郑启仲运用升清降浊法治疗小儿抽动障碍经验*

高旭光，郑宏，谢新月，邵明义，翟文生

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

郑启仲(1945-)，男，河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授，第三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，全国名老中医药专家传承工作室专家，从事中医儿科临床工作50余载，重视望诊，擅治小儿抽动障碍、肾病及儿科疑难杂症，升清降浊的观点是其学术思想的代表。

抽动障碍(tic disorders，TD)又称为抽动症、多发性抽动症以及抽动秽语综合征，是儿科常见疾病之一，是一种以伴随不自主的、突发的、快速重复的肌肉抽动为特征的神经精神障碍性疾病[1-3]。抽动障碍会大大降低患儿个体及其家庭的生活质量，研究表明，未经治愈的抽动障碍患儿，即使在成年后也会受到抑郁和焦虑等情绪的影响[4-6]。流行病学资料显示，儿童抽动障碍发病率为0.3%～0.9%[7-8]，男孩抽动障碍发病率要高于女孩，且发病率呈逐年上升的趋势[9-11]。小儿抽动障碍当属中医学“肝风”“慢惊风”“瘛疭”等范畴[12-13]，郑启仲教授经多年实践研究，总结出升清降浊法治疗小儿抽动障碍，取得了满意的疗效，介绍如下。

1 升清降浊法治疗小儿抽动障碍的理论基础

1.1 升清降浊是气机升降运动的实质“升清降浊”的思想来源于《黄帝内经》，《素问·六微旨大论》云：“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”气机运动的主要形式为升、降、出、入，天地阴阳万物皆在升降出入的气机运动变化之中[14-15]。《灵枢·阴阳清浊》曰：“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳。浊而清者，上出于咽；清而浊者，则下行。清浊相干，命曰乱气[16]。”人身之气，清中之清者，上升以养肺气，肺如雾露之溉，洒陈四旁，清阳之气上达于耳目口鼻，使诸窍通利；清中之浊者，通过肺之肃降下输于肾，经过肾气的蒸化，泽肤固腠；浊中之清者，经脾胃输布运化，五脏六腑、四肢百骸皆赖此以滋养；浊中之浊者，即为糟粕，排出体外。故于气机升降之中，清浊输布一身，滋养五脏六腑、四肢百骸。郑教授认为气机升降运动的实质是“升清与降浊”，升降相因，清阳与浊阴各达其所，维持人体正常的生命活动和生理功能。

1.2 气机升降运动失序是小儿抽动障碍的核心病机人体一身之气的升降是以脾胃为枢，加之其他脏腑的配合，如肺的宣发肃降，心火的下降，肝的升发，肾水的上承等，升降不违常度，保持正常的生理状态。正如《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”概括了五脏生理状态下的升降关系[17]。肺居上焦，主藏气，而气之激宕则为声，肺气的走向为宣发与肃降；若肺失宣肃，小儿抽动则表现以吸鼻、清嗓、咳嗽、喉中异声、时有秽语等发声异常为主。肝位于下焦，气宜疏畅条达和升发，故肝气的运动以升为主要形式。《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目。”如肝气升发太过，引动内风，则抽动表现以皱眉、频繁眨眼为主。脾胃同居中州，是气机升降出入的枢纽，中焦的气机升降中，脾主升，胃主降，形成斡旋，为全身气化之动力的源泉，升降出入的枢纽异常则表现为噘嘴、弄唇、口角抽动，甚则面部抽动。脾胃气机升降既可引肾水上济心火，又可引心火下温肾水，从而维持“水火既济”“心肾相交”的生理功能，如心火过旺，则烦躁不宁，肌肉抽动见于头面、躯干、肢体等不同部位；肾水不济则病程缠绵。故小儿抽动障碍虽表现形式多样、症状繁杂，但发病之理皆寓于脏腑气机升降之中。

1.3 升清降浊法是治疗小儿抽动障碍的关键所在“升清降浊法”则是以“脾主升清，胃主降浊”为枢纽，加之其他脏腑的升降运动，协调周身气机。升清之权，在于脾脏，亦当宣发肺气、托举肾水，畅通脾、肺、肾的上升道路。降浊之机，在于胃腑，也需平抑肝动、清泻心火，调达胃、心、肝的下行通道。临床上，根据TD患儿病情，调理五脏之气，使脾气上升则清阳之气上输，肝肾之气并之而上行，胃气下降则浊阴之气下运，心肺之气随之下达，则五脏安和。

因此，郑教授倡导小儿抽动障碍升清降浊的治疗理念，临证采用升清三法“宣肺、运脾、滋肾”，降浊三法“清心、降胃、平肝”，重在调理以脾胃为中枢的五脏气机，从而达到全身气血阴阳调和，抽动自止之效。

2 运用升清降浊法治疗小儿抽动障碍的思路

2.1 升清降浊之升清三法郑教授认为“升清不能”病因有三：其一，肺气不宣，不能为脾散其精微；其二，脾不升清，清浊相干，且脾为生痰之源，脾失健运，痰浊不化，百病由生；其三为肾水不升，不能涵养肝木，亦不能与心火共济。

2.1.1 宣肺肺主宣发，肺脏具有向上、向外升宣布散的生理功能，升清之法与肺气之宣发息息相关。郑教授对于气机升降失常，宣畅肺脏即可畅一身卫气，开启上焦，升阳中之清阳。僵蚕、蝉蜕二药功能主升、主散，专入肺经宣发肺卫，恰合肺为脾升清之旨。《本草新编》中记载：“僵蚕，味咸、辛，气平，无毒，升也，阴中阳也。”其气味俱薄、升散轻浮，既能宣肺升清，又可化痰熄风以助运脾升清，实切抽动障碍病机之要[18]。蝉蜕甘寒，归肺、肝二经，善飞行，味薄，李杲曰：“是以味薄者，升而生[19]。”杨栗山称：“吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿；饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒[20]。”故重用蝉蜕 12 g，与僵蚕相须为用，上焦开启，清阳得升，抽动即止。

2.1.2 运脾小儿肝常有余，因其学业压力较大，肝气郁结，克伐脾土，抽动多发；又脾常不足，因其受父母宠爱，恣食膏粱厚味，常致胃肠积滞，升降失常。此外，小儿为“稚阴稚阳”之体，患病易从热化，若临床用药则过于寒凉，致药过病所而损伤脾胃[21]。表现为脾虚肝亢证，以发声与抽动同时并存，多见撅嘴、吸唇、口角及面部肌肉抽动，或伴有腹部及四肢抽动、喉中发声，时有秽语。多有精神倦怠，面色萎黄，吮指磨牙，食欲缺乏，夜卧不安，大便溏薄或干结，小便清长，舌质淡，苔薄白或腻，脉沉滑。郑启仲教授多用白术以运脾燥湿，半夏以燥湿化痰以温助脾阳。白术甘温，专入脾胃经，为补脾第一要药，《药性赋》言其甘温，无毒，可升可降。半夏辛温，入脾、胃、肺三经，《本草衍义》言：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，盖能分水故也[22]。”故而半夏祛痰与运脾双收，降中有升，上二药运脾以助脾土复其升清之能，而且升中有降，降中有升，以运为主。

2.1.3 滋肾肾位于人体下部，其气当升，以涵肝木。若水不涵木，则患儿表现为摇头耸肩，挤眉眨眼，手指抽动，握拳伸臂，喉中发声，时发时止，伴眩晕耳鸣，缺乏专注力，面色偏红，盗汗，舌淡苔白，或舌红苔少，脉细数。针对水不涵木之证，郑教授常用龟甲以益肾之阴，滋阴潜阳，并配伍生地黄以滋肾水，生地黄甘寒，归心、肝、肾三经，有养阴生津之效，功可畅下焦气机，亦滋肾生津，恰合吴鞠通“存得一分阴液，便有一分生机”的思想[23]。

2.2 升清降浊之降浊三法生理上，心主火，心气下降为顺；胃主通降，胃气以降为和；肝主疏泄，左升右降。病理上，心火上炎，则炼津为痰，阻滞气机运行。胃气不降，纳运失司，浊气不降反升；肝为刚脏，且小儿肝常有余，肝气不和，则气机升降失衡。郑教授认为降浊之法当以降胃为主，兼顾肝、心二脏气机下行之趋势。

2.2.1 清心心火上扰，则起病急，肌肉抽动常见于头面、躯干、肢体等不同部位，动作多，且快而有力，张口伸舌，异声高亢，喉中痰鸣，频发秽语，伴口渴烦躁，冲动易动，夜寐不安，大便干结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉滑数或弦数。针对此种证型，轻者郑教授常用小剂量莲子心，重者再加黄连、胆南星以升清降浊，清心化痰。

2.2.3 平肝肝为刚脏，体阴而用阳。小儿肝常有余，肝气升发太过，神气易动，易热易惊，表现为肝郁化火之证，病情发作多有情志不畅的诱因，表现为眨眼、皱眉、弄鼻、摇头、耸肩，伸臂、抬腿等抽动症状幅度大，且频繁有力，异声高亢，伴脾气急躁，冲动易怒，唇红目赤，大便燥结，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦数而有力。郑教授常运用芍药甘草汤养肝阴以平亢气，进而调畅脾胃之气升降。芍药甘草汤来源于张仲景之《伤寒论》，由芍药与甘草合用，一酸一甘，一敛一滋，酸甘化阴，适肝体柔和之性[25]。肝火较重者，郑教授常再加用龙胆草、钩藤，以平熄肝火。

3 遣方用药特色

郑教授常言：“药有个性之专长，方有合群之妙用。”小儿脏器清灵，易趋康复，关键是用药要精当，虽病情复杂而方药未必就大。依据升清降浊理论，创制治疗小儿抽动障碍之升降制动汤：炒僵蚕10 g，蝉蜕12 g，全蝎3 g，白附子6 g，生白芍10 g，生甘草3 g，姜黄10 g，生大黄3 g，穿山龙10 g，莲子心3 g，每日1剂。方中各药物剂量为5～7岁用量，可随小儿年龄而增减。该方由升降散、牵正散及芍药甘草汤三方化裁而成。方中僵蚕、蝉蜕宣畅肺卫，开启上焦，升阳中之清阳，通利口鼻诸窍。姜黄、大黄疏调气血，以中焦脾胃来畅达下焦肝肾，降阴中之浊阴，一升一降，升降并施，调畅气机，通和内外。牵正散善祛头面之风，由白附子、僵蚕、全蝎组成，方中白附子是郑教授必用之药，白附子归胃、肝经，能祛风痰、定惊搐、散结止痛，《名医别录》谓白附子“治面上百病，行药势”[26]。抽动障碍表现为皱眉、眨眼、弄鼻、咧嘴均为面上症，药症合拍恰治此病。方中芍药、甘草平肝缓急而止痉。穿山龙长于祛风化痰通络，《东北药用植物志》记载其功效舒筋活血，主治腰腿疼痛，筋骨麻木，郑教授应用穿山龙治疗小儿抽动障碍肢体抖动者，疗效突出，别具匠心，常用量为10～20 g。莲子心功擅清心安神，交通心肾。全方配伍，共奏升清降浊、化痰熄风，运脾降胃、交通心肾之效，切中小儿抽动障碍“气机失调，升降失常，浊邪内扰，肝风内动”之病机。

4 验案举隅

刘某，男，5岁9个月，2021年5月16日初诊。主诉：间断眨眼、弄鼻1年余，加重伴摇头1个月。患儿1年前受惊吓后出现眨眼、弄鼻、咧嘴，病初于当地儿童医院住院检查头颅核磁及24 h脑电图未见异常，诊断为抽动障碍，予可乐定贴外用及对症治疗，咧嘴症状消失，但眨眼、弄鼻反复发作，每于紧张及情绪变化后症状加重或反复。1个月前无明显诱因，眨眼、弄鼻加重，新出现摇头症状。现症见：患儿频繁眨眼、弄鼻、摇头，多动烦躁，夜间睡眠不安，腹胀，纳可，大便干2～3 d 1次，小便色黄，咽红，舌淡红，苔黄，脉滑数有力。平素脾气急躁。既往史：既往体健，无高热惊厥，癫痫等病史。诊断为抽动障碍，中医辨证为痰火扰心证，治宜升清降浊，清心化痰。方用升降制动汤加味：蝉蜕12 g，炒僵蚕10 g，全蝎3 g，白附子6 g，生白芍10 g，生甘草6 g，生大黄3 g，姜黄10 g，莲子心3 g，穿山龙10 g，黄连3 g，胆南星6 g，葛根20 g。颗粒剂，共7剂，每日1剂，早晚开水冲服。

2021 年5月23日二诊：患儿摇头消失，眨眼、弄鼻频率明显减少，睡眠较前安稳，腹不胀，大便正常，每天1次，咽红，舌淡红，苔黄，脉滑数有力较前缓和。家人诉说效果明显，但药味苦，喂药困难，守上方去黄连，加生地黄10 g，颗粒剂7剂，每日1剂，早晚水冲服。

2021年6月2日三诊：患儿眨眼、弄鼻、摇头症状消失，脾气急躁亦较前改善。本次服药期间，因外感发热，停药2 d，无抽动症状反复。守5月23日方10剂。

2021 年 6 月13日四诊：患儿抽动症状基本消失，仅有紧张时有眨眼症状。嘱患儿改为每2日1剂服用以巩固疗效。生活建议：睡前不加餐；晚饭宜早，要清淡；多参加室外运动；少看电视，不玩手机及电子产品。随访2个月未再复发，继续随访之中。

按语：郑教授认为本病病机为气机失调，升降失常，痰邪内扰，肝风内动。该患儿平素脾气急躁，舌淡红，苔黄，脉滑数有力，频繁眨眼、弄鼻、摇头，为抽动障碍之痰火扰心证，故在升降制动汤基础上用莲子心清心安神，交通心肾；黄连苦寒专于清心，直降心火；胆南星清化热痰，功在化痰。三药共使有清心降火，化痰安中之力。患儿咽红，腹胀，大便干2～3 d 1次，小便色黄，用炒僵蚕、蝉蜕开宣肺气，助脾升发清气，姜黄、生大黄可降胃中之浊气，四药合用重在使人身气机升降有序。患儿抽动症状每于紧张及情绪变化后症状加重或反复，并有摇头症状，故白芍与甘草相伍，酸甘化阴，养阴柔肝以平肝风。郑教授发现摇头患儿多诉颈部不适，《伤寒论》云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之……太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”葛根功擅疏通颈部经脉，可解肌生津，祛风通络，又可升发脾之清阳，对于小儿抽动障碍“摇头”之症往往有大效用。全蝎、白附子擅祛头面经络之风痰，穿山龙功擅祛风化痰通络，三药合用使风邪得散，痰浊得消，眨眼、弄鼻面部症状自止。该患儿为痰火扰心之证，方中增强清心之力，收升清降浊、清心化痰之功。全方重在宣肺、运脾、滋肾以升清，清心、降胃、平肝以降浊，使一身之气有升有降、有散有收，正合气机升降出入之理，故收效甚佳。

5 结语

郑教授长期从事中医儿科临床和科研工作，形成了治疗小儿抽动障碍独具特色的升清三法与降浊三法，提出升清三法在于宣发肺卫，运化脾清，滋升肾气；降浊三法在于清降心火，降泻胃浊，平熄肝风。郑教授临证50余载，谨守病机，辨证施治，在升清降浊六法的基础上随证加减，往往能够精准切中病机，证药合拍，药到病所。