邪外出可作为治疗温邪犯里的通则。赵绍琴教授[10]亦认为，“透热转气”之法为温病第一要法，适用于卫气营血的各个阶段，不仅局限于营分。

2.3 “透热转气”理论在治疗小儿外感温热病发热中的应用小儿外感温热病发热，在外责之于感受风温、湿温等无形之邪；在内责之于小儿正气素虚，脏腑功能失调，不能抗邪外出，无形之邪由表入里，且常易兼夹水饮、瘀血、痰湿、食滞等有形之邪，从而出现小儿热势胶着难解而见持续高热。

2.3.1 风热陷入治宜宣透清热小儿外感风热病邪即风温，以肺经为病变重心，是多发生于冬春二季的急性外感疾病。小儿外感温热病发热，若初起风温为病，必先见风热表证，风热内扰致气机不畅，使营热郁滞于内。叶氏《温热论》曰：“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属。”其认为营热由风热陷入者，在用犀角清心凉营的同时可加入竹叶等清凉之品。在儿科临床中，风温外感初见发热咳喘等，可酌情选用如薄荷、银花、连翘等轻清宣透之品以宣透风热，同时针对小儿风温证传变过程中可出现的伤津、神昏谵语等证候分别论治，伤津液者加甘凉；神昏谵语者，兼用芳香以清膻中，如清宫汤、牛黄丸之类[11]。

2.3.2 湿热陷入治宜化湿清热小儿外感湿热病邪即为湿温，以脾胃为病变重心，多发生于夏秋季节。若初起湿温为病，必先见湿热表证，因湿热阻滞而致气机不畅，营热不能外达。叶氏言：“如从湿热陷入者，犀角、花露之品。”强调由湿热陷入者，在用犀角清心凉营的同时宜加入花露等芳香之品。临床中推而广之，对于兼湿之温邪，需宣上、畅中、渗下多法并举，既宣畅气机又使邪气透转[12]，可酌情加入青蒿、佩兰等轻宣芳香之品，以化湿清热。另外，针对儿科临床中常易兼夹滞热之邪，如见燥结已成腑实者，可用大黄、芒硝等通腑泄热，以宣畅气机；如见食滞者可用焦三仙、鸡内金等消积导滞。

2.3.3 水饮内停治宜利水化热温热之邪常与湿气相合，在外多因小儿涉水冒雨、久居潮湿之地等直接化生痰湿；在内或因饮食失节、进食油腻等，致脾胃失司而内湿停留；或急求退热之功而过度输液。而小儿稚阴稚阳之体，阳气不振，无力化气，致水饮内阻，水饮之邪内阻则阻碍病邪出路，而致邪入于营分，营热不能外透。临床从“透热转气”理论对其进行论治，可使用淡豆豉、荆芥甚则桂枝、麻黄等品，以蒸腾体内水气，开达卫分、气分，宣畅气机，使郁热外解。

另外，整个温热病发展过程中，要准确判断痰湿水饮产生的部位和程度[13]。

3 医案举隅

患儿马某，女，3岁4个月，以“反复发热10天，惊厥1次”为主诉入院。10天前患儿出现高热 39.5 ℃，伴惊厥1次，就诊于当地儿童医院，查血常规示：WBC：41.55×109L-1，N：88.5%，L：4.9%。诊断为“高热惊厥；支气管炎；脓毒血症”，予“头孢曲松、阿奇霉素”静滴抗感染治疗10天，仍高热不退，体温波动在39～41 ℃，遂至我院，入院症见：高热，体温39.6 ℃，偶尔咳嗽，伴烦躁，纳差，口渴欲饮，腹胀，小便量少，大便2日余未行。体格检查：舌质红绛，苔腻微黄，脉数；咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺听诊呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，腹胀满拒按，小腹膨隆，颈软无抵抗，病理反射未引出。入院进一步完善相关检查，查血常规示：WBC：8.8×109L-1，N：66.7%，L：25.6%；CRP：5.61 mg·L-1；查肺部CT提示：支气管肺炎；查肝胆脾胰、腹腔淋巴结彩超提示：腹腔少量积液；脑脊液检查无异常。中医诊断：①温病(气营两燔证)；②急惊风(风热动风)。入院后予控制感染、退热止痉等对症处理，输液过程中患儿仍反复高热，热峰41.3 ℃，伴寒战，暂停止西医治疗，予中医辨证论治。

中药方先予大承气汤合四苓散加减。处方：大黄6 g，芒硝5 g，枳壳6 g，厚朴6 g，桂枝6 g，茯苓 10 g，泽泻10 g，猪苓10 g，柴胡10 g，甘草6 g。用法：2剂水煎服，日1剂，早晚各服1次。1剂后即大便1次，量多味臭秽，夹燥粪块，体温降至38.5 ℃左右，稍烦躁。次日继服，腹胀满减轻，欲进食，尿量增多。再调方予达原饮加减。处方：槟榔10 g，黄芩10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，生石膏30 g，杏仁9 g，炙麻黄 6 g，金银花10 g，连翘10 g，玄参10 g，牡丹皮 6 g，枳壳6 g，生甘草6 g。用法：3剂水煎服，服用方法同前。服药2剂，患儿体温降至37.3 ℃，再服1剂，体温降至正常，无咳嗽，复查彩超未见腹腔积液，嘱注意病后调养，避风寒，清淡饮食。

按：患儿持续高热，抽搐，伴烦躁，口渴欲饮，结合其舌脉象(舌质红绛，苔腻微黄，脉数)，按卫气营血辨证为温病，属气营两燔证。气分邪热炽盛致肠燥津伤，肠燥则大便不通，阻滞气机，使营热内滞而出现高热、口渴、烦躁、便秘、腹胀满等症状。输液日久伤阳，小儿阳气不振，无力化液为气，致水气内阻不化，而见小腹膨隆，腹腔积液，少尿；另观舌色绛，提示有入营之象；苔腻微黄，脉数，为有滞热之象，故中医辨证属气分热盛，渐入营分，水气内阻不化，致气机不畅，郁热于内。以“透热转气”法治之，先以去除滞热之邪，宣畅气机为要，方以大承气汤合四苓散加减。大承气汤通腑泄热，可去除患儿体内滞热，同时以四苓散化气利水，使小便利，气机调畅，邪热有所出路。服上方2剂，患儿体温降至38.5 ℃左右，稍烦躁，腹胀满，仍提示气营热盛，然此时滞热、水饮之邪已除十之八九，再予达原饮加减以开达膜原、清解余邪。方中槟榔除伏邪，为疏利之药；热伤营气，加赤芍以清热凉血；黄芩清燥热，甘草为和中之用；同时配伍甘寒之石膏以清内热，配伍麻黄开表以助外透开气，配伍玄参、牡丹皮加强凉血清营之力，配伍金银花、连翘以轻清宣透，加用柴胡和解退热，全方共奏表里双解、气营两清之功，使气机调达，营热外透而热退病愈。

4 小结

小儿外感温热病发热，其病因病机多为小儿外感温热之邪，且常易与小儿体内痰湿、气滞、瘀血、水饮等病理产物相兼致病，致气机不畅，热邪外达受阻，出现高热难解等症状。而“透热转气”作为温病第一要法，可适用于儿科外感温热病卫气营血各个阶段，其以“开达郁热、宣畅气机、给邪出路”为治疗核心思想，在临床治疗小儿外感温热病发热时，根据患儿病情轻重、病邪兼夹，观热邪停留于卫气营血的层次，以调畅气机为先，选用相应的方法去除滞碍营热外达的病理因素，使其道路畅通，郁热外达而邪去病愈，充分发挥了中医药治疗小儿高热的优势，对于小儿临床外感温热病的辨证论治具有重要的指导意义。