国医大师周仲瑛复法组方辨治脑瘤经验*

夏飞，李柳，沈泽怡，顾江鹏，董莹莹，叶放，吴勉华

1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023； 2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210022； 3．江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，江苏 南京 210023

脑瘤是我国常见恶性肿瘤之一。根据最新报道，中国每年新发脑瘤患者10.60万例，占肿瘤总发病数的2.70%，位居第9位；同时每年死亡病例5.63万例，占肿瘤总死亡数的2.41%，位居第8位，且脑瘤的负担有不断增加的趋势[1]。国医大师周仲瑛教授是我国著名的中医学家，从事中医内科临床工作70年，积累了丰富的经验。复合立法、组方选药辨治疑难病证是其最具特色的学术经验之一。在处理病机错综复杂、证候复合兼夹的疑难病证时，需要将两种及以上的治法联合使用，以取得多环节增效的目的，这种联合组方的方法就是复法。肿瘤是疑难病证的代表之一，周仲瑛教授在临床上善于病机辨治、复法组方治疗肿瘤[2]，屡起沉疴。今将其复法辨治脑瘤的思路及经验总结如下。

1 详辨病理因素，明确复合、兼夹关系

周仲瑛教授提倡应用病机辨证论治体系指导临床，病机是辨证的核心，审证求机实质上是求病理因素，病理因素又是根据对内外症状、体征的分辨分析取得[3-4]。脑瘤的临床表现多种多样，周老提出主要的病理因素不外癌毒、风、火、痰、瘀。癌毒：癌邪致病，必夹毒伤人，癌毒是导致肿瘤发生发展的特异性致病因子[5-6]。脑瘤早期可无明显表现，脑内肿块一旦生成，长势迅猛，走注流窜，难以消散，体现出癌毒致病隐匿、凶顽、损正、流窜、难消的特性[7-8]。风：患者常见头痛、眩晕、耳鸣、癫痫，或麻木、抽搐、行路不稳等肢体障碍，正与传统风邪的致病特征类似，此当为内风、肝风，肝阳暴亢，风火上逆或肝阴不足，虚风内动所致。火：可见头痛、烦躁、口干、面红目赤、动血出血、便秘、舌红脉数等。头为诸阳之会，火性炎上，痰瘀等邪郁而化火，或因风化火，风助火势，风火相助为患。痰：脑内肿块深伏，逐渐增大，头痛昏蒙，呕吐痰涎，肢麻舌强，手足活动不利，苔腻脉滑等。脏腑功能失调，如肺失输布、肝失疏泄、脾失健运、肾失气化均可致津液凝聚为痰；或火热炼津蒸液成痰，痰郁亦化火，“痰即有形之火，火即无形之痰”[9]。瘀：肿块坚固难消，头痛明显，痛有定处，面色晦滞，口唇紫暗，舌暗脉涩等。气滞、热蕴、痰阻脉道，或气虚无力行血均可致瘀。

周老指出病理因素是疾病发生的重要中间环节，是病机辨证的主体，决定着疾病的性质、病位、演变和转归[10]。肿瘤是种复杂性疾病，诸多病理因素复合为患，多因复合，这是其病机特点之一。脑瘤病机之中，最具特征性的为风毒，此即前人所谓“巅顶之上，唯风药可到”[11]。周老强调脑瘤是以风毒为基础，夹痰夹瘀结块，从无形之毒结为有形之物，必须依附痰瘀而成形。风火同气，皆为阳邪；风动痰升，内风夹痰；痰郁化火，痰热互结，是以形成脑瘤中常见的风痰上扰，痰瘀上蒙，瘀热阻窍，风痰瘀阻，风火痰瘀，风痰热毒瘀阻等复合病机。

脑瘤病程一般较长，亦可出现肿瘤之外的各种症状。如因体质虚弱，外受风热，出现肺热内蕴之咳嗽、咯痰；或饮食、药物不慎，出现胃失和降之胃痞、呕恶；或肝郁伤神，心肾不交之心烦、不寐等。相对于本病而言，肺热内蕴、胃失和降、肝郁伤神、心肾不交等均属于兼夹病机，并未对脑瘤病机本身产生根本改变。后期制定治则治法时，需要根据病程、病情、病势及患者体质，确定治疗的先后与主次。

2 辨析脏腑病位，多脏同治，补益肝肾为要

脑瘤病位在脑窍，与肝肾、脾胃密切相关，亦可涉及心肺，此即肿瘤病机的另一特点“多脏同病”。因“脑为髓之海”[12]，“肾主骨生髓”[13]，“肝肾同源”[14]，正常主要依赖于肝肾精血充盈髓海，及脾胃运化水谷精微，输布气血上充于脑。若中焦脾胃虚弱，气血生化不足，而致清阳不升，脑髓失养；或肝肾阴虚，肝失濡养，水不涵木，易致肝阳上亢，动风化热。周老强调应“多脏同治”，重点关注脑窍与肝肾。有研究在对周老诊治的226例、1 052诊次的脑瘤病案统计后，发现其中“肝肾亏虚”是最常见的病机条目，出现频率达68.58%[15-16]。

同时，临证需结合脏腑病位生理特性分清气血阴阳亏虚。脑瘤中以阴虚、气亏多见[17]。盖因肝肾不足，阴虚火旺，或痰瘀诸邪郁结化热。此外大部分患者经历了手术、放化疗等治疗手段，化疗耗气伤血，放疗伤阴尤速，患者常见疲劳乏力、少气懒言、口干、五心烦热、形体消瘦、面色少华等气阴两伤的表现。

3 审察病性虚实，定扶正祛邪主次先后

从病理性质而言，脑瘤是一种全身属虚，局部属实，本虚标实，虚实夹杂的疾病。因此扶正祛邪、攻补兼施是治疗的基本原则[18]。临证根据正邪之间虚实的消长变化，病期的早晚和患者的体质强弱，动态调整扶正、祛邪的主次轻重。具体而言，脑瘤初期，大部分患者正虚不显，以肿块不断增长、头痛、呕吐、视力或肢体障碍为主。此时邪气不盛，当以祛邪为主，遏制癌毒的发展、流窜；晚期，患者体虚无力抗邪，消瘦，乏力，纳差，甚至出现恶液质表现，当以扶正固本为主，待体质转好后再兼以抗癌解毒之法。体质壮盛的患者，祛邪为重，“祛毒即是扶正”的积极治疗；年老体弱者，正不敌邪，扶正补虚为主的姑息疗法，缓解症状，延长生存期为目标。因此，祛邪与扶正是统一的，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，当视虚实病性而定。既不能一味祛邪，攻伐过度，徒损正气，也不可纯用补益，姑息养奸，助长病邪[19]。

4 复法组方，多法并举，多途增效

根据肿瘤多因复合、多脏同病的病机特点，周老提出“复法大方多环节增效，是治疗肿瘤的基本对策”[20]。根据脑瘤的主要病机，常用治法包括：祛风搜毒法、化痰散结法、祛瘀软坚法、清热解毒法、补益肝肾法、益气养阴法。

4.1 祛风搜毒法周老常选择诸如天麻、钩藤、潼白蒺藜、豨莶草等药祛风，又遵“医风先医血，血行风自灭”[21]，配合鸡血藤、白芍、熟地黄、当归等养血；肝阳化火生风，配伍龙骨、牡蛎、石决明、夏枯草、龙胆草等平肝清肝之品；阴虚动风，配伍鳖甲、龟板、女贞子、墨旱莲、生地黄等滋水涵木。周老亦十分重视虫类祛风药的应用，“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪”[22]。在辨证论治的基础上，常选僵蚕、全蝎、蜈蚣、露蜂房、地龙等药搜风剔毒止痛，提高疗效。

4.2 化痰散结法周老根据痰之兼夹，分别施治。风毒多夹痰为患，风痰宜散，常用僵蚕、白附子、制胆南星等祛风化痰通络；痰热互结，热痰宜清，常用泽漆、海藻、夏枯草、山慈菇、浙贝母、天竺黄等；寒痰宜温，常用法半夏、干姜、细辛等药；顽痰胶固不化，上蒙清窍，酌用石菖蒲、猪牙皂豁痰开窍[23]。泽漆是周老针对痰毒的特色用药之一，《本草纲目》曰：“泽漆利水，功类大戟[24]。”周老更注重其化痰散结之功，常用剂量10～20 g。

4.3 祛瘀软坚法“瘀血留滞作癥”[25]，祛瘀软坚是治疗肿瘤的常法之一。周老常用丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、泽兰、鸡血藤等活血化瘀之品，甚者酌配水蛭、土鳖虫、炮穿山甲等动物药增强破血祛瘀之效。强调根据病情轻重缓急的程度不同分别用药，防有动血、出血之虞。同时指出详析瘀血的成因，邪实致瘀或正虚血瘀，合用行气、凉血、化痰、益气、养血、温经等诸法。

4.4 清热解毒法癌毒多属火热之毒，周老在脑瘤中常用白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、漏芦、肿节风、白毛夏枯草等清热解毒之品，这些中药往往同时兼有化痰、祛瘀、散结等功效。风火上扰者，配牛蒡子、葛根等疏风透邪；热毒伏营，瘀热互结，用水牛角、生地黄、玄参、赤芍、牡丹皮、地骨皮清热凉血；津液耗伤，阴虚火炎，常用知母、天花粉、白薇、鳖甲、青蒿等清虚热。

4.5 补益肝肾法肝肾阴虚，脑髓失养，虚热内扰，周老常选鳖甲、生地黄、女贞子、墨旱莲、枸杞子等品补益肝肾。若阴虚动风，风阳内盛，见头痛、眩晕、耳鸣、肢体抽搐，加钩藤、石决明、白蒺藜平肝熄风；肝火上亢，见烦躁、目赤、便秘，加夏枯草、牡丹皮、栀子清肝泻火。

4.6 益气养阴法阴虚气耗在脑瘤中十分常见，多为因病致虚。周老常选太子参、黄芪、天冬、麦冬、石斛、玄参、天花粉、女贞子、墨旱莲、熟地黄、枸杞子、山茱萸、制首乌等益气养阴。临证还当结合脏腑病位所在，及气虚、阴伤的主次用药。

其他如健脾和胃法、补益气血法、理气解郁法等，俱可根据实际病机，因人、因证、因症而施，组合使用。

5 验案举例

李某，男，4岁，2007年12月5日初诊。脑胶质瘤术后。患者2007年4月28日行左下丘脑肿瘤手术，病理查为星形胶质细胞瘤，手术仅切除大部分，后续放疗28次。现西医治疗结束，求诊于中医。

治疗经过大致分为3个阶段：第一阶段：2007年12月5日至2012年1月6日。此期患者行走活动不利情况逐渐好转，语言流利，精神尚可，时有头痛，尿频或夜间遗尿，食纳尚可，大便偏干，口唇红。苔淡黄薄腻，质略暗，脉细滑。从风痰瘀毒不尽，肝肾亏虚未复，气阴两伤论治。予祛风搜毒，化痰祛瘀，益气养阴治疗。

处方：制白附子6 g，炙僵蚕6 g，炙全蝎5 g，制胆南星 9 g，山慈菇9 g，炙蜈蚣2条，土鳖虫4 g，泽漆9 g，白毛夏枯草9 g，熟大黄5 g，桃仁9 g，露蜂房 6 g，炒牛蒡子15 g，川石斛9 g，太子参10 g，大麦冬 10 g，仙鹤草12 g，炙女贞子9 g，墨旱莲9 g，半枝莲 15 g，海藻10 g。复诊根据症情随症加减：头痛，加川芎10 g，白蒺藜10 g，葛根15 g；尿频或点滴不尽，加煨益智仁10 g，乌药9 g；夜间遗尿，加炒桑螵蛸12 g，覆盆子10 g，山萸肉10 g；口干唇红苔燥，加南北沙参各10 g，天冬10 g；咳嗽有痰，加鱼腥草15 g，浙贝母10 g，冬凌草12 g；食纳不馨，加焦楂曲各 10 g，炙鸡内金10 g；便干，加知母9 g，玄参6 g。

第二阶段：2012年2月3日至2012年8月17日。此期间脑胶质瘤经治病情平稳，但出现反复感冒，咳嗽持续难尽，痰少难咯，咽喉肿痛，暗红充血，扁桃体大。苔黄薄腻，质红，脉小滑。虚体受感，改从风邪上受，肺热内蕴论治。从疏风散邪，清肺养阴治疗。

处方：一枝黄花15 g，桑叶10 g，菊花10 g，连翘10 g，桔梗5 g，生甘草3 g，大贝母10 g，重楼10 g，炒黄芩10 g，炒牛蒡子10 g，金银花10 g，泽漆10 g，鱼腥草15 g，光杏仁10 g，前胡10 g，太子参10 g，南沙参10 g。随症加减。

上呼吸道感染缓解后，继以益气养阴，清热解毒，化痰祛瘀，健脾和胃等法治疗。

处方：太子参12 g，焦白术10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，南北沙参各10 g，大麦冬10 g，冬凌草15 g，肿节风15 g，炒牛蒡子20 g，炙僵蚕6 g，山慈菇9 g，泽兰10 g，泽泻10 g，泽漆12 g，白毛夏枯草10 g，露蜂房6 g，知母6 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，天冬6 g，炒神曲10 g，炙鸡内金10 g，重楼10 g。随症加减。

第三阶段：2012年11月16日至2015年2月13日。脑胶质瘤术后，长期中药调治，自觉症状稳定，头不昏，视物清楚，无恶心感，面容增胖，偶有咳嗽无痰，稍有口干，二便尚调。学习紧张劳累曾有头痛。苔黄薄腻，质红，脉细。病机：肝肾亏虚，气阴两伤，风痰瘀阻。治以补益肝肾，益气养阴，祛风化痰，化瘀通络。

处方：炙鳖甲(先煎)15 g，南北沙参各12 g，天冬10 g，麦冬10 g，太子参10 g，川石斛10 g，露蜂房10 g，大生地黄12 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，山慈菇10 g，炙僵蚕10 g，玄参10 g，冬凌草12 g，泽漆12 g，制胆南星10 g，炒牛蒡子15 g，炙蜈蚣2条，重楼10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，鱼腥草15 g，桑螵蛸12 g，夏枯草12 g，肿节风15 g，海藻10 g，川芎10 g，白蒺藜10 g，制首乌10 g，制黄精10 g。

本例患者每月复诊1次，定期复查。2008年12月复查颅脑MRI，提示鞍上池占位较初诊前缩小，此后复查基本与前相仿。

按语：本案体现了周仲瑛教授所提倡的病机辨证，复法组方辨治肿瘤的思想。

第一阶段，患者症状虽不多但脑瘤的诊断明确，肿块切除未尽，判定基本病机为风痰瘀毒不尽，肝肾亏虚未复，气阴两伤。患者虽年幼但体质恢复尚可，治疗以祛邪攻毒为主，扶正抑毒为辅，防止癌肿进一步发展。以牵正散(白附子、僵蚕、全蝎)、蜈蚣、土鳖虫为君祛风搜毒，制胆南星、山慈菇、泽漆、白毛夏枯草、熟大黄、桃仁、露蜂房、炒牛蒡子、海藻为臣化痰祛瘀，佐以川石斛、太子参、麦冬、仙鹤草、女贞子、墨旱莲益气养阴。以此祛风搜毒，化痰祛瘀，益气养阴的复法大方为基础方，根据患者出现的症状随症加减用药。

第二阶段，患者体虚受感，出现反复感冒、咳嗽。相对于原发病脑瘤来说，属于兼夹病机，治疗上急则治标，以刻下的主要矛盾为主，根据风邪上受，肺热内蕴的病机，转从疏风散邪，清肺养阴治疗。待感冒咳嗽缓解后，再转回对脑瘤的治疗。考虑到前期病情反复，肺热未清，气阴两虚，所以组方时以益气养阴，清肺化痰为主，兼顾化痰祛瘀，佐以健脾和胃的治疗。可见，疾病的兼夹病机在病程的某些时刻，也能成为治疗的主要目标，同时，复法组合根据病性虚实的变化，也相应有主次轻重的调整。

第三阶段，脑胶质瘤手术7年多，长期中药调治，症情稳定，治疗思路调整为标本同治，扶正祛邪并重，复法组合上补益肝肾，益气养阴，祛风化痰，化瘀通络诸法同用。全方以鳖甲散、沙参麦冬汤合增液汤化裁为君，臣以白花蛇舌草、半枝莲抗癌解毒；露蜂房、山慈菇、僵蚕、泽漆、蜈蚣、制胆南星祛风化痰；海藻、牛蒡子、泽兰、肿节风软坚消肿，消痰利水，佐以川芎、白蒺藜、制首乌、制黄精滋肝平肝，防止内风暗动。方药合证，用药精当，加上患者坚持中药治疗，收效甚好，正常成长，基本与常人无异。

6 结语

脑瘤是常见肿瘤之一，病情复杂，多因复合，多脏同病。周仲瑛教授强调要立足于病机辨证，复法组方进行辨治，即根据常见癌毒、风、火、痰、瘀等病理因素的复合兼夹而组方，随其所在脏腑病位的特性而选药；时刻根据病机的演变转化，把握邪正虚实的轻重缓急，以确定祛邪攻毒与扶正抑毒的主次先后，将祛风搜毒、化痰散结、祛瘀软坚、清热解毒、补益肝肾、益气养阴等常用治法灵活组合，多法齐举，以达到多环节、多途径增效的目的。