白长川论麻黄升麻汤证治*

赵亮，关溪，白长川，尚东

大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011

麻黄升麻汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第357条[1]：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”麻黄升麻汤自古以来争议颇大，历代医家见解不一。白长川教授为首届百名全国名中医、“全国中医药杰出贡献奖”获得者，熟谙经典，学验俱丰，善用经方治疗疑难重症。提倡“哲眼看中医，慧根悟临床”，注重临证思路和临床疗效，对经方的理解和应用独树一帜。白长川教授认为，麻黄升麻汤集发散、清温、补泻于一方，体现了医圣张仲景“合方辨证”的思路。现将白长川教授运用麻黄升麻汤证治经验总结如下。

1 麻黄升麻汤真伪之辨

历代医家对麻黄升麻汤是否为仲景原方争论不休，各执一词。持否定观点者以柯韵伯[2]为代表：“旧本有麻黄升麻汤……乃后世粗工之技，必非仲景方也”“此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也，既不能用麻黄、桂枝发散，也不可用石膏、黄芩清热。”另外，柯氏认为此方味多量小，不符合仲景的用药特点。受其影响，后世医家舒驰远、汪机、陆渊雷等人都持这种否定观点。

绝大部分医家持肯定观点，认为该方是仲景之学集大成之方。《医宗金鉴》[3]曰：“仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也。”徐灵胎[4]认为：“此乃伤寒坏症，寒热互见，上下两伤……观此可悟古人用药之法。”刘渡舟[5]亦认为：“麻黄升麻汤寒热兼治，外宣阳郁之邪，内滋肺胃之阴，既清上而又温下，务使阴阳自和则病愈。”

白长川教授认为，《伤寒论》载113方，《金匮要略》载205方，除去重复的共计280方，乃医圣“勤求古训，博采众方”而成，并非全为仲景原创。“勤求古训”之“古训”乃汉朝之前有关病名、病机、治法的七部医书，分别是《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》《扁鹊外经》《白氏内经》《白氏外经》《白氏旁篇》，统称“医经七家”，主要分析了“病”“理”“法”；“博采众方”之“众方”乃记载了病证、方剂、药物的十一部医书，包括了《神农本草经》《汤液经》《辅行诀脏腑用药法要》等，统称“经方十一家”，主要分析了“证”“方”“药”[6]。张仲景集大成地将“病”“证”融合，开创了以“辨……病脉证并治”为纲目的六经辨证体系；将“理”“法”“方”“药”融合，开创了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为特色的辨证论治体系。麻黄升麻汤虽药味繁多，看似驳杂无序，实则补泻兼施、寒热并用，临诊用之得当则效如桴鼓。因此，没有必要争论是否仲景之方，只要有效就当用之不疑，否则便是舍本逐末。

2 麻黄升麻汤证病机治法

伤寒六七日，表里俱实者，应遵循先表后里的原则，先解表再攻里。误下之后，表邪未解，徒虚其里，脾阳受损，邪气内陷，入里化热，出现外寒束表，阳气郁闭，上热下寒，虚实夹杂之证。

“寸脉沉迟”，为误下后表邪内陷，阳气郁而化热，郁热之极的表现。成无己[7]认为：“大下之后，下焦气虚，阳气内陷，寸脉迟而手足厥逆，下部脉不至。”尤在泾[8]认为：“乃大下之，阴气遂虚，阳气乃陷，阳气陷，故寸脉沉而迟，阴气虚，故下部脉不至”。“下部脉”有人提出是趺阳脉，但麻黄升麻汤所载证候与“趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬”[9]之证不符，故趺阳脉之说欠妥。根据“脉有三部，尺寸及关，荣卫流行，不失衡铨”[9]之说，“下部脉”当为尺脉，“不至”当为阳气郁遏、不能外达所致，阴阳气不相顺接，故伴有“手足厥逆”。邪气内陷上焦，阳气郁积胸中，热盛肉腐化脓，故见咽喉不利，唾脓血。咽喉为上焦之门户，肺胃气机出入之通道，至于唾脓血部位在肺、胃或咽喉，历代医家也有争论。成无己[7]认为是肺痿“在厥阴随经射肺，因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利，而唾脓血也”；沈目南[10]认为是喉痹“邪冲于上，则咽喉不利，痹着喉间营血，故唾脓血，乃发喉痹之谓也”。脓血的来源虽各执一词，但均反映了上焦郁热、津液耗伤、热盛肉腐之病机。脾阳受损，下焦虚寒致“泄利不止”。

白长川教授认为，麻黄升麻汤证有以下特点：首先，以寒邪束表、阳气郁闭为主，方以麻黄配升麻为君，剂量最重，麻黄用至二两半，一散一升，共奏发越郁阳之功，使“火郁发之”；方后注“汗出愈”，亦可佐证寒邪郁闭为主要病机，得汗出则错杂之邪尽解。其次，以方测证，本证当上热甚而下寒微，方中大队清热养阴、解毒利咽之品，如升麻、石膏、知母、黄芩、当归、天冬、玉竹、白芍等，尤以升麻、当归剂量为重，均用至一两一分；而温中健脾药味少且剂量小，干姜、白术、茯苓仅用六株。再次，升麻为本方特色用药，既能发散郁热，又能解毒利咽，仲景用于阳郁化热之“咽喉痛、吐脓血”。现代药理研究表明，其能有效抑制金黄色葡萄球菌等，具有解热、消炎、镇痛作用，为治疗咽喉要药[11]。

3 麻黄升麻汤临证辨析

《伤寒论》中治疗上热下寒、寒热错杂的方剂，除了麻黄升麻汤外，还有栀子干姜汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等[12]。如何在临证中辨别异同、准确应用，白长川教授认为应“抓主证，析病机”[13]。熟悉每个方证的异同，在杂乱无章的主诉中找到主要证候群。针对相似的病机，不仅要识别共同点，更加关键的是要抓住鉴别点，同中求异，才能准确地遣方用药。具体到麻黄升麻汤证，除了上热下寒、寒热错杂的共同点外，与其他方证的主要鉴别点就在于其有“寒邪闭郁阳气”的病机特点，要重点关注如新感外邪、恶寒畏寒、无汗少汗等证候群，才能做到有的放矢，取得良效。

麻黄升麻汤的组方规律，宋一惠[14]认为，该方是麻黄汤、桂枝汤、白虎汤等八方合用；魏丹蕾[15]认为，该方包括了越婢汤、黄芩汤、理中汤等六方。白长川教授认为，麻黄升麻汤体现了仲景“合方辨证”“合方治疑难”的证治思路。他系统性地将《伤寒论》总结为主方辨证、类方辨证、合方辨证、药证辨证、类证辨证及随证辨证六大辨证体系，其中的合方辨证是仲景辨证体系的核心和关键。在麻黄升麻汤中，麻黄合石膏宗“越婢汤”发越郁阳、宣清并用；桂枝合芍药寓“桂枝汤”调和营卫、助麻黄解表散寒；升麻、石膏、知母、黄芩宗“白虎汤”清上焦肺胃之热、解毒利咽；干姜、白术、茯苓、甘草合为“理中汤”温中健脾、祛寒化饮；玉竹、天冬、当归滋阴润肺养血，兼防发越之弊，整方宣、清、温、补合用，共奏解表散寒、清上温下之功，则寒热错杂可解也。

4 病案举隅

4.1 干燥综合征患者，女，51岁。患干燥综合征5个月余。2019年12月12日就诊，5个月前因“口干伴灼热感”就诊于大连医科大学附属第二医院，行双侧唾液腺放射性核素检查示：摄取功能受损，排泌功能大致正常，诊断为干燥综合征。患者口干不欲饮，口腔灼热感，舌边痛，右侧咽痛，胃脘不适，夜间胃饥疼痛，反酸烧心，嗳气早饱，畏寒无汗，自觉脚凉，食欲可，大便正常，尿频尿不尽，夜尿1～2次，寐差，绝经5年，舌红苔薄黄，脉弦细。拟麻黄升麻汤加减：炙麻黄5 g，升麻5 g，生石膏50 g，知母10 g，黄芩15 g，黄连7.5 g，生地黄25 g，牡丹皮15 g，玉竹15 g，天冬15 g，当归15 g，桂枝15 g，炒白芍 25 g，栀子10 g，柏子仁15 g，鸡内金25 g，大腹皮 15 g，枳实15 g，14剂。二诊：口干好转，仍入睡难，舌脉同前，去枳实，增石膏至75 g，加酸枣仁35 g，21剂。三诊轻微口干，无口腔灼热感，无舌痛咽痛、无胃痛反酸、无畏寒脚，眠可，二便可，病情稳定，守方加减巩固疗效。

按：干燥综合征是常见的免疫系统疾病，主要累及外分泌腺如唾液腺和泪腺，表现为口干、眼干、关节疼痛等。本例患者辨证为阳气郁闭，胃火伤阴。起病虽无外感亦无误下，但平素畏寒无汗、自觉脚凉，符合“阳气郁闭、上热下寒”的病机，故用麻黄配升麻宣发郁阳，桂枝配白芍调和营卫；口干咽痛、口灼舌痛，符合“胃火伤阴”的病机，故用石膏、知母、栀子清胃泻热，玉竹、天冬、当归滋阴降火；黄连、升麻、生地黄、牡丹皮为清胃散主药，加强清胃凉血之功；胃饥反酸、嗳气早饱，故用鸡内金、大腹皮、枳实行气宽中、消食化积，改善胃肠动力；加柏子仁助眠兼润燥。二诊诸症好转，增大石膏用量以加强清泻郁火之功，加酸枣仁养心安神助眠。三诊仅余轻微口干，效不更方，维持治疗。

4.2 面部烘热患者，女，42岁。面部烘热2年余。2019年4月6日就诊，自觉面部烘热，皮肤潮红，口咽干燥甚，饮水可解，喜饮温水，口苦心烦，手心灼热，夜间加重，身畏寒无汗，月经尚调，纳眠可，大便干燥，舌淡暗，苔薄，边有齿痕，脉沉细。拟麻黄升麻汤加减：炙麻黄5 g，升麻5 g，生石膏100 g，知母5 g，赤芍15 g，玉竹15 g，茯苓25 g，黄芩15 g，天冬15 g，当归10 g，柴胡10 g，酒大黄10 g，生地黄 25 g，14剂。二诊，面部烘热、口咽干燥好转，仍心烦、手心热，身畏寒无汗、腰腹部尤甚，脐周遇寒则肠鸣，大便通畅，舌脉同前，加牡丹皮15 g，栀子10 g，桂枝15 g，21剂。三诊，面部烘热、潮红明显好转，手心发热亦缓解，轻微口咽干燥，上半身微微汗出，畏寒缓解，舌脉同前，去酒大黄，14剂。此后随证加减治疗3月余，病情缓解。

按：患者面部烘热感2年余，西医未能明确病因，治疗无效，遂求助于中医。患者证见面部烘热、潮红、口咽干燥，且身畏寒无汗，符合“阳气郁闭、郁而化热”的病机，故用麻黄、升麻发越郁阳，石膏、知母清泻郁热；渴欲饮水、手心灼热、夜间加重，属热邪伤阴，故用赤芍、玉竹、天冬、当归、生地黄滋阴降火；口苦心烦，病久肝气不畅，郁而化火，故用柴胡、黄芩仿小柴胡汤意调畅气机、清透郁热；喜饮温水、大便干燥，当为脾虚津亏肠燥，故不用桂枝、干姜、白术等温燥之药，单用茯苓淡渗健脾，加酒大黄、生地黄仿增液承气汤意，通腑兼能泄热。二诊诸症好转，仍心烦、手心热，加栀子、牡丹皮清心凉血降火，畏寒加重、脐周肠鸣，加桂枝温建中焦；三诊诸症缓解，大便通畅，去酒大黄。巩固治疗，得收全功。

5 小结

《伤寒论》中厥阴病篇被称为“千古疑案”，麻黄升麻汤证更是疑上加疑、争论不休。我辈应摒弃成见，不必争论，但求疗效。白长川教授应用麻黄升麻汤治疗干燥综合征等疑难杂症，每每收到奇效。医者应重视“从临床读经典”，只要在寒热错杂的基础上抓住寒邪闭郁阳气的病机特点，即可放手大胆用之。另外，遣方用药不必拘泥原方药味和剂量，应根据个体差异随证加减，热盛则重用清泻、寒盛则重用温补、表闭甚则重用宣散、津亏甚则重用滋阴。