李军祥从“否”“泰”卦象论治痞满经验*

张贤翠，丁庞华，张阳，石磊，施晓军，章晓思，李军祥

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

李军祥教授系北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科主任医师，岐黄学者，首都名中医，师从董建华院士，临证数十载，传承创新，医术精湛，造诣匪浅。其论治消化系统疾病常从《周易》探索，有自己独特的见解[1-2]。张厚福[3]强调，医易同源，医易相通，重视易学对中医学的影响，不仅有利于深入认识、掌握中医学的理论，也是中医药研究的重要思路。故从易理探讨疾病辨治可为临床论治思路之一。

痞满病名记载首见于《黄帝内经》，以患者自觉胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒，外无胀急之形、触之濡软为主要临床表现，以脾胃升降失司，中焦气机壅滞为基本病机，病位在胃，与肝脾相关[4]。李军祥教授在医易同源的背景下，通过考究痞满之“痞”与否卦之“否”二者之间的关系，从《周易》“否”“泰”二卦之卦象理论论治痞满。笔者有幸侍诊于李师左右，现将李军祥教授论治痞满的临床经验总结如下。

1 从“否”卦论痞满之病机

许慎《说文解字》[5]曰：“痞，痛也，从疒否声。”《释名》[6]亦曰：“痞，否也，气否结也。”故“痞”指“不通、闭塞”之意。而《周易》之否卦[7]，由八卦之乾、坤二卦组成，其乾上坤下，乾为天为阳卦，坤为地为阴卦，彖[8]曰：“否……则是天地不交，而万物不通也；上下不交，而天下无邦也。”是故否卦象中天气向上升，地气往下降，天地之气越离越远，天地之阴阳二气不相交往，指出否卦处于天地不通，阴阳不交的状态。综上可知，“否”与“痞”均蕴涵“不通、闭塞”之意，故有医家认为“否”与“痞”二者之间存在通用关系或古今字关系，但无论是哪一种关系，均提出“痞”与“否”共有“不通、闭塞”之意[9]。

“痞满”病名又称“痞”“痞塞”“否隔”等[10]，以中焦气机壅滞为基本病机，可见痞满之“痞”亦如《释名》中之意“气否结也”，与否卦之义相同。中焦脾胃为机体气机之枢纽，若中焦气机不运，上下相互不交通，气机壅滞，则发为痞满。古代很多医家引用周易否卦来解释“痞”。如宋金时期医家刘完素《素问玄机原病式》[11]曰：“痞与否同，不通泰也。谓精神荣卫、血气津液出入流行之纹理闭密而为痞也。”金元时期医家朱丹溪《丹溪心法》[12]曰：“痞者与否同，不通泰也。”至明清时，此理论遂大行于世，如明代龚廷贤《万病回春》[13]曰：“夫痞满者……脾土虚而受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升而阴自降而成天地不交之痞不通泰也。”现代医家的讨论亦是如此。如闵范忠等[14]认为痞证处于“否”卦的状态，从否卦论治痞证。《周易》以“否”表示不通，医学界则以“否”或加“疒”部表“不通之疾”，痞满的病机状态与“否”卦的状态亦有异曲同工之妙，均处于阴阳不交、气机不通的状态。因此李军祥教授在医易同源的背景下，亦认为“痞满”乃取否卦之义而来，

2 从“泰”卦论痞满之治

痞满处于乾上坤下的“否”卦状态，阴阳之气上下不交，故欲治疗痞满，需将否卦之象扭转，使乾坤之气相交运，将乾卦向下降，坤卦向上升，形成乾下坤上之象，即与否卦相对之泰卦卦象。“泰”卦[7]，上卦为坤，下卦为乾。彖[8]曰：“泰，小来大往，吉亨。则是天地交，而万物通也。”天在上而地在下，天气下降，地气上升，自然之理也。天左旋，地右转，交通于中而旋转不息，浑然成一太极阴阳鱼图。故“泰”卦曰：“泰者，通也。”天地阴阳相交而和，万物生成故为泰。由此可知，“泰”卦代表着一种天地阴阳相交，气机通畅的状态，与否卦相对。故李师认为将“否”卦转化为“泰”卦是痞满之治则根本。儒学大家朱熹在《周易本义·序》[15]中言：“易者，阴阳之道也；卦者，阴阳之物也；爻者，阴阳之动也。”指出卦象乃是阴阳变化而致，因此李师认为将否卦转为泰卦，扭转乾坤，即是调整阴阳至平衡的状态，这也是中医学治病之所求。如《素问·至真要大论》亦曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”《素问·阴阳应象大论》载：“治病必求于本。”均指出治病的根本原则在于阴阳平衡。中医的平衡观理论主要源于《周易》平衡观[16-17]，如在《周易·系辞下》载：“乾坤，其《易》之门邪？ 乾，阳物也；坤，阴物也；阴阳合德而刚柔有体，以体天地之撰，以通神明之德。”阴阳合德即“阴阳平衡”，阴阳合德则万物顺遂。

痞满乃因气机升降失常，中焦气机壅滞为病，升为阳，降为阴，升降失常即阴阳失调，与“否”卦象之义同。通过扭转乾坤，即调整阴阳，将“否”卦爻为“泰”卦，将脾胃功能恢复至阴阳平衡的状态则是治疗痞满的根本目的，即治“本”[18]。李军祥教授认为造成“气机不通”的病因病机各异，不能仅着眼于气机升降本身，因此，李师治疗痞满一病，以恢复气机正常升降为基本，通过燮理脾胃升降、纳运、润燥、寒热、气血之阴阳，从而达到阴阳平衡的状态，即泰卦之象。

3 辨治经验

3.1 脾升胃降，主用通降痞满的基本病机为中焦气机壅滞，升降失常，胃本降不降，脾本升不升，象如“否”卦，上乾为天降而不降，下坤为地升而不升，导致气机上下不相通运，壅滞在中焦，从而出现胃脘部胀满不适等症状。否卦为乾上坤下，将之变为泰卦之象，则需扭转乾坤，使阳之乾下，使阴之坤上。本病病位在中焦之胃，胃为腑为阳，传化物而不藏，且痞满初期以实证为主，故李师在治疗本病时继承董建华院士的通降论，结合太极升降论[2]，以使阳之乾下为主要扭转之力，即以通降为主，辅以升脾、疏肝、降肺、通肠等，调节中焦气机升降，扭转乾坤，从“否”卦扭转为“泰”卦之象，恢复阴阳平衡。李师针对痞满初期，常用消食和胃、清热通腑、疏肝和胃等法治之，正如《素问·阴阳应象大论》曰：“中满者，泻之于内。”指气机阻滞中焦者运用消导理气和胃之法调理其气。若主要表现食滞胃脘，予消食导滞之法通降，选用焦三仙等；若食郁久化热，热结胃肠腑，予清热通腑之法通降，故选用小承气加减；若表现肝郁不舒，予疏肝和胃之法通降，选用小柴胡汤、疏肝解郁散等加减。李师认为痞满是气机运动失调所导致的病证，并非机体气机过剩，因此在治疗时调理其气即可，切勿使用攻伐开破之药，若用之，反而损伤脾胃，得不偿失，常用旋覆花、代赭石、枳实、槟榔等调理气机之药。

3.2 脾燥胃润，润燥相济脾为己土，属阴，喜燥恶湿，燥则水湿不停，脾气健运，脾气得升；胃为戊土，属阳，喜润恶燥，胃得润而能降，则胃纳如常。二者之间燥湿相济，阴阳相合，使中焦始终处于和谐的“泰”卦状态，中焦消化功能方可得以正常运作。若脾为湿困，阻碍脾气上升，胃失润养，胃燥则胃气失降，二者气机运行失常，气机壅滞中焦，无法上下交互运作，发为痞满，亦如“否”卦之象。李师认为欲将其转变为润燥相济、气机通调、阴阳和谐的“泰”卦状态，需燥脾湿，润胃阴，以恢复气机升降。脾脏与胃腑功能不同，喜恶有别，病理特点也随之不同，立法用药上自然也宜润燥有别。正如叶天士《临证指南医案》[19]云：“脾胃之病，寒热虚实，宜润宜燥，固当详辨。”胃燥宜润，多选用甘平或甘凉濡润、生津养阴而不滋腻碍胃之品，如枸杞子、北沙参等，但滋润之药过用则会滋腻碍胃，此时应注意配伍少许燥药，以润燥相济。李师常用熟地黄配伍砂仁，玄参配伍陈皮，取其润燥相济，滋阴润燥而不碍脾之配伍特点。脾湿宜燥，李师多用芳香辛燥、理气燥湿、补脾利湿、清热化湿等燥湿之品，如香附、木香、苍白术、茯苓、黄连、竹茹等。同理，燥药易伤阴化燥，则需适当搭配少量滋润之药防其伤阴败胃，或配伍芦根、茯苓，芦根祛湿且生津，养阴不恋湿，茯苓药性平和，健脾利湿不伤正，达到燥脾湿养胃阴，润燥相济，调理气机，以达阴阳平衡之泰卦状态，从而脾胃中焦气机运行自然。

3.3 脾运胃纳，纳运衡调胃主收纳、腐熟，为脾主运化提供了物质基础；脾主运化，为胃纳食创造了条件，正所谓：“脾为胃行其水液也。”一纳一运，共同完成饮食的消化吸收及精微物质的输布。如《灵枢·邪客》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”脾主运化、胃主受纳是脾胃相辅相成的一对生理功能，协同运作，在脾运胃纳功能正常的情况下，五谷得以入胃，水谷精微得以运化和输布。王纶《明医杂著》[20]曰：“惟饮食不节，起居不时，损伤脾胃，胃损则不能纳，脾损则不能化，脾胃俱损，纳化皆难，元气斯弱，百邪易侵，而饱闷、痞积……等症作矣。”《圣济总录校注》[21]亦论曰：“食入于口……若脾胃气虚，不能传化水谷之精，与新谷相干，脾胃气逆痞满。”可见脾胃受损，胃不受纳，脾不运化，导致纳运失调之痞满，如“否”卦之象，故欲消痞满，需将其恢复纳运衡调之“泰”卦之象。故李师在治疗痞满时，将脾运胃纳亦作为治疗关键之一，注重纳运的协调，将痞满纳运失调之“否”卦态调节至纳运协调的“泰”卦态。痞满的发生发展过程中随着疾病病机的转变，疾病的性质及涉及的脏腑也随之发生改变；李师认为痞满初期以邪滞为主，故以祛除邪气为主要治法，随着疾病发展至中后期，不仅气机改变，脏腑亦受损，故脾胃中后期以虚痞或虚实杂痞为主，当标本兼治[22]。对于中后期的痞满，李师认为宜益胃纳健脾运，且脾胃宜分而合治，分脾胃病变之偏倚，合脾胃之治；若胃偏弱，常以胃阴不足为主，选用益胃散加减以养阴益胃，同时可予少许补脾之药；若脾偏弱以脾气虚为主，选用六君子汤加减以补益脾气，同时予少许益胃之药。通过脾胃同调，健脾之气，益胃之阴，调节脾胃之阴阳，使之纳运功能恢复。

3.4 脾寒胃热，辛开苦降痞满病位在胃，与脾密切相关。脾属太阴，多虚多寒，故痞满日久不愈，至疾病的中后期，脾阳易亏，寒湿内生；胃属阳明，多气多血，加之疾病后期气、食、湿、血等邪郁滞中焦，易郁而发热；脾寒胃热，寒热交错则为寒热错杂之痞。李师针对寒热错杂之痞予半夏泻心汤以辛开苦降，平调寒热，分理阴阳，使得寒热失调之“否”卦调整至寒热均衡的“泰”卦态。另李师强调既为寒热错杂，寒热自有偏颇，故需进一步辨别寒热之轻重，方可做到不偏不倚地调治寒热；若寒偏重，在半夏泻心汤基础上干姜加量或加吴茱萸，大便稀溏者干姜改为炮姜；若热偏重，黄芩加量或加栀子等，伴有反酸胃灼热，用左金丸加乌贼骨、浙贝母清热制酸。

3.5 气血同病，调和气血痞满以气机壅滞胃脘为基本病机，在疾病初期仍然以气滞为主要矛盾，表现为胃脘部胀满痞闷不适。胃为多气多血之腑，气能行血，气机壅滞必影响血行，血行不畅亦加重气机的壅滞，导致气血同病。故在疾病的发展过程中，不仅要关注气机，亦注重血行，特别是在疾病的中后期，如《济阳纲目》引刘宗厚语曰：“痞之为病，由阴伏阳蓄，气血不运而成。处心下位中央，膜满痞塞，皆土之病也。”故李师在治疗痞满时，强调初病调气，久病化瘀。早期阶段，以调理气机为主，兼具调血，发展至疾病后期，必气血兼重，才能取得更好的疗效。气为阳，血为阴，调其气血，即调其阴阳，亦是将痞满气血失衡之“否”卦象调至气血均衡之“泰”卦象。《奇效良方》[23]曰：“大凡忧愁愤怒，盖出于思，思则伤神，气不舒，气聚结不散，为结为痞为膈为噎。”可见忧思易导致气不舒而为痞满，故李师常选用解脾郁之气药，如柴胡、香附、川楝子等。香附为气中之血药，金铃子能行血中之气滞，再加上能行气中之血滞之延胡索，三者共伍，既能行气又能调血，达到气血同调，阴阳和睦之功。疾病发展至中后期，病久易耗伤气血，气血虚弱，脾气失健，胃失濡养，则脾胃气机升降失调，而致痞满。《普济方·虚劳心腹痞满》[24]曰：“夫虚劳之人，气虚血弱，荣卫不足……故中气痞塞，胃胀不通，故心腹痞满也。”在疾病的中后期，宜通补兼施，使补而不滞，通而不伤。李师常以六君子汤通补中焦之气；补中焦之血常用四物汤，加减鸡血藤、赤芍等，动静相伍，调补结合，补血而不滞血，行血而不伤血。

4 验案举隅

陆某，女，32岁，2020年6月8日初诊。患者自诉6个月前因情感问题开始出现餐后上腹胀满不适，食欲下降，易早饱，反复发作，查幽门螺杆菌(-)，服用促动力药(具体不详)后未见明显改善。2周前因工作压力增加，且间断性过食油腻，症状明显加重。现症见：餐后上腹胀满不适，甚则胀痛，持续3～4 h不缓解，严重影响生活质量，易早饱，嗳气，偶有反酸、恶心，情绪不佳，心烦易怒，双胁胀满，经期前明显加重，平素乏力困重，少气懒言，纳少眠差，大便黏腻不畅，小便调。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：功能消化不良餐后不适综合征；中医诊断：痞满，肝胃不和证；方用柴胡疏肝散加减，治以疏肝理气，健脾和胃。处方：柴胡10 g，半夏9 g，黄芩15 g，陈皮10 g，枳壳10 g，香附10 g，炒白芍 15 g，炒白术15 g，党参15 g，茯苓10 g，旋覆花10 g，代赭石9 g，檀香5 g，鸡血藤10 g，延胡索10 g，川楝子9 g，芦根10 g，贯叶金丝桃10 g，焦三仙各10 g，炙甘草 6 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者调节情绪，饮食清淡。

2020年6月15日二诊：患者自述服药后情绪明显改善，餐后胀满不适症状1 h内可缓解，无疼痛，嗳气也得到明显缓解，但其余症状未见明显改善，守上方去川楝子、延胡索、贯叶金丝桃，加炒苍术15 g，薏苡仁10 g。7剂，服法及医嘱同前。

2020年6月23日三诊：患者餐后上腹胀满、嗳气以及大便黏腻不畅症状基本消失，纳少、乏力等症状改善不明显，去炒苍术、薏苡仁，炒白术、炒白芍加至30 g，再加山药10 g。7剂，服法同前，后以此方加减化裁，继服1个月，诸症消失。

按语：此案患者发病前有情绪不畅，存在明显病因，且因工作压力增加，过食油腻食物加重。徐春甫《古今医统大全》[25]记载：“脏气不平，胜乘相因为病，如怒伤肝，肝克脾，脾气不正，必胀于胃，名曰胜克。”情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结，横逆克犯脾胃，加之劳累过度，饮食不节，脾胃受损，造成中焦气机升降失职，壅滞中焦，形成痞满，故而出现餐后上腹胀满、嗳气、早饱等症状。脾胃受损，脾运胃纳功能下降，食阻气机，且脾胃气虚失于运化生湿，湿阻气机，食积、湿邪均加重气机失调，故而症状加重。本案患者以餐后上腹胀满疼痛为主诉，符合中医疾病“痞满”范畴，四诊合参，故本病诊断为痞满，肝胃不和兼脾虚证。以从“否”调“泰”，调理阴阳平衡，恢复中焦气机升降为治则，处方以柴胡疏肝散化裁，以疏肝行气，健脾和胃为治法。另根据患者症状加减，疼痛则加延胡索，脾湿加芦根、茯苓，利湿不伤阴。组方中柴胡升举，半夏主降，再配伍旋覆花、代赭石药对，共奏调和脾胃升降之功；半夏、白术燥湿，芦根、党参生津，共奏燥湿相济之功；党参、茯苓、白术等健脾，焦三仙消食导滞，共奏纳运同调之功；枳壳、香附理气宽中消胀，养血活血之鸡血藤，共奏气血同调之功；少量苦寒之黄芩则预防邪郁发热，性温之檀香则温脾阳，辛散温燥之半夏则温燥脾湿，共奏寒热同调之功。二诊胀满疼痛、嗳气明显改善，情绪也逐渐平和，故去疏肝行气之川楝子、贯叶金丝桃，止痛之延胡索；大便仍黏腻不畅，考虑脾虚生湿较重，再予炒苍术、薏苡仁以健脾化湿。三诊大便症状明显改善，故祛湿之苍术、薏苡仁，避免利湿太多伤及胃阴；饮食未见改善，考虑脾胃尚未复健，炒白术、炒白芍加量，再加山药，以健脾和胃消食，避免加重脾胃负担，且能更快更好地取得疗效。

5 结语

《周易》为中国哲学文化著作，在医易同源的背景下，通过挖掘痞满之“痞”与“否”卦之“否”之间的关系，以“否”卦之理来探讨痞满之病因病机及治疗。李军祥教授将其作为论治痞满的思路，临床上通过扭转否泰之乾坤，将处于“否”卦之象的痞满转为“泰”卦之象。以恢复气机升降为目的，通过燮理脾胃升降、纳运、润燥、寒热、气血之阴阳，从而达到中焦气机恢复升降的效果，临床疗效较佳。医易同源，很多医理深植于《周易》之中，欲弘扬中华医学，吾辈当寻根究底，溯流穷源，学《易》以明医，正所谓“不知易不足以言太医”也。