从心脾肾同调辨治免疫性复发性流产*

2022-11-15 14:07赵琦张娥陈萍
中医学报 2022年9期
关键词:心脾免疫性心火

赵琦,张娥,陈萍

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产,妊娠小于12周的复发性流产被称为早期复发性流产。免疫性复发性流产主要与免疫因素有关,根据其发病机制又分为自身免疫型和同种免疫型,前者由于自身抗体过度免疫应答,对胚胎发生免疫排斥而致流产;后者是母体免疫耐受失衡而致流产,又称为原因不明复发性流产(unexplained RSA,URSA),有关其发病机制尚未明确,涉及封闭抗体缺乏、CD4+T细胞亚群失衡、巨噬细胞功能异常、NK细胞的数量和活性异常等因素。相关文献表明[1],血栓前状态与原因不明复发性流产密切相关。血栓前状态是由于凝血系统异常所引发止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程[2]。RSA在中医属“滑胎”“数堕胎”范畴,血栓前状态属血瘀证。《脉经》首记载“堕胎”之名:“怀孕者,不可久刺其经,必堕胎”[3]。《诸病源候论》首见“数堕胎”之候:“若血气虚损者,子脏为风冷所居,则气血不足,故不能养胎,所以致胎数堕”[4]。“滑胎”之名首见于《叶氏女科证治》:“妊娠有三月而堕者,有六七月而堕者,有屡孕屡堕者,由于气血不足,名曰滑胎”[5]。肾为先天之本,脾为后天之本,目前临床上有关滑胎的治疗多数以补肾健脾为根本大法,从而忽视心及各脏腑同调在治疗滑胎中的重要作用,本文将从心脾肾同调探讨免疫性RSA的病因病机及中医辨证治疗。

1 免疫性复发性流产的中医病因病机

1.1 肾虚血瘀肾藏精,主生殖,为先天之本。《黄帝内经》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”女子生殖功能的生长发育依赖于肾精的充盛。肾主闭藏,肾精充盛,闭藏功能正常,才能使胎有所养,胎孕乃固。《女科经纶》中提出:“女子肾藏系于胎,是母之真气,子之所赖也。若肾气亏损,便不能固摄胎元”[6]。说明胎儿的生长发育依赖于母体肾精,肾气虚,封藏、摄纳功能失司则胎失所固,发为滑胎。母体胞宫素有癥瘕,或失血过多,气虚运血无力,瘀滞胞宫,冲任损伤,屡孕屡堕。清代王清任首次在滑胎的病因病机中加入“血瘀论”,认为气滞血瘀是导致滑胎的重要原因。《医林改错》云:“子宫内先有瘀血占其地……血既不入胞胎,胎无血养,故小产”[7]。瘀血阻滞经络,胎儿宫内营养供给不足,最终导致流产结局。

1.2 脾肾两虚肾为先天之本,主生长发育,脾为后天之本,气血生化之源。若先天禀赋不足,或房劳多产,肾精虚损,冲任不固,系胎无力,发为滑胎;后天脾胃虚弱,运化水谷无力,气血化生不足,胎失濡养,则发为滑胎。《临证指南医案》言:“胎气系于脾……脾气过虚无所附,堕胎难免矣”。《医宗金鉴》亦云:“孕妇气血充足,形体壮实,则胎气安固。若冲任二经虚损,则胎不成实”。肾脾先天后天相互充养,肾精充盛依赖于脾胃运化水谷精微,脾胃化生气血又依赖于肾气推动,肾气盛,则气血足,胎孕固。

1.3 心肾不交心主血脉、藏神,为君主之官,神明出焉。心在五行中属火,为阳中之阳;肾主水、纳气,在五行中属水,为阴中之阴。肾与心水火相济,肾水需心火温养。心火下降于肾,则温煦肾阳而使肾水不寒;肾水上济于心,则滋助心阴并使心火不亢。在《傅青主女科》中提到:“胞胎居于心肾之间,上系于心,而下系于肾。”胞宫通过经脉连于心肾二脏,位于心肾之间,故胞宫之藏泄,实属肾之封藏、心气之动。心肾相济,心血肾精通过胞脉传输至胞宫,胞宫才可正常藏泄,以此维持正常妊娠[8]。心肾之间阴阳、水火的动态平衡失调是心肾不交的本质。肾水所化清气得脾升之助上至心,心火所化浊气受胃降之助下达肾,同时强调了脾胃是心肾相交的重要枢纽。

2 从心脾肾同调论治免疫性复发性流产

2.1 从脾肾论治肾藏精,为先天之本;脾主运化,为后天之本,先后天相互滋生,气血充足才能使胎元稳固。《傅青主女科》载:“补先后二天之脾与肾,正所以固胞胎之气与血,脾肾可不均补乎。”强调妊娠后脾肾同补的重要性。若以脾肾气虚为主,主要表现为少气懒言、神疲乏力、腰膝酸软、屡孕屡堕,方中重用黄芪、白术、山药等健脾益气之品。若以脾肾阳虚为主,表现为畏寒怕冷、手脚冰冷、小便清长,方中重用杜仲、淫羊藿、巴戟天、砂仁等温补脾肾之品。若以脾肾阴虚为主,表现为四肢无力、腰酸痛、舌红少津,方中重用女贞子、墨旱莲、枸杞子等滋补脾肾之品。若有脾肾两虚兼血热、血瘀,表现为面色潮红、五心烦热、手足心热、舌有瘀斑,可适量加入丹参、黄芩、当归、生地黄等清热活血之药。

滑胎患者多有堕胎史,体质易虚,临床用药常加白术、党参、黄芪、山药健脾和胃,通过补养后天脾胃以充盛先天之气,同时可交通心肾,固护胎元。清代医家吴鞠通提出,对于脾胃虚弱和气血亏虚所致的滑胎,应用小建中汤。《温病条辨·保胎》记载:“每陨胎五、六月者……宜平日常服小建中汤”[9]。李冬梅[10]认为,滑胎主要病机为先天肾气不足,后天脾失健运,患者心理压力较大,因此在补肾健脾基础上,兼宁心安神。闫平[11]自拟补肾安胎饮(桑寄生、菟丝子、续断、阿胶、黄芪、党参)治疗本病,有效率可达93.3%。尤昭玲[12]认为,心肾与胞宫关系密切,重视补肾健脾的同时,还应宁心安神,使心肾相交,胎元稳固。

2.2 从心肾论治肾为先天之本,脾为后天之本。历代医家对复发性流产病因的认识不外乎脾肾,从而忽视心在复发性流产中的重要作用。国医大师夏桂成提出“心不宁则肾不实,心不静则阴不足”的理论,认为心火偏旺可通过“心(脑)-肾-子宫轴”直接影响肾藏精、主生殖的功能。先天禀赋不足,肾阳虚日久,心火衰微,命门虚火上浮,冲任失于温煦,胞宫虚寒,胎元不固,治疗当温补肾阳,方用附子汤。正如《金匮要略》言:“妇人怀妊六七月……腹痛恶寒者,少腹如扇……当以附子汤温其腹”。君火者,心火也;相火者,肾火也。君火旺,则相火下安于肾;君火衰,而相火上居于心。欲居于心者,仍下安于肾,似乎宜补君火矣。故治疗时可适当加以补心火类药如肉桂等。

阴虚日久,阳亢于上,心火炽盛,患者妊娠后出现心烦易怒,口干咽燥,咽喉肿痛,方用育阴汤加熟地黄、黄芩、黄柏滋阴清热,凉血安胎并举。阳虚日久,阳不制阴,无阳则阴无以生,心肾阳虚,患者出现畏寒怕冷、脘腹冷痛、心悸气短,方中可适当加入肉桂、桂枝、杜仲之品温补心肾。屡孕屡堕,患者再次妊娠时易出现惊慌、紧张,焦虑不安,心情急躁,治疗时可加宁心安神之品,如莲子心去心火,茯苓、酸枣仁宁心安神。莲子心据《温病条辨》中记载,其由心走肾,能使肾水上潮于心,还可将心火下通于肾后又返回上升。

肾气虚运血无力,血脉运行不畅,瘀阻胞宫,治疗可选用少腹逐瘀汤,《金匮要略》提出桂枝茯苓丸也可治疗气虚血瘀型滑胎。血脉运行不畅,导致患者心血不足,出现头晕心悸、小腹下坠,面色萎黄,以胎元饮为主方,加以桂枝振奋心阳,补肾的同时亦可加以少量活血化瘀之药如丹参、桃仁、红花等。

2.3 从心脾论治心主血而脾生血,心主行血而脾主统血,心血不足,易致心脾两虚。《薛氏医案》提出:“心主血,肝藏血,脾统摄血液。”心主血,所谓“奉心化赤”,饮食水谷经过脾胃运化,化为水谷精微,水谷之精转化为营气、津液,营气和津液入脉,经心火的作用,化为赤色血液,即“浊气归心,淫精于脉。”若脾虚失于健运,气血化源不足,或脾统血无权,导致血虚而心失所养。患者屡孕屡堕,劳神思虑过度,耗心血,损脾气,易形成心脾两虚之证,临床症见眩晕、心悸失眠多梦、食少便溏、面色无华、体倦无力,应治之以归脾汤加减,方中酸枣仁、茯神宁心安神,白术、黄芪益气健脾。

血液在脉中运行,依赖心气推动以维持通畅,又依靠脾气统摄使血行脉中而不逸出。若心气不足,行血无力,或脾气虚损,统摄无权,可见气虚血瘀,或气虚失摄出血。临床症见妊娠期间阴道少量出血,色淡红或色黯红,面色不华,少气懒言,治以益气化瘀固冲,方用举元煎合当归芍药散加减。若出血较甚者,可加地榆炭、侧柏叶收敛止血;气虚较甚者,重用人参、黄芪大补元气,白术益气健脾;自觉腰腹冷痛甚者,加艾叶温经祛寒。

3 心脾肾与免疫功能关系的现代研究

3.1 心与免疫功能关系的现代研究心主血脉,心气推动、调控血液的生成与运行。血液是维持人体生命活动、精神活动的重要物质基础,免疫器官、免疫细胞和免疫分子的生长发育均有赖于血的营养。血盛则形体盛,血衰则形体衰。血液是免疫系统的重要组成部分,心气充盛,血液充足,才能维持免疫系统功能正常。心主神明,为五脏六腑之大主也。心是人体精神活动的主宰,血是人体神志活动的主要物质基础。“血盛则神明湛一,血衰则神气昏蒙”,说明人体的血脉调和顺畅,精神才能易于安静专一。《黄帝内经》提到:“精神内守,病安从来”,也从侧面说明心主神志功能正常,则机体有较强抵御外邪的能力,机体免疫功能才能正常。

3.2 脾与免疫功能关系的现代研究现代解剖学认为,脾是最大的免疫器官,是细胞免疫和体液免疫中心。现代人结合中医脏象理论和西医解剖学推断出,中医所说的“脾”不仅指消化系统,还包括一切与能量转化和水代谢有关的器官系统或机能结构。脾统血,为气血生化之源,调节全身血液,是产生免疫功能的重要物质基础。“脾旺不受邪”,脾气旺盛,运化水谷精微濡养全身,保证机体营养充盛和能量代谢正常,才能保证机体免疫系统功能正常。现代医学认为,脾脏系数可客观地反映机体免疫器官的发育状况,是衡量机体免疫功能的初步指标[13]。

3.3 肾与免疫功能关系的现代研究肾主骨生髓,骨髓是机体造血器官,是免疫活化细胞产生、分化和成熟的场所,在免疫应答中起重要作用。骨髓中多能干细胞分化成淋巴系干细胞,然后进一步发育成免疫细胞T细胞、B细胞。肾藏先天之精,为正气之根,化生元气,“正气”是机体抵御一切外邪的根本。现代医学认为,“正气”即“免疫力”,表明肾与免疫学有密切联系,肾藏精是免疫功能产生的物质保障。卫气属正气之一,具有护卫肌表,抵御外邪侵袭的功能,多数情况下可抵御病原体的侵袭,起到重要的免疫防御作用。相关研究证实,肾虚与免疫系统、免疫细胞、免疫分子均有联系[14]。现代医学从多方面探讨中医肾的本质及其与免疫的关系,认为中医的肾包括下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的功能,在免疫调节、维持免疫功能的稳定性方面具有重要作用[15]。

4 结语

免疫性复发性流产是妇科常见复杂病、疑难病,其发病机制尚未明确,治疗也存在局限性。中医学认为,心、脾、肾三脏与RSA关系密切,RSA的根本病机是肾虚。肾虚血瘀、脾肾两虚、心肾不交是导致免疫性复发性流产的常见病因。现代医学研究证实,心、脾、肾生理功能对免疫系统及妊娠结局有重要影响。笔者从心肾、心脾、脾肾之间的关系,总结了心脾肾同调治疗免疫性复发性流产的理论机制,并通过心、脾、肾与免疫系统的现代医学研究论证该观点。希望以此为免疫性复发性流产的治疗带来新思路。

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