国医大师唐祖宣从脏腑论治皮肤干燥症经验*

韩松，王刚，王祥麒，唐祖宣

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 3.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 4.邓州市中医院，河南 邓州 474150

皮肤干燥症是良性的皮肤干燥病变，需与特异性皮炎、干燥综合征等作区别，其主要特征是角质形成细胞脂质含量降低以及水合作用减弱[1]，临床表现为皮肤粗糙、脱屑、皲裂，不伴有红肿、瘙痒、湿疹等症，是临床常见症，也是顽症[2]。国外研究结果显示皮肤干燥症的发病率为30%～75%[3]，其病因可以分为外源性因素如频繁洗浴、环境季节变化，内源性因素如年龄、遗传及其他疾病等[4-5]。皮肤干燥虽不是恶疾，但影响美观及皮肤功能，是继发皮肤瘙痒、湿疹、感染的重要诱因，严重降低患者的生活质量[6-7]。目前的治疗手段仍以预防护理与外治为主，使用包含尿素、乳酸、甘油和丙二醇等成分的外用保湿剂缓解皮肤干燥症状[8]，缺乏长期有效的内治手段。

唐祖宣(1942-)，国医大师，第一批、第二批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，多年来扎根临床一线工作，对多种临床常见病、疑难杂病的辨治有很深的造诣。在皮肤干燥症的辨治中，唐老推崇中医外科“正宗派”鼻祖陈实功“外之症则必根于其内”的观点，于临床实践中积累了从脏腑辨治皮肤干燥症的宝贵经验。本人有幸得唐老教导，有感皮肤干燥症的多发及唐老临证辨治的宝贵经验需继承发扬，故总结如下。

1 病因病机

皮肤干燥症依据其临床表现，当属中医“皮肤索泽”“肌肤枯槁”“体无膏脂”“皮毛焦枯”“干劲皴揭”等范畴。皮肤索泽，索，尽也，肌肤气血津液枯涸之意。《医学纲目》释：“皮肤索泽……盖皮肤涩而不滑泽者是也[9]。”唐老认为皮肤干燥症是肌肤失于气血津液濡养的外候，病位虽在皮肤，病因根于脏腑。《素问·五脏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也[10]。”皮肤为五体之一，应五脏之肺，生理病理皆受肺所主，如《素问·经脉别论》言：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”《灵枢·经脉》亦言：“太阴者，行气温于皮毛者也，故气不荣则皮毛焦，皮毛焦则津液去皮节[11]。”唐老强调，遍身毛窍，俱暗随呼吸之气以为鼓伏，肺脏津气充沛，宣降布津，开阖玄府有度，肌肤则津津常润[12]，若肺为外感邪气或脏腑内伤，损及气津，不能温煦及布散气血津液于肤表，则肌肤干燥索泽。

1.1 外感致病《素问玄机原病式·六气主病》曰：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”皴揭者，肌肤干燥焦枯蜕皮之貌。燥为阳邪，伤津耗气，易袭肺位[13]。风易化燥，火能生燥，外感风、火、燥邪直袭肺卫，燥伤肺津，肌肤不得肺脏气阴润养，则皮皴索泽。《类经》解释：“阳邪在表为热，则皮肤润泽之气必皆消散，是为索泽也[14]。”

1.2 内伤致病《灵枢·经脉》曰：“肺属辛金，为阴中之太阴，通于秋气，肺配胸中与大肠为表里，其母脾土，其子肾水，其克肝木，其贼心火……其充皮……手太阴气绝则皮毛焦。”唐老认为“皮毛焦”是皮肤干燥的类名，脾、肾、肝、心及大肠与肺相关，与皮肤干燥亦发生内在联系。脾为肺之母，母虚子亦虚。《素问·经脉别论》言：“脾气散精，上归于肺。”若饮食不节，劳倦伤脾，土不生金，痰湿阻滞，则肺弱不用，不能布畅津液，润泽肌肤。肾为肺之子，子虚而母亦虚。《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾。”肺肾与皮毛有关。若年老精亏或酒色过度，肾水亏损，不能输精于肺，金水不生，则影响肺津输布肤表。《疡科心得集》则言：“肝阳久郁……营亏络枯……如树木之失于荣华，枝枯皮焦[15]。”若内伤七情，肝火内郁，木火侮金，肺叶焦枯不能散津，皮毛则枯燥不泽。《经络考》借释《黄帝内经》条文述：“夏脉太过则病身热肤痛(心火克肺也)，皮肤索泽[16]。”可见，心火刑金，亦不利肺脏宣降气阴，津润肌肤。手阳明大肠与肺互为表里。《四圣心源》言：“阳明以燥金主令[17]。”若大肠燥结，津液不足，腑病传脏，则肺金恒燥，病体无膏泽，且肺脏居上，肠腑居下，大肠燥结于下焦，肺气则难宣通气血津液于肌肤毛窍[18]。

唐老总结，外感风、燥、火，内伤饮食不节、劳倦、七情、年老体衰等，或损伤肺脏，或其他脏腑功能失调，累及于肺，肺脏气津燥伤，宣降不司，玄府闭塞，气血津液不通不荣于肤表，则肌肤干劲索泽，即今谓皮肤干燥症。

2 辨证特色

2.1 首辨外感与脏腑内伤皮肤干燥症有外感、内伤及内外合邪之别。唐老特别强调对外感、内伤的辨别，如《内外伤辨惑论》开篇言：“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”这里的阴阳二字，即指内伤与外感[19]。外感邪气引起的皮肤干燥，起病较急，病程较短，多为外邪新感，脏腑未亏，气息充足有余，干燥肌肤多局限于裸露部位，余处肌肤仍可红黄隐隐，有气血萦绕。脏腑内伤所致皮肤干燥则是渐进的过程，起病多缓，病程较漫长，此时，肺脏虚损，气息多不足，易患感冒，还往往兼有其他脏腑功能失调，伴有乏力、纳差、腰膝酸软、耳鸣目赤、便秘、心烦多梦等症状。脏腑内伤，肺卫不能温分肉，肥腠理，又极易为外感邪气侵袭，出现外感内伤合病，临床常表现为症状缓解期的复发或病情的陡然加重。

对外感内伤的鉴别，关乎临床治法[20]。外感致燥，邪气偏胜，唐老主张中病即止，治以“辛润”，或嘱“虚邪贼风避之有时”，常以桑白皮、桑叶、枇杷叶等轻宣上扬之品，辛散润燥。内伤致燥，脏腑功能失调，多正气虚弱，治图缓功，主以温和调养脏腑，常施以“甘润”。唐老临证善用食疗之法，偏气虚者，可给予补虚正气粥(黄芪60 g，人参10 g，粳米 90 g，白糖少许)；偏气阴虚者，可予百合杏仁粥(白米、百合各50 g，杏仁10 g，白糖少许)，嘱患者常服以益肺润肤，养生长全。

2.2 详察外感病邪性质及内伤脏腑病位唐老认为外感引起的皮肤干燥，病位多在肺卫，关键在于详察外感病邪性质，以指导治法用药。燥邪袭肺，有凉燥与温燥之别。凉燥者肌肤触之不温，有细粒碍手，脉偏浮紧，常伴有干咳少痰之症；温燥者肌肤触之脱屑，脉偏浮数，常伴有眼干、鼻干、口干之症。问诊时仍需留心时令，初秋时节，夏热余气未消，感人多为温燥；秋末临近寒冬，感人多为凉燥。风燥袭肺者，皮肤干燥多发于面颊、眉梢或走窜不定，脉多浮缓，常觉胸中气闷，是风束肺气之故。火燥袭肺者，皮肤干燥较盛，肌肤易生裂如鱼鳞、蛇皮，甚则皴揭蜕皮，常伴有口渴、目赤、鼻衄之症，脉多浮数。

饮食不节、劳倦失宜、七情内伤或年老体衰等皆可内伤脏腑，扰乱气血津液输布肌肤，其病位关键在肺，与脾、肾、肝、心及大肠密切相关。临证鉴别，唐老善用中医经络皮部脏腑分布定位法及肌肤五色诊，以象取类，决断病位[21]。如前臂内面桡侧，大鱼际赤白肉际等处为肺经在肤表的投射部位，其肤燥，多责之肺；前臂内面尺侧、小鱼际肌肤为心经所布，其肤燥，多责之心；头侧、耳后、身体两侧由肝经循行，其肤燥，多责之肝；同理，胫骨内侧、股内前缘等处肤燥，可责之于脾；足踝内侧、股内后缘及阴部等处肤燥，可责之肾；前额、环唇、耳前等处肤燥，可责之胃肠腑。《难经·六十一难》曰：“望而知之者，望见五色，以知其病之所处也[22]。”《灵枢·五阅五使》亦曰：“肺病者，喘息鼻胀；肝病者，眦青；脾病者，唇黄；心病者，舌卷短，颧赤；肾病者，颧与颜黑。”临证细致察验，可滋鉴别。

2.3 精研脏腑之虚、实、寒、热在明确外感病邪性质及内伤脏腑病位的基础上，仍需进一步判断脏腑的虚、实、寒、热关系，选方用药才能有的放矢。望诊、触诊是最直观的手段，能整体把握脏腑的虚、实、寒、热及其变化。皮肤干燥，细察肌肤，若纹理致密，触之紧实，轻按回弹有力，其病多实，多寒；若肌肤纹理稀疏，触之松坠、脱屑，提捏无弹力，多虚、多热；细查按诊后局部血络回充时间，若回血迟缓，多为气血不足，痰湿、滞血闭塞经络，属虚实夹杂。结合肤下血络色能断寒热。《素问·经络论》曰：“夫络脉之见也……寒多则凝泣，凝泣则青黑，热多则淖泽，淖泽则黄赤。”《灵枢·经脉》亦曰：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣，胃中有热，鱼际络赤。”临证留心，就可作为参考依据。此外，舌脉互参是望诊与触诊的有机结合，尤具中医特色[23]，唐老常通过舌脉的改变，动态把握脏腑虚、实、寒、热的变化。凡脉细弱，舌见黄色干燥，而形质反见胖嫩者，多为脾肺两虚，若舌色白嫩且多涎沫者，多偏向脾肺虚寒，若舌苔渐变厚腻，则由脾虚湿蕴，困遏肺气，属因虚生实。凡脉细，舌瘦，舌根苔裂干燥，多属肾阴不足，金水不生，若脉细见数，应知有相火妄动之势，属因虚生热。凡脉弦数，舌边尖色赤，多属心肝火盛，偏实热证，若舌质坚敛苍老，脉现细弱，则提示热灼阴津，阴血亏虚的比重提高。凡脉涩，舌见黄黑而干燥，多属胃肠燥结，损伤肺津，脉反数急者，当留心阳明腑实，劫掠阴津之变。

进一步通过问诊、闻诊收集信息，病症结合，把握人群特点，实现更加个体化、精细化诊断[24]。皮肤干燥，有慢性肺病史，若劳则气短、胸闷，多为肺气虚，若咳而少痰，咳声轻啸，则偏肺阴不足。由脾损肺所致皮肤干燥，常见于饮食不节，劳倦无度者，伴有乏力、纳差，属脾肺气虚；四肢凉，嗳气时作者，因虚生寒，不能温运；脘胀、口涎者，因虚生实，痰湿中阻。房劳过度或年老体衰者，皮肤干燥常伴有腰膝酸软、耳鸣耳聋、口干咽燥，多因肾水不足，不能输精于肺。由心肝火旺灼伤肺津引起的皮肤干燥多见于职场中年人及家庭主妇。长期焦灼情绪得不到释放，多虑易怒，常伴有胁痛、头面痤疮、目涩、失眠等症。《辨证录》言：“人有阴虚枯槁……此肺气之燥也……金既畏火克，即宜发燥[25]。”木火旺而刑金，心火盛则克肺，肺气燥而不能宣散气血津液，则肌肤阴液枯槁，多属因热致虚。胃肠燥结引起的皮肤干燥多见于长期便秘的患者，常伴有腹胀、肠鸣、口中异味、肌肤晦暗生斑等，多属燥实耗津。

3 分型论治

3.1 外邪犯肺此证常见燥邪犯肺、风燥犯肺、风燥火犯肺。燥邪犯肺有凉燥、温燥之别。凉燥症见：皮肤干燥崩紧，触之觉凉，有细颗碍手，脉偏紧，伴有咳嗽、少痰等症，治宜温肺散寒，方用杏苏散。温燥症见：皮肤干燥，触之有细屑脱落，脉偏浮数，伴有眼干、鼻干、口干等症，治宜滋阴宣肺，方用桑杏汤。若燥与风邪合，皮肤干燥好发于头面，游走不定，易见气短、胸闷等风束肺气症状，临证添用防风、荆芥穗等宣肺祛风，若风燥久稽化火或合外感火邪，皮肤多焦燥生裂，干劲皴揭，临证常添用葛根、升麻、石膏、薄荷等辛凉宣肺，外散火邪。

3.2 脾肺两虚症见乏力气短，口干舌干，饮食无味，腹胀便溏，肌肤干燥无泽，色白或黄，多见于慢性肺病或饮食劳倦者。治宜健脾益肺，培土生金。唐老常用药如下[26]：黄芪、茯苓、菟丝子各30 g，潞党参20 g，桂枝、附片各6 g，陈皮、甘草各10 g。笔者命之益气润肤方。方中桂枝、附片二味量小性温，取其“少火生气”，鼓动肺脾气机，内生气血，宣溢肌肤，却无助燥伤津之弊。该证进一步发展或见脘满隐痛，肢体困重，咳吐痰涎，多是脾肺不足，虚寒内生，痰湿困遏所致，可添半夏、白术、杏仁、桔梗祛湿化痰。

3.3 肺肾阴亏症见腰膝酸软，口干咽燥，形体消瘦，肌肤色暗，枯槁无泽，多见于老年人，以小腿及踝内为甚或足跟皲裂，舌干少苔，脉细。治宜滋肾润肺，金水相生。唐老常以陈士铎润燥饮为主方加减。原方组成：麦冬30 g，熟地黄30 g，紫苏子3 g，白芥子6 g，甘草3 g，桔梗9 g，天冬9 g，山茱萸15 g，北五味子1.5 g，人参3 g。方中人参益气生津，桔梗升提肾水以输肺，乃恐肾水不上走益肺而设，更入紫苏子、白芥子以消痰，防滋水润燥致留饮生痰之弊。

3.4 心肝火旺症见头痛眩晕、心烦易怒、耳鸣目赤，肌肤焦枯不润，络脉色红，口舌生疮、舌边尖红赤疼痛，脉数。治宜清心平肝，方用导赤散合泻火清肝饮加减。泻火清肝饮原方组成：柴胡(酒炒)、黄芩(酒炒)、山栀(酒炒)各3 g，生地黄(酒浸)9 g，当归(酒洗)6 g，生甘草3 g。唐老认为心肝火旺，刑伤肺金，焦灼肌肤，此火非实火，乃忧虑耗血，阴不涵养潜藏火气所致，主以通散、养降，不宜过用凉伐，故清热药量偏轻，并以酒制其寒。

3.5 胃肠燥结症见便秘，食欲差，大便坚涩，数日一行，皮肤口舌干燥。唐老常以自拟养血润肠方加减：生当归9 g，生首乌、火麻仁、生地黄、白芍各 15 g。津亏燥结甚者，加芒硝10 g冲服，急下存阴；火盛燥结则加大黄、柴胡、金银花各15 g，清热通下之余，尚能辛散宣肺，开人玄府，使上下气机通畅，复津液周循道路。

4 验案举隅

患者，女，49岁。2016年10月9日初诊。主诉：皮肤干燥脱屑10余年，加重半个月。某医院曾诊断为皮肤干燥症，常年依赖外用保湿剂缓解皮肤干燥症状，近半个月皮肤干燥明显加重，触及干燥衣物有刺辣感，外用保湿剂效果不佳。刻诊：皮肤干燥无泽，面部、肩臂及下肢肌肤触之糙手，肤色偏黄，近期时干咳无痰，微恶寒，平素食欲欠佳，气短乏力，口干咽燥，大便稀，舌淡、苔薄白，脉浮细略紧。西医诊断：皮肤干燥症；中医诊断：皮肤索泽(脾肺气虚，外感凉燥)；治以健脾益气，散寒润燥。方以唐老自拟益气润肤汤合杏苏散加减，处方：黄芪30 g，茯苓 30 g，菟丝子30 g，潞党参20 g，桂枝6 g，附片6 g，陈皮 10 g，紫苏叶15 g，苦杏仁10 g，桔梗12 g，枳壳 10 g，前胡10 g，姜半夏10 g，防风10 g，荆芥穗10 g，甘草 6 g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。

2016年10月16日二诊：服药后微汗出，咳嗽渐愈，恶寒祛，大便成型，皮肤较前润泽，仍口干咽干，苔薄白，脉细，浮紧已去。初诊方去紫苏叶、苦杏仁、桔梗、枳壳、前胡、姜半夏，添蜜枇杷叶10 g，桑叶10 g，麦冬10 g，续予10剂，煎服法同上。

2016年10月26日三诊：皮肤干燥无明显改善，仍口干咽燥，夜间为甚，详问诊，月经不调，量少，自觉与皮肤干燥关系不大，前诊有亲属在旁，羞于谈论，刻意隐瞒。详察干燥肌肤，见小腿及足踝内侧面尤盛，轻抓落屑如雪，细察舌脉，舌根少苔、苔薄白，尺脉沉细。二诊方加熟地黄20 g，生山药30 g，山萸肉20 g，牡丹皮10 g，北五味子10 g。10剂，煎服法同上。

2016年11月5日四诊：皮肤干燥进一步减轻，肌肤色泽也较前红润，口干咽燥缓解。后以三诊方为底方调治约3个月，患者皮肤干燥症基本痊愈。现仍定期前来调理，皮肤干燥症未再复发。

按语：本案患者平素肤色偏黄，症见食欲欠佳，气短乏力，大便稀等，是肺脾两虚之证。土不生金，肺气阴不足，气血津液不能输布肤表，故皮肤索泽。肺虚卫外不固，入秋又外感凉燥，困遏肺卫，玄府闭塞，故皮肤干燥加重，伴干咳少痰、恶寒之症。遂予唐老益气润肤汤，健脾益气，培土生金，合杏苏散祛邪散寒，润燥止咳。二诊时咳嗽愈，恶寒去，脉浮紧去，知外感已去，中病即止，故去紫苏叶、前胡等宣肺祛邪，散寒止咳之品，但笔者临证思维惯性，效不更法，未遵唐老教导，详实问诊，亦未精研脏腑病位及其寒、热、虚、实邪正关系，仅凭口干咽燥，以为肺脏气津未复，添枇杷叶、桑叶、麦冬养津润肺，对症处理。三诊不效，方思患者平素脾肺两虚，肌肤干燥10余年，又入秋突然加重，非全由脾肺两虚，肺卫不固。盖女子七七之岁，任脉虚，天癸竭，精血不足，肺不受肾充养。详实问诊知女子月事不调，详察干燥肌肤，见小腿及足踝内侧面尤盛，舌根少苔、尺脉沉细，确信口干咽燥，乃肾水不足，金水不生所致。《辨证录》言：“肾水足而肺金得养，子富而母自不贫也。且肺金之气，夜藏于肾，向因肾涸，力难迎肺金……肾见肺金之燥。”故三诊时化裁六味地黄汤滋肾养阴，四诊收效。外感易祛，内伤难调，诚如《温病条辨》言：“治外感如将，兵贵神速……治内伤如相，坐镇从容[27]。”故不敢贪功冒进，谨遵唐老临证辨治思路，治图缓功，前后调治3个月余，病情得以稳固。

5 结语

《素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论述，唐老由此演绎，以“肺合皮毛”为理论基础，以“气血津液不通不荣肌肤”为直接病机，围绕“肺”这个脏腑核心，向外论及肺卫，向内与脾、肾、肝、心及胃肠相联系，并置于临床中实践，去伪存真，辨证有序，先分内外，次辨脏腑，后审虚实寒热，条分缕析，纲举目张，可操作性强，具有很好的临床实践价值。辨证选药，方证对应，治病求本，致力于祛除表邪，平和脏腑，充益气阴，恢复肺脏宣降布散，养润肌肤的能力。唐老精研践行，博采诸家言论，兼听明理，以“外之症则必根于其内”，通过辨证论治，中药汤剂内服的方法治疗皮肤干燥症，一定程度上弥补了该病缺乏内治手段的现状，为皮肤干燥症患者提供了更多选择。